最新医院重点部门医院感染管理岗位培训PPT文档.ppt

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1、重点部门 重点部位重症监护病房（ICU）下呼吸道感染器官移植病房 血流感染血液净化病房 泌尿道感染新生儿病房 手术部位感染手术室产房导管室消毒供应中心口腔科内镜室等,共同点建筑与布局合理建立各项规章制度并认真执行严格执行消毒隔离制度，不同物品采用合理消毒或灭菌方法。一用一消毒或灭菌,严格无菌操作，强调手的卫生医院感染监测相关知识培训及个人防护,一、手术室医院感染管理二、供应室医院感染管理三、ICU医院感染管理四、血液透析医院感染管理,手术室医院感染管理,手术切口相关感染因素1、空气因素 手术室空气中的含菌量与切口感染的发生率呈正相关。有研究表明，浮游菌总数达700-1800cfu/m3,感染率

2、明显增加，若降至180cfu/m3，则感染危险性大为减小。2、接触因素 手术器械灭菌质量、无菌操作等3、自身因素 基础疾病、操作的负面作用,手术切口部位感染严重性中等重要（短期疾病，中长期的损伤）主要（严重损伤或长期疾病）极度重要（死亡）事情发生的概率很可能（可能每数月发生）几乎确定（可能每月发生或更多）,美国SSI现状发生率-每年3千万例手术中，据估计其中2.6%会发生SSI据报道某些手术的发生率会上升到11%治疗费用-每年用于治疗SSI的费用超过15亿美元,死亡率-每年直接导致20,000死亡-间接导致70,000死亡40%-60%的SSI是可以预防的,质 安 病人 量 全,病人,人员管理

3、,物品管理,环境管理,手术室环境划分手术室须严格划分为限制区（无菌手术间）、半限制区（污染手术间）和非限制区。限制区：无菌手术间、洗手间、无菌物品间、贮药室等。,半限制区：急诊手术间或污染手术间、器械敷料准备室、麻醉准备室、消毒室。非限制区：更衣室、医护办公室、医护人员休息室、餐厅、麻醉恢复室等。,人员管理一、手术室来往人员管理按规定登记、更换衣物，穿戴整齐严格访客制度，特殊情况下的准入者应至少由一名护士陪同呼吸道感染或高度传染性疾病者应尽量避免进入手术室,二、手术室人员穿着管理穿着管理的目的：提高手术室的清洁，工作人员与患者之间的保护性屏障。,进入手术室人员穿着规定：手术衣手术帽口罩防护用具

4、注意个人卫生和形象,物品管理一、一次性物品的管理 购进 保管 发放 使用 质量控制 处理,库房具备条件环境：整齐清洁、通风干燥温度：18-20湿度：50-70%位置：距墙壁5cm 距地面20cm相应位置有标志,风险管理-控制风险管理的措施-行政管理-预防-纠正-记录,行政管理完善规章制度适度更新政策和程序以指导实践向工作人员提供适当的个人防护用品所有危险场所最好提供监控设备员工培训,完善规章制度1、制定相关制度 2、建立操作标准 参观制度 基础操作标准 查对制度 临床操作标准安全制度 仪器操作标准意外事件报告制度 专科操作标准医院感染管理制度仪器、设备使用管理制度建筑设施维修保养制度,事实上？

5、有章不循来自领导的压力,供应室感染管理,消毒供应室的性质与任务医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒灭菌以及无菌物品供应的部门。是医教、研工作顺利开展的重要保障科室。是医院的“肝脏”,解毒保障,中华人民共和国卫生行业标准 WS310.0-2009医院消毒供应中心第一部分：管理规范第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测规范2009-04-1发布 2009-12-1实施 中华人民共和国卫生部发布,主管部门重视程度提高,消毒供应室建设与管理规范（讨论稿）江苏省消毒供应室建设与管理规范江苏省消毒供应室验收标准（三级医院）南京市新建医院的消毒供应室建设要求

6、南京市医院感染监控中心组织专项检查,存在问题,领导重视不够，投入不足 现有制度执行不严 工作人员的防护意识淡漠 专业培训不到位 监测流于形式,一）管理要求：1、医院应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具、和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。2、内镜、口腔诊疗器械的清洗、消毒，可以依据卫生部有关规定进行处理，也可集中由消毒供应中心统一清洗、消毒。,3、应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。4、应建立质量追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应

7、的物品安全。,5、主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因、掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要求。6、对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。,二）基本原则1、消毒供应中心的清洗消毒及监测工作应符合WS310.2和WS310.3的规定。2、诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合以下要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。,接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病原体污染的诊疗器械、器具、和物品，由消毒供应中心单独回收

8、处理。,三）人员要求1、医院应根据消毒供应中心的工作量及岗位需求，科学合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。2、消毒供应中心的工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识和技能：,1）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识和技能。2）相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。,3）职业安全防护原则和方法4）医院感染预防与控制的相关知识等。3、应建立消毒供应中心工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。,四）建筑要求1、基本原则：医院消毒供应中心的新建、扩建和改建，应遵循医院感染预防与控制原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求，再进行

9、论证。2、基本要求消毒供应中心宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。,周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。建筑面积应符合医院建设方面的有关规定，并兼顾未来发展规划的需要。,建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。,工作区域划分应遵循的基本原则：1）物品由污到洁，不交叉、不逆流。2）空气流向由洁到污，去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。,工作区域温度、相对湿度及机械通

10、风换气次数要求工作区域区 温度/相对湿度/%换气次数（次/h)去污区 16-21 30-60 10检查、包装及灭菌区 20-23 30-60 10无菌物品存放区 低于24 低于70 4-10,工作区域设计与材料要求，应符合以下要求：1）去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。2）去污区与检查、包装及灭菌区之间应设清洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。,3）缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。4）检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计。,5）工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚

11、及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。,五）设备、设施1、清洗消毒设备及设施医院应根据消毒供应中心的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。设施应符合国家相关标准或规定。,1）应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力汽枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。2）宜配备机械清洗消毒设备。2、检查、包装设备：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。,3、灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等。根据需要

12、配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。4、储存、发放设施，应配备无菌物品存放设施及运输器具等。,5、根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。,六、耗材要求1、清洁剂：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。碱性清洁剂：PH值7.5，应对各种有机物有较好的去除作用。对金属腐蚀性小，不会加快返锈的现象,中性清洁剂：PH值6.5-7.5，对金属无腐蚀。酸性清洁剂：PH6.5，对无机固体粒子有较好的溶解去除作用，对金属物品的腐蚀性小。酶清

13、洁剂：含酶的清洁剂，有较强的去污能力，能快速分解蛋白质等多种有机污染物。,2、消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。3、洗涤用水：应有冷、热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。4、灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水。,5、包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633的要求。纺织品还应符合以下要求：为非漂白织物，包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色，应有使用次数的记录。,6、消毒灭菌监测材料；应符合卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合消毒技术规范有关要求。,去污

14、区工作要求,回收区、洗涤区、精洗区清洗步骤包括 冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。消毒、干燥 下收车辆清洗,检查包装及灭菌区工作要求,检查包装区、灭菌区清洗、消毒、干燥后物品方能进入检查包装区器械检查与保养,应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。,清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性产品作为润滑剂包装）包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装,）包装前应诊据器械装配的技

15、术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量，折卸的器械就进行组装。）手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。）盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。,）剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。,）灭菌包重量要求：器械包重量不宜超过公斤，敷料包重量不宜超过公斤。）灭菌包体积要求：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过cmcmcm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过cmcmcm。,8）包装方法及材料开放式储槽不应用于灭菌物品的包装纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。灭菌

16、物品的包装闭合式包装和密封式包装。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。,密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等包装材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。9）封包要求包外应设有灭菌化学指示物。闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。,纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应6mm，包内器械距包装袋封口处.5cm灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性,灭菌 压力蒸汽灭菌：适用于耐湿、耐热的器械、器具和物品的灭菌。快速压力蒸汽灭菌：适用于对裸露物品的灭菌。

17、环氧乙烷灭菌：适用于不耐高温、温热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。,过氧化氢等离子体低温灭菌：适用于不耐高温、温热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。低温甲醛蒸汽灭菌：适用于不耐热高温医疗器械的灭菌。,无菌物品存放区要求,1、灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品个存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。2、物品存放架或柜应距地面20-25cm，离天花板50cm，离墙5-10cm。,3、物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒4、消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。,无菌物品储存有效期1、环境温度、湿度达到规定时，使用纺织品材料包装的无菌物

18、品有效期宜为d；未达到环境标准时，有效期宜为d,2、医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期为个月；使用一次性纸塑包装的无菌物品，有效期宜为个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为个月。,3、无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。,4、发放记录应具有可追溯性,应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。5、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。,组织管理与业务要求,护理部垂直管理体系内的护士长负

19、责制护理部负责人员、组织、质量管理感染管理科实施业务指导和感染监控人员与床位比（1.5-3)：100；护理专业人员占30-50%。,护士长应具备临床工作经验，经过护理管理、消毒供应室业务管理知识培训护士应经过相应理论与技术培训消毒员应持上岗证（压力容器）及省市消毒灭菌知识专项培训证。,医院感染管理监测,灭菌效果监测 工艺监测 化学监测 生物监测 B-D试验 无菌物品监测 使用中的消毒剂、灭菌剂监测,环境卫生学监测,无菌区空气物体表面工作人员手,管理与控制,分散式供应室的质量控制 各个环节与部门均应按照规范执行 应尽量取消自备包或严格控制自备包的质量集中式供应室的质量控制 各个部门之间的运作与协

20、调,管理与控制,制度的制定与督促执行强调布局与流程的同时更应强调内部质量控制对供应室的各个环节的质量控制与监督 是灭菌的重要保证不断解决临床科室遇到的新问题与新要求,ICU医院感染管理,重症监护室(ICU)收治的患者大多病情危重，自身抵抗力较低，抗药性细菌增加，加之病室内人员较多（工作人员），环境污染，以及须接受各项创伤性治疗及监测，使患者易感性增加，容易并发医院感染，增加了医疗开支和患者的住院时间，甚至演变为菌血症、器官衰竭，导致患者病死率增加。,一、工作人员管理1.工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可

21、能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。,2.口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。3.鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。,4.工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。5.手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。,护理

22、病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。6.手卫生：应严格执行手卫生标准。,7.人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8-1：1和2.5-3：1以上。8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。,9.预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。10.每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。,二、病人管理1 应将感染与非感染病人分开安置。2 对于

23、疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。,3 对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。4 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。,5 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。6 医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。,7 如无禁忌证，应将床头抬高30。8 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次。,三、访客管理1.尽量减少不

24、必要的访客探视。2.若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。,3.探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。4.进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；,5.探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。6.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视7.在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。,四、建筑布局和相关设施的管理1.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区

25、域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。2.每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。,3.ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议1518M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为1825M2。4.配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液）1套。,五、环境管理 1.空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气

26、微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日23次，每次2030min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。,动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。,2.墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。3、不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒

27、剂。,4.地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。,地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用6510min）或消毒剂浸泡消毒。,六、废物与排泄物管理1.处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。2.拥有ICU的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染

28、性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。,3.病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。4.ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。,七、监测与监督1.应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。,2.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。3.应进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。,4.不主张常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴

29、发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。5.医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。,6.早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。,例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，

30、必要时暂停接收新病人。,多重耐药菌与二重感染患者的感染控制措施如情况许可应尽可能安排患者于独立房间，并设隔离标识限制病人的活动范围，限制探视人员工作人员做好自身防护,实施防止接触传染措施，视耐药菌患者如其他传染病患者一样，尽可能将护理和检查程序放置最后密切观察耐药菌病人的感染率，以尽早观察是否有感染暴发,血液净化感染管理,血液净化的定义 把患者血液引出体外并通过一中净化装置，除去其中致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。血液净化：血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流 血浆置换 免疫吸附,影响生存质量的因素,1、客观原因:由于种种原因,患者就医较晚;残余肾功能太低(肌酐清除率5ml/mi

31、n),并发症也较多,甚至有的患者死于透析诱导期。2、医源性因素:主要问题是透析不充分,往往透析头1-2个月各方面情况好转,2-3个月后病情逐渐加重,出现高血压、心衰、心包炎和严重贫血等并发症。此外，还有未重视并发症的防治（特别是高血压、以及并发症）及对透析患者饮食管理不当等。,3、患者因素：多数患者对尿毒症危害性和透析的作用缺乏正确的认识，所以治疗不配合，缺乏无规律。如有的患者透析情况一改善就要求减少透析次数或透析时间。还有少数患者确实因经济原因被迫减少透析次数只能勉强维持生存。,4、社会因素：51.4%的慢性透析患者可以从事工作.但实际只有5.7%能上斑工作,其中有患者自身原因,也有的是家庭

32、不支持,还有来自单位的阻力。,加强对血液透析单位的质量控制,建立血液透析质量控制标准-保证透析病人治疗的有效性和安全性 1982年美国首先批准了由Association for the Advancement of Medical Instrumentation（AAMI）起草的关于血液透析的国家标准，内容涉及透析液（透析用水、浓缩液、透析液）、水处理设备、血液透析设备、透析器及其复用等一系列问题，之后不断更新、修改,建立血液透析质量控制标准,南京市血液透析质量控制管理委员会参照发达国家有关血液透析管理的规范，并结合南京市血液透析情况起草了南京市医疗机构血液透析室质量控制管理规范（试行），要求

33、有透析室的医院按照规范要求执行。建立科学的、切实可行的血液透析质量控制和考核标准奠定了基础,血液透析质量管理规范内容,血液透析中心的设立医院资质要求人员资质要求环境、设备及制度等要求血液透析室（中心）的分区及要求,治疗区域：透析间、治疗间、手术间 辅助治疗区域：水处理室、复用间、洗涤消毒室、清洁库房非治疗区域：护士站、接诊室、候诊室、医生办公室、配餐间、资料室、工作人员和病人更衣室、工作人员值班室等。,血液透析质量管理规范内容,血液透析室（中心）的消毒隔离制度对清洁区、污染区的要求人员操作的要求对反渗机和供水管路消毒和冲洗的要求对透析机消毒、透析管路冲洗的要求,对消毒物品使用的要求对浓缩透析液

34、使用及透析用水检测的要求对药品配置的要求对透析废水排放及一次性物品使用的要求发生急性传染病的应对要求,血液透析质量管理规范内容,血液透析室（中心）设备的要求 透析机水处理设备 透析用水和透析液的要求 透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理透析液和透析粉按照国家药品监督管理局、卫生部公布的III类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）管理,血液透析质量管理规范内容,血液透析器的复用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照卫生部委托中华医学会制定的“血液透析器复用操作规范”进行操作由具有复用透析器及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用透析

35、器医疗单位应对规范复用血液透析器负责，并接受血液透析质量控制和改进中心的检查,血液透析质量管理规范内容,血液透析室的其它规章制度实名制管理接诊制度传染疾病检查要求制定操作常规或操作规范的要求进行与血液透析相关的有创性操作前的要求（包括签署知情同意书）,血液透析质量管理规范内容,血液透析病历管理首次病历透析病历化验记录用药记录继续教育接受评估、考核,加强对血液透析单位的质量控制,加强对血液透析单位的检查考核-建立有效的监督机制是血液透析单位实施质量控制的保证,加强对血液透析单位的质量控制,坚持两个方法专家、群众与领导相结合充分发挥专家组的参与及核心作用，加强与各血液透析单位的交流，与市及各区县卫

36、生局领导的沟通教育、考核与行政处理相结合 对透析室的各类人员进行针对性培训，统一标准进行考核，对考核不合格单位通报卫生行政部门，并在卫生局网页上公布考核结果,血液净化常见感染,医务人员：潜在的病毒感染：HBV 99年上海曾调查50家血液净化专业技术员HBsAg阳性44%，医生为12%，护士为10%。HCV 美国CDC分别于93年对2304家血液透析中心调查发现工作人员抗HCV阳性1.6%、94年对血液透析中心调查发现工作人员抗HCV阳性1.9%。,HIV 自88年以来，全球已确认的医务人员由于接触病人感染HIV的超过60人。,消毒剂的影响 甲醛可刺激呼吸道黏膜，急性接触可导致肺水肿，并有一定致

37、癌作用。是职业性皮炎、哮喘的最常见的原因。美国CDC规定8小时接触浓度最高为0.75ppm。过氧乙酸也可刺激呼吸道黏膜、眼、口腔等。含氯消毒剂对皮肤有轻度损害，大量接触对心脏有一定毒性作用。,意外损伤针刺伤 危害不仅限于针刺伤本身，更大的危害在于可以传播疾病。在职业引起的感染中针刺伤占80%。强大的压力,血液透析并发感染已成为世界性严重问题。透析并发感染是肾衰患者死亡的主要原因，占透析患者死亡的第二位，死亡率为12-38%。疾病因素免疫功能异常 尿毒症病人存在淋巴细胞和粒细胞的多方面功能紊乱。血液周期性接触透膜影响粒细胞吞噬功能、自然杀伤细胞功能等。,皮肤黏膜在贫血等原因影响下有效屏障功能削弱

38、，细菌容易入侵。原发病伴糖尿病肾病患者，高血糖易引起皮肤感染，易出现末梢循环障碍。少尿、无尿或多尿 少尿使尿液冲洗尿道的功能减弱，细菌易于繁殖；多尿常使体内电解质失衡。,透析患者易于发生感染的相关因素（一）机体因素1、免疫功能低下2、营养不良3、其他（二）透析因素1、血液透析,2、腹膜透析细菌感染（一）血管通路部位感染 发生率高，约占透析病人菌血症的50%-80%。插管引起感染的机会远比内瘘为多。紧急治疗宜用股静脉置管保留72小时以内。锁骨内下静脉和颈内静脉插管的感染发生率与留置时间长短成正比。一般3周内拔管。,（二）败血症-透析患者败血症发病率很高,约占全部感染病例的20%。（三）泌尿系感染

39、-透析患者因尿量进行性减少而使泌尿系感染及无症状性菌尿发病率明显增高，致病菌多为大肠杆菌。,（四）呼吸道感染-透析患者呼吸道感染包括肺部感染也明显增多，为综合因素导致，如患者抵抗力低下，尿毒症肺损害，左心功能不全淤血、患者体弱卧床不易咳嗽等。结核感染-透析患者的结核感染率常为普通人群的4.6-15倍。,病毒感染有报道血液透析患者HBV感染为58%-78.4%HCV感染为3.3%-80%HGV感染为3%-26%美国CDC报道进行维持性透析的170028例患者中1.5%患者发生HIV感染。,1999年上海对50个血液净化中心调查：血液净化患者HCV阳性54.32%，透析器复用HCV阳性60%，透析

40、器一次性使用的HCV阳性17%。,输血 接受输血的患者淋巴细胞总数降低。输血可造成血源性疾病的传播。对149例透析患者调查：输血总量大于3000ml，HCV发生率81.25%；输血总量小于3000ml，HCV发生率45.8%；未输血HCV发生率22.4%,（一）乙型肝炎病毒感染 国内报道血液透析患者乙型肝炎病毒感染率高达30%-50%。预防措施1、加强对血源的检测，对肾性贫血患者尽量应用rhEPO,减少输血的必要.2、工作人员接触患者、透析机及附属装置，如测血压、注射盐水、肝素、采集标本时均应戴手套。,3、操作不同的患者要洗手，换手套，避免交叉感染。4、患者间不要合用注射治疗药物，如治疗盘、血

41、压袖带、止血钳等非一次性物品专人专用，或用后清洁消毒，再用于他人。,5、要有专门的药品准备间。6、清洁区和污染区要分开，清洁与污染物品要分开区域放置。,7、每一班透析结束后，对透析设备及非一次性物品、透析椅、透析床、经常接触的表面、患者血可能污染的区域进行常规的清洁与消毒。8、每日对房间包括地面、透析机、桌面等采取符合标准的清洁消毒措施。,对HBV感染者还需执行下述措施：1、表面抗原阳性患者实行地域、透析机、透析物品、护理分开。2、有条件的话HbsAg阳性患者尽可能不复用透析器。,3、透析患者及工作人员定期进行HbsAg的检测，包括进入透析前、开始透析后半年至一年，当患者有可疑症状或肝功能异常

42、时，应随时检测。4、对HbsAg及抗Hbs均阴性的患者给予乙肝疫苗注射。,（二）丙型肝炎病毒感染（三）其他血源性病毒感染（四）巨细胞病毒感染MCV（五）衣原体感染,透析器复用,透析器复用的益处和风险,有利于患者能够应用更有价值的透析器（高KOA、高通量合成膜的透析器）改善透析器的生物相容性 避免或减少首次使用综合征 有利于改善透析患者生存质量,有利于患者能够有利于环保如果严格遵守复用规则，未见热原反应或感染增加 Fleming报道，复用透析器对肌酐、尿素和磷的清除率与新透析器无差异。Pollak等研究认为复用透析器和新透析器清除微球蛋白也无区别。长期观察复用透析器并不增加死亡率。,透析器复用的

43、益处和风险,减少医疗垃圾，有利于环境保护,透析器复用的益处和风险,风险有证据表明在透析器复用后，其效能（通过尿素清除测定）及实际透析剂量会下降。随着复用次数的增加，尿素的清除下降增加增加交叉感染危险关于透析器复用对于透析病人死亡率的影响尚无前瞻性随机对照临床试验,我国透析器复用中存在的问题,不规范复用无法保证不发生交叉感染无法确定透析器复用后的效能复用次数无法体现透析器的实际价值,如何规范透析器的复用,为了保证透析治疗的质量，避免不良事件的发生，1986年美国医疗器械进展学会（AAMI）发布了透析器复用的标准，之后不断修订这是由政府、医务人员及厂家根据临床的研究数据及经验教训所达成的共识意见，

44、广为各国透析界所接受,卫生部关于血液透析器复用操作规范的通知,经批准的一次性血液透析器不得重复使用 经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照卫生部委托中华医学会制定的“血液透析器复用操作规范”进行操作各级卫生行政部门要加强对医疗机构和医务人员执行规范情况的指导和监督检查，对不按规范要求复用的，要依照有关卫生管理法律、法规予以处罚。2005年8月11日,关于规范的说明,制定规范的目的是保证复用血液透析器的有效性和安全性由具有复用透析器及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用透析器医疗单位应对规范复用血液透析器负责，并接受相关单位的检查,复用前须知,复用前应向患者或其委托人

45、说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用；丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离,复用前须知,艾滋病病毒携带者或艾滋病患者使用过的血液透析器不能复用 其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者不复用透析器,血液透析器复用操作规范的要点,一、复用设备及用水要求,无论采用何种复用系统，重要的是能够对透析器进行有效的冲洗和消毒确保透析器复用过程中无交叉污染，能够在冲洗完毕后用杀菌剂将透析器内充满应能够完成透析器性能（血室容积）

46、检测及膜完整性试验血液透析单位根据自身条件可选用自动复用或半自动复用设备,一、复用设备及用水要求,复用应使用反渗水。供复用的反渗水必须符合水质的生物学标准，有一定的压力和流速，必须满足高峰运行状态下的设备用水要求，在反超状态下能反复冲洗透析器血室及透析液室,一、复用设备及用水要求,应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。应在血液透析器与复用系统连接处或尽可能接近此处进行水质检测水质细菌学、内毒素检测时间：最初应每周检测1次，连续2次检测结果符合要求后，细菌学检测应每月1次，内毒素检测应每3个月至少1次。,透析液的质量,透析液的质量是保证病人治疗有效、安全的重要环节(每个病人每次4小时的透析耗

47、费120升透析液）透析液（透析用水、浓缩液 透析液）水处理设备血液透析设备,透析液的质量,这是我国血液透析单位管理中的一个明显薄弱环节缺乏统一的规范化标准缺乏检查和监督 相当数量的血液透析单位不能定期进行透析用水的检测，透析液配制不合格 影响病人各种急性、慢性并发症的发生 增加死亡率,透析液的质量,透析用水 透析液浓缩液 化学污染物 细菌及内毒素 离子浓度,化学污染物,许多化学物质已被证实对透析病人是有毒性作用的（这样一个浓度可能对正常人并未达到毒性作用）还有一些物质的毒性我们还并不知道,化学污染物超标的原因,主要是水处理设备问题软水器故障：再生周期设置不对（长），软水器容量小树脂过期反渗膜对

48、离子的清除率下降再生盐不合格-,二、透析器复用程序及要求,血液透析器复用只能用于同一患者标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息 标签应标有患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间,二、透析器复用程序及要求,复用可以使用的消毒剂有过氧乙酸、福尔马林、Renalin 和戊二醛等，条件为该消毒剂能有效杀菌，并在随后的清洗后降至安全水平，而且透析器的完整性和性能无显著改变加入一种化学品前必须清除前一种化学物质。在加入福尔马林之前，必须清除次氯酸钠。次氯酸钠不能与过氧乙酸混合,二、透析器复用程序及要求,

49、按照规定的复用程序进行透析器血室及透析液室的冲洗、清洁、检测、消毒血液透析器的血室和透析液室必须无菌或达到高水平的消毒状态血液透析器应注满消毒液，消毒液的浓度至少应达到规定浓度的90%血液透析器的血液出入口和透析液出入口均应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖,二、透析器复用程序及要求,24小时之内必须完成血液透析器的消毒和灭菌程序2小时内不准备处置的血液透析器可在冲洗后冷藏,三、复用次数,应根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次

50、采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次,四、透析器使用前的检测及透析中的监测,透析器使用前除了进行外观检查外，要核对病人的姓名、查看存储时间是否在规定期限内使用前应用生理盐水对透析器进行冲洗，确保透析器内的消毒剂浓度降至安全水平（低于允许的最高浓度）,四、透析器使用前的检测及透析中的监测,透析过程中应密切监测可能与复用透析器有关的临床症状如透析中出现的发冷、发热（应检测透析用水质量及消毒剂残留浓度），穿刺点疼痛（应除外消毒剂残留），注意透析器破膜的发生，监测透析充分性指标，以便及时发现、解决问题，保证复用透析器的质量,五、复用人员资