最新5新生儿急性肾损伤魏克伦PPT文档.ppt
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1、新生儿肾功能特点,妊娠8周胎儿开始出现肾功能性肾单位妊娠31-35周胎儿具有足量肾小球,约100万新生儿出生后不再形成新的肾单位,但结构与功能极不成熟.肾小球平均直径约0.11m m,仅为成人的1/21/3.新生儿近端肾小管发育较肾小球更差,近端肾小管长度仅为成人的1/10.新生儿肾单位呈极端不均衡性,同一水平的各皮质肾单位相差甚大.,肾血流量低下,新生儿肾血管阻力高,灌注压低,肾血流量明显低于幼儿及成人.出生后12小时,RPF每分钟150ml/1.73m2出生后1周,RPF每分钟200ml/1.73m2出生后12岁,RPF每分钟达650ml/1.73m2出生后随着肾血流量增加,肾内血流 分布
2、也显著改变,肾皮质浅表处血流增加,可用多普勒超声直接测定.,肾血流量占心排出量小,胎儿期 2%3%出生后1周 6%生后1月 15%18%成人 20%25%,肾小球滤过率低下,胎儿3436周GFR每分钟20ml/1.73m2出生72小时GFR每分钟1824ml/1.73m2生后47天GFR每分钟2053ml/1.73m2,平均为35ml生后1530天GFR每分钟4090ml/1.73m2,36月为成人的1/2生后12岁达成人水平,新生儿GFR影响因素,新生儿肾小球的入球与出球小动脉阻力高,可能与循环中血管紧张素,儿茶酚胺水平有关新生儿肾皮质薄,皮质部肾小球发育差,血流供应少.肾小球滤过膜的有效孔
3、径(2mm)小,明显低于成人(4mm),肾小球毛细血管通透性低,滤过膜的滤过面积较成人小.新生儿心排血量少,动脉压低,有效滤过压低,新生儿酸碱平衡的肾脏调节 HCO3 是细胞外液中对酸性物质进行缓冲的最重要的缓冲盐。肾脏通过调节HCO3的再吸收和重新生成,以维持HCO3浓度和酸碱平衡。,新生儿HCO3再吸收和重新生 成方面的发育 泌H+在妊娠晚期,胎儿的净酸排出能力已经成熟(净酸排出量(NH4+NaH2PO4)HCO3)。足月儿生后一个月内对NH4Cl负荷试验的反应良好。但早产儿(胎龄2936周)在出生周后才达足月儿水平。,再吸收HCO3 正常成人血浆HCO3为2426mmol/L,足月儿为1
4、921mmol/L,早产儿为1618mmol/L。足月儿和早产儿的肾脏排出HCO3的阈值亦低于成人,可能是新生儿血浆HCO3偏低和尿偏碱的原因。动物实验亦支持这种可能性。,当胎羊和新生狗处在细胞外液(ECF)减少状态下,给予HCO3负荷,HCO3肾阈值升高,HCO3再吸收增多,尿液偏酸。反之,新生狗处于ECF扩张时,HCO3阈值和HCO3 再吸收均降低。表明胎儿和新生儿肾小管能够随着ECF容量的变化而增减HCO3吸收量(阈值)。,新生儿血浆HCO3偏低可能是一种生理现象。因为胎儿和刚出生的新生儿的ECF占体重的4060,生后降到小于30。胎儿和新生儿ECF扩张导致近曲小管再吸收HCO3降低,进
5、入远曲小管的HCO3增多,乃出现碱性尿。生后发生利尿,ECF减少,肾小管再吸收HCO3即增加,尿液也变得偏酸。,肾小管功能不成熟是否也起一定作用,仍存在不同意见。有人提出胎羊肾小管在妊娠后期已存在碳酸酐酶,可以充分吸收HCO3。也有人提出出生后近曲肾小管的成熟发育对HCO3再吸收有重要作用。因为新生兔和新生豚鼠的近曲小管再吸收HCO3的能力分别在出生4周及3周后突然明显增加。至于新生儿是否如此,尚待观察。,肾小管功能低下,新生儿肾小管的回吸收,排泄和分泌等功能虽生后迅速成熟,但有多种不完善之处:钠平衡调节功能不足 新生儿血浆醛固酮浓度升高,近端肾小管回吸收钠减少,早产儿肾小管钠回吸收更少,钠排
6、泄分数(FENa)与胎龄呈负相关浓缩功能低下,易发生水滁留及浮肿肾糖阈值低,易发生高血糖与糖尿对氨基酸的回吸收能力低下,可有生理性高氨基酸尿碳酸氢盐的肾阈值低,易发生代酸足月儿(1921mmol/L)早产儿(14mmol/L),新生儿肾脏的尿量调节与溶质负荷,新生儿尿量变化主要决定于肾脏的溶质负荷与最 大稀释与浓缩能力.尿中溶质主要来自蛋白质代谢的含氮产物(1g蛋白质产生溶质负荷moms)和电解质 正常成人可使尿稀释到50-100 moms/L(比重1.003)和浓缩到1400 moms/L(比重1.035).新生儿和婴幼儿浓缩至700 moms/L(比重1.020),早产儿更差.因此排泄同样
7、溶质所需水多,易发生氮质血症和高渗脱水.,只接受静脉滴注葡萄糖和低电解质的肾脏 溶质负荷约为20 moms/100Kcal,母乳喂和 牛奶喂养分别为10和30 moms/100Kcal,禁食时蛋白质分解增多,酮酸产生增加,肾脏 溶质负荷增加可达30 moms/Kg.因此,母喂 养排尿所需水量最低(5060ml/100Kcal)而牛乳喂养或禁食时所需液量增加(8090 ml/100Kcal)且易发生高渗脱水或氮质血症.,新生儿急性肾损伤,新生儿急性肾损伤是新生儿危重临床综合征之一,即指新生儿在血容量低下,休克、缺氧、溶血、低体温等各种病理状态下肾功能受到损害,出现少尿或无尿,体液紊乱,酸碱失调,
8、以及血浆中肾排出的代谢产物(尿素、肌酐等)浓度增高。ARF在NICU中的发生率高达23%,病死率2550%,病因分类:分为肾前性、肾性和肾后性,肾前性 任何原因引起的有效血容量减少致肾血容量下降,使肾功能损害。主要包括:血容量不足(出血、脱水)低氧血症(窒息、低体温)正压呼吸(CPAP、IPPV)等 肾前性ARF不及时处理,可致肾实质缺血性损伤甚至发展为肾性肾衰,肾性:又称器质性或真性肾功衰竭包括:肾缺氧 任何原因的新生儿低氧血症,可致肾缺氧,以围产缺氧最常见。窒息、RDS婴儿肾血管收缩,肾灌流降低、肾小球滤过率(GFR)下降。严重窒息新生儿可出现肾皮质和髓质坏死。肾缺血 可见于新生儿失血、感
9、染性休克、败血症等,因肾血流量减少或入球小动脉痉挛而致肾缺血,肾小管供血不足。轻者有间质和肾小管水肿,来重可产生小管上皮细胞坏死,甚而有基底膜断裂、破坏等。,肾中毒:新生儿以细菌毒素和药物损害多见。近年较多报道庆大霉素为主要代表的氨基糖苷类抗生素的肾毒害作用。其机理尚不清楚。,(1)药物与近曲小管刷状缘膜受体结合而产生毒性作用(2)药物在肾组织(皮质)浓度高(3)作用于肾小管细胞的溶酶体酶,抑制其磷脂酶产生 获得性磷脂沉积症,使溶酶体膜渗透颗粒不易通过,导致溶酶体膜破裂及细胞坏死(4)作用线粒体氧化磷酸化能量代谢及转迁功能等,肾后性:又称梗阻性肾功能衰竭 主要包括:后尿道瓣膜 尿道憩室 包皮闭
10、锁 输尿管狭窄 输尿管疝 神经源性膀胱障碍等新生儿 先天性尿道畸形。,新生儿窒息后肾损伤 的研究进展,新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主要病因之一。窒息新生儿约 70%合并不同程度脏器损伤,其中肾损伤发生率最高,为59%。目前关于缺氧缺血性和或再灌注性 肾损伤的发生机制,无论在成人还是在小儿,都在各个方面不断突破-,细胞内钙超载与窒息后肾损伤,缺氧缺血性肾损伤发生机制中,比较公认的是细胞内钙超载,它是导致细胞死亡的最后共同途径。胞浆中Ca2+浓度平衡取决于Ca2+跨膜转运和细胞内钙库摄取和释放Ca2+等过程动态平衡的结果,这一平衡过程90%依赖于钙离子三磷酸腺苷酶(Ca2+-ATPase)。,我
11、们通过对大白鼠宫内急性缺及再灌注模型的研究发现,宫内急性缺血缺氧时,细胞膜和线粒体Ca2+-ATPase活性降低,再灌注后其活性继续降低,提示Ca2+-ATPase活性的降低可能是发生细胞内Ca2+超载的重要机制;线粒体Ca2+-ATPase的活性再灌注后降低更明显,恢复也相对缓慢,提示线粒体摄取Ca2+的功能障碍可能起着更为重要的作用。这一发现对今后阻断细胞内Ca2+升高的防治研究具有指导意义。,炎症反应在窒息后肾损伤发生中的作用,肾脏缺血缺氧可引发一系列病理生理变化,导致再灌注时白细胞进入缺血区,与内皮细胞相互作用,诱发炎症反应。现在研究认为,这一炎症反应可能由TNF-和IL-1等促炎性因
12、子介导启动的。我们对胎鼠肾脏缺血和再灌注模型的组织形态学研究证实,胎肾在再灌注后存在炎症反应,而肾组织TNF-在缺血和再灌注时的变化规律提示它可能是启动这一炎性反应的重要媒介。,PMN和氧自由基在肾再灌注损伤中的作用与细胞粘附分子有关,其中比较重要的粘附分子为ICAM-1。ICAM-1又称CD54,是细胞间粘附分子四大家族中免疫球蛋白超家族中的一个成员,在内皮细胞、上皮细胞、成纤维细胞和粒细胞上均有表达。内毒素,一些炎性细胞因子如TNF-和IL-1可刺激其表达。ICAM-1激活肾内皮细胞,促进白细胞与其粘附,通过介导炎症反应而促进了缺血性肾损伤的发生。,ICAM-1,ICAM-1,我们对胎鼠肾
13、脏的研究显示:宫内急性缺血缺氧可以刺激ICAM-1mRNA的转录进而导致蛋白表达增强,其表达变化与组织形态学改变一致,提示ICAM-1可能参与了炎症反应的发生。已有学者尝试应用ICAM-1或其配体的抗体等方法抑制或封闭其生物学活性来防治缺血后肾损伤,这为防治新生儿窒息后肾损伤也开辟了新途径。,自由基在窒息后肾损伤的地位,缺血缺氧组织能量代谢障碍和 PMN 呼吸爆发大量自由基生成细胞损伤和功能障碍。对胎鼠研究显示,宫内缺血缺氧时,肾组织丙二醛(MDA)增高,SOD 活性 降低,且随缺血程度加重,再灌注后改变继续加重一段时间后再恢复,表明自由基可能参与窒息后肾损伤。,NO近来较受重视,它具有双重性
14、:重要细胞内信使,维持肾结构和功能稳定;与超氧阴离子生成过氧化亚硝酸盐,引起组织伤。窒息后肾损伤时 NO 的作用及一氧化氮合酶(NOS)(即NO合成限速酶)的变化成为关注热点。,我们通过对胎鼠肾脏缺血缺氧及再灌注模型的研究发现:缺血缺氧及再灌注早期,胎肾NO含量降低,提示此阶段NO可能起保护作用;此后NO水平升高并与组织损伤成正比,表明后期NO可能参与损伤过程。NO水平的双相改变可能与NOS的两种同工酶eNOS(内皮型)和iNOS(诱导型)的综合作用有关。,生长因子在新生儿窒息后肾损伤中的作用,窒息后肾损伤常为可逆形式,损伤和修复过程同时存在,一些生长因子,包括表皮生长因子(EGF)和转化生长
15、因子(TGF-,)均对修复过程有重要作用。EGF和TGF-同属于EGF家族,作用于同一受体EGFR,对胚胎期肝、肾等生长发育及出生后功能成熟起重要作用。,我们通过对胎鼠肾脏缺血和再灌注模型的研究发现,胎儿后期,肾组织 EGF含量仍甚微,而TGF-可能才是与 EGFR结合的主要生长因 子配体。宫内急性缺血缺氧后,胎肾EGFR表达迅速增高,TGF-增加相对缓慢,而EGF未见明显表达,提示应用外源性EGF和TGF-可能对防治肾损伤有重要作用。外源性生长因子更适应生理要求,副作 用小,无疑为围产期窒息时肾损伤的防治带 来新思路。,血管紧张素受体2的作用,Ang是RAS 最具生物活性的物质,有研究表明:
16、Ang直接参与了进行性肾损伤。Ang通过受体发挥作用,AT2R 在胚胎期高表达,生后迅速下降,其功能尚未完全清楚,研究表明:在一些病理情况下已经不表达或表达很少的AT2R又可以重新表达或表达增强。,我们通过宫内胎鼠急性缺血再灌注损伤模型的研究发现,胎鼠急性缺血再灌注损伤后肾脏AT2R的表达出现改变,在不同缺血再灌注时间表达出现不同程度的增强,AT2R可能参与了损伤过程。,目的:评价胎龄、日龄、窒息有无对新生儿血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)和尿酸(UA)的影响。方法:将92例344 2W新生儿分为窒息与非窒息组,分别对其13d、7d、2 8d不同日龄段血清肾功能检查结果进行分析。,不同日
17、龄新生儿肾功能相关性分析朱翠平.易著文.谢宗德.中国现代医学杂志2003年18期,血与尿胱抑素C对窒息新生儿肾功能的诊断价值王礼周,结果:(1)轻度窒息组和重度窒息组血清cysC均较对照组有显著升高(P 0.0 5),但均显著高于尿1-MG异常率(P 0.0 5)。(5)血cysC与Scr、BUN有良好直线相关性(r分别为0.80 6、0.84 3,P 0.0 0 1);血cysC与1-MG间有良好直线相关性(r为0.831,P 0.0 0 1)。结论:血清cysC可作为窒息新生儿肾功能损伤的诊断指标,而且敏感性高于血BUN和Scr;尿cysC可作为反映肾小管损伤的诊断指标,其诊断性能优于尿1
18、-MG,与尿RBP相似。,血、尿_2-MG及尿NAG测定与新生儿窒息功能评价周传新 中国当代儿科杂志2003年06期,结果 窒息组血、尿2 MG及尿NAG值(4.4 61.4 2)mg/L,(2.6 91.80)mg/L,(1 3.6 82.0 1)U/mmol.Cr明显高于正常组(2.971.2 4)mg/L,(0.960.82)mg/L,(6.1 21.1 6)U/mmol.Cr(P 0.0 1)。重度窒息组血、尿2 MG及尿NAG值(4.991.2 8)mg/L,(3.861.1 4)mg/L,(1 3.943.82)U/mmol.Cr高于轻度窒息组(4.301.2 1)mg/L,(2.
19、930.87)mg/L,(9.6 81.2 7)U/mmol.Cr(P0.0 5)。窒息新生儿尿2 MG较血2 MG升高更明显(P 0.0 1)。结论血、尿2 MG及尿NAG测定对早期评价新生儿窒息后肾功能损害,尤其是对肾小球或肾小管的损害定位、预测损伤程度具有重要意义。,结果:日龄与BUN、Scr、UA均有明显负相关性(P 0.0 5),胎龄与BUN、Scr亦呈负相关性(P 0.0 5);窒息只与Scr有明显相关性(P 0.0 5);窒息组13dBUN明显高于7d和2 8d(P 0.0 5),Scr无论有无窒息13d均较2 8d明显升高(P 0.0 5),UA亦呈现类似表现,但统计分析无窒息
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