第16章 肾能不全课件文档资料.ppt

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1、1,调节：水电酸碱，BP,排泄：代谢产物、毒物,分泌内分泌激素,灭活内分泌激素,肾脏生理功能,内分泌功能,保持内环境稳定,调节正常功能代谢,肾素促红细胞生成素1,25-(OH)2VD3 前列腺素,胃泌素甲状旁腺激素,Review,2,肾功能不全(renal insufficiency),各种原因引起的肾脏功能障碍，使代谢产物、药物和毒物不能排出体外而在体内蓄积，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。,概念Definition,3,Primary renal diseasesPrimary glomerular diseases,Primary tubular d

2、iseases,Interstitial nephritis,et al.Secondary renal lesionCirculatory system diseases,immunity diseases,metabolic diseases,hematopathy,et al.,Causes,肾功能障碍的常见原因,4,肾功能障碍的分类Classification of Renal Failure,Acute Renal Failure The kidneys abruptly stop working Chronic Renal Failure The kidneys lose thei

3、r functions gradually,End stage-uremia,5,1 肾功能不全的基本发病环节Basic pathological taches for renal failure,Dysfunction of glomerular filtrationRenal tubular dysfunctionRenal endocrine dysfunction,6,（一）肾小球滤过功能障碍 Dysfunction of glomerular filtration,GFR,肾血流量,肾小球有效滤过压,肾小球滤过膜通透性,肾小球滤过面积,Kf=k*s,7,（一）肾小球滤过功能障碍 Dy

4、sfunction of glomerular filtration,GFR,肾血流量,肾小球有效滤过压,肾小球滤过膜通透性,肾小球滤过面积,8,（二）肾小管功能障碍Renal tubular dysfunction,Dysfunction of proximal convoluted tubulesrenal diabetic urine,amino acid urine,sodium and water retention,etc.Dysfunction of Henles looppolyuria,hypotonic or isotonic urine.Dysfunction of th

5、e distal convoluted tubules and collecting ductsacid-base imbalance.,9,（三）肾脏内分泌功能障碍 Renal endocrine dysfunction,RAAS激活激肽释放酶激肽前列腺素系统(KKPGS)活性下降EPO生成减少1,25-(OH)2VitD3 对甲状旁腺激素灭活减弱对胃泌素灭活减弱,钠水潴留,肾性高血压,肾性贫血,肾性骨营养不良,消化性溃疡,10,ConceptEtiology and classificationPathogenesis Clinical process,alterations of met

6、abolism and functionPrevention and treatment,2 急性肾功能衰竭Acute Renal Failure(ARF),11,ARF is a pathological process,which is characterized by a sudden deterioration of renal function over a period of hours to days,resulting in failure of kidney to excrete nitrogenous waste products and to maintain fluid

7、,electrolyte homeostasis and acid-base balance.,Concept,GFR迅速下降是其中心环节。,12,一、病因与分类 Etiology and classification of ARF,肾前性急性肾衰（Prerenal ARF）功能性急性肾衰(Functional ARF)肾性急性肾衰（Intrarenal ARF）器质性急性肾衰(parenchymal ARF)肾后性急性肾衰（Postrenal ARF）梗阻性急性肾衰(Obstructional ARF),ATNmost common in clinic,13,急性肾小管坏死（ATN）,是指因

8、肾缺血（包括缺血-再灌注损伤）、肾毒物和严重体液因素异常等引起的以肾小管细胞坏死性损伤为主的病理过程，属于器质性急性肾衰。,14,ARF的分类Classification of ARF,少尿型Oliguric type of ARF(400ml/d)非少尿型Non-oliguric type of ARF,15,二、ARF（少尿型）的发病机制,ARF的发生机制是多种因素、多种机制综合作用的结果。少尿发生的关键是GFR（一）肾小球因素肾血流减少（肾缺血）；肾小球病变；（二）肾小管因素肾小管阻塞的损伤作用；肾小管原尿反流。（三）肾细胞损伤,16,肾血流减少肾缺血,肾灌流压,肾血管收缩,BP,CA、

9、RAAS、ET 激肽、PGE2、PGI、ANP、NO,血液流变学改变,（一）肾小球因素,血管内皮细胞肿胀、管腔狭窄,GFR,缺血-再灌注损伤,肾小球病变,滤过膜损伤,17,（二）肾小管因素1.肾小管阻塞(Renal tubular occlusion),肾小管阻塞既是GFR下降的结果，又可促进肾功能的恶化。,GFR,肾小球囊内压,管腔内压增高,18,2.肾小管原尿回漏(Backleakage of the glomerular filtrate),（二）肾小管因素,19,(三)肾细胞损伤及其机制,各种细胞受损是GFR持续降低和内环境紊乱的病生基础。肾小管细胞（主要）坏死性损伤：小管破裂性损伤；

10、肾毒性损伤凋亡性损伤内皮细胞系膜细胞细胞损伤机制（自学）,20,三、急性肾功能衰竭的功能代谢变化,少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭,21,(一)少尿型发病过程与代谢紊乱（Oliguria type of ARF）1.少尿期(Oliguria phase)：1-2周；2.多尿期(Diuretic phase)：持续约1个月；3.恢复期(Recovery phase)：短者1-2月，长者半年到一年。,22,肾功能不全病人最危重的时期(1)尿变化（Changes in urine）(2)水中毒（Water intoxication）(3)高钾血症（Hyperkalemia）(4)代谢性酸中

11、毒（Metabolic acidosis）(5)氮质血症（Azotemia）,23,功能性与器质性 ARF尿变化的比较 Urine Functional Parenchymal 尿沉渣镜检 N，轻微 显著，管型、细胞碎片尿蛋白(-)或微量(+)(+)尿钠 40mmol/L 尿渗透压 500mmol/L 1.020 40 20 甘露醇利尿 效果明显 效果不明显,24,影响：心脏传导阻滞和心律失常“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。,ARF少尿期最严重的并发症,高钾血症（hyperkalemia）：,25,Manifestation：Diuresis，400ml/day,

12、even to 35L/day；Water and electrolyte disorders(large amount of water and electrolytes lost),dehydration,hypokalemia,hyponatremia,shock。Last about 2 weeks。尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复的信号。,26,（多尿期）多尿的可能机制（Mechanisms of diuresis）:肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复新生肾小管上皮细胞重吸收功能尚不完善肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除少尿期潴留的代谢产物开始滤出，形成渗透性利尿,27,Fully rec

13、overy of renal function takes several weeks(most typically)to a year,characterized by healing of tubular epithelial cells;,28,(二)非少尿型急性肾功能衰竭（Non-Oliguria type of ARF）,患者肾内病变和临床表现较轻，病程较短，预后较好。尿量在发病初期并不减少（400-1000ml/d)；有进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱；,29,四、ARF防治的病理生理基础Treatment Principle of ARF,1.Treatment of the

14、original diseases 2.Oliguria phase：（1）控制输入液量；“量出为入”；（2）处理高钾血症；（3）纠正酸中毒；（4）控制氮质血症；（5）合理提供营养（6）血液透析；3.Diuretic phase：及时补充水、电解质和维生素。4.Recovery phase：无需特殊治疗，主要是加强营养。,30,3 慢性肾功能衰竭(Chronic Renal Failure,CRF),Concept Etiology and clinical course of CRF Pathogenesis Alterations of metabolism and function Pr

15、evention and treatment,31,概 念Concept,各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性破坏代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱,内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状。,32,肾脏本身疾病,肾血管疾病,尿路慢性梗阻,一、CRF的病因,慢性肾小球肾炎 最常见，约5060慢性肾盂肾炎肾结核肾肿瘤多囊肾系统性红斑狼疮,高血压性肾小动脉硬化糖尿病性肾小动脉硬化症等,肿瘤前列腺肥大尿路结石,凡能造成肾实质渐进性破坏的疾病。,33,Clearance of GFR(ml/min)endogenous Symptoms creatinineCompensatory 50 30

16、%NoRenal insufficiency 25-50 25-30%MildRenal failure 5-25 25-20%markedUremia 5 20%severe,二、CRF的发病过程(Clinical course of CRF),34,三、CRF的发病机制(Pathogenesis of CRF),（一）几个主要学说：1.健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis)2.肾小球过度滤过学说(Glomerular hyperfiltration hypothesis)3.矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)4.肾小管细胞和间质细胞损伤学

17、说,35,早期,晚期,健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis),健存肾单位代偿性肥大,健存肾单位日益减少,慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron),肾功能代偿期,肾功能失代偿期,36,2.肾小球过度滤过学说(Glomerular hyperfiltration hypothesis)这也是导致健存肾单位进行性减少的重要原因。,健存肾单位:Compensatory glomerular hyperfiltration,Glomerulosclerosis,Renal failure,37,3.矫枉失衡学说(Tra

18、de-off hypothesis),机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失衡，从而加重内环境的紊乱。,38,血磷恢复,尿磷,磷重吸收(健存肾单位),“矫正”,肾单位 GFR,磷滤过,血钙,PTH,血磷,“失衡”,骨磷释放,溶骨,骨钙释放肾性骨营养不良,钙磷代谢的矫枉失衡,39,4.肾小管细胞和间质细胞损伤学说（Tubular and interstitial cells lesion hypothesis),适应性肾小管高代谢率蛋白尿的肾毒性作用氧自由基损害肾间质疾病,肾小管萎缩间质纤维化,肾功能衰竭,40,（二）肾单位功能丧失的机制,原发病的作用；继发性进行性肾小球硬化;慢性缺氧和

19、肾小管间质性损伤。,41,四、功能代谢变化Alterations of Metabolism and Functions in CRF,42,（一）泌尿功能障碍1.尿量的变化：有夜尿、多尿或少尿；（1）夜尿（nocturia）（2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天 原尿流速肾小管来不及重吸收 原尿溶质(尿素等)渗透性利尿 慢性肾疾病 髓襻功能受损 尿浓缩（3)少尿 尿量低于400ml/天。残存肾单位太少,滤过,健存肾单位血流,43,2.尿渗透压的变化,（1）低渗尿：早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低渗尿；（2）等渗尿：晚期肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿。3.尿成分的改

20、变（1）蛋白尿+肾小球滤过膜的通透性增加；肾小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收减少。（2）血尿和脓尿,44,GFR,Cumulation of NPN,NPN40mg/dl,Urea nitrogen,Creatinine nitrogen,Uric acid nitrogen,（二）氮质血症（Azotemia）,45,1.水代谢障碍：,（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱Water，electrolytes and acid-base imbalance,浓缩和稀释功能障碍,水代谢调节能力降低,进水不足致脱水,进水过量致水潴留,46,2.Na+：肾脏调节钠的能力下降“失盐性肾”，尿钠含量高，低钠血症。

21、残存肾单位尿流快,妨碍重吸收；渗透性利尿；NPN等代谢废物抑制肾小管重吸收钠。终末期肾衰竭，高钠血症。,47,高钾血症,低钾血症,3.K+：早期:血钾可正常（只要尿量不减少）晚期:,少尿排钾 酸中毒感染分解代谢增强 溶血含钾食物摄入过多保钾利尿剂,摄入过少 呕吐、腹泻 排钾利尿剂,48,4.钙、磷代谢障碍高血磷:早期，血磷可维持正常。晚期，GFR显著下降，加上PTH的溶骨作用，使血磷。低血钙：血磷升高 1,25-(OH)2VD3肠道内形成磷酸钙，妨碍钙的吸收毒物损伤肠道，钙吸收减少,49,5.代谢性酸中毒早期：AG正常型代谢性酸中毒1.肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减少，同时伴有

22、NaCl潴留。2.HPO42-,SO42-等尚不发生潴留晚期：AG增高型代谢性酸中毒非挥发性固定酸排出减少，磷酸、硫酸蓄积。,50,（四）肾性高血压,血管舒张物质（PGA2，PGE2）生成,51,（五）肾性骨营养不良,是指CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，PTH分泌增多，VitD3羟化障碍和酸中毒等引起的骨病，包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨囊性纤维化等。,52,机制,53,（六）出血倾向（Tendency to hemorrhage）,血小板功能障碍而非数量减少所致血小板粘附和聚集功能下降血小板第三因子释放减少等。,54,（七）肾性贫血（Rena

23、l anemia）,促红细胞生成素减少；体内毒性物质抑制骨髓造血功能；毒物抑制血小板功能，引起出血 毒物使红细胞破坏加速引起溶血；铁的吸收和利用障碍；,55,4 尿毒症（Uremia）,Concept Pathogenesis Functional and Metabolic Alterations Treatment,56,一、概念Concept,Uremia is the most severe stage of acute or chronic renal failure.Besides disorders of water and electrolyte,metabolism and

24、acid-base imbalance,and renal endocrine function,the patients with uremia will manifest a series of autotoxication symptoms caused by accumulation of endogenous poisons.,57,二、尿素症毒素(Uremic toxin),甲状旁腺激素（PTH)胍类化合物尿素多胺中分子毒性物质其它,58,PTH与尿毒症,PTH,PTH是最主要的自身中毒物质,59,肌肉骨骼系统肾性骨病生长迟缓,心血管系统高血压心力衰竭心包炎,代谢葡萄糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸,内分泌系统甲低，甲旁亢，垂体-性腺功能失调,皮肤瘙痒、干燥、脱屑和颜色改变，尿素霜,呼吸系统库氏呼吸，氨臭，纤维性胸膜炎，肺水肿,消化系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻，溃疡性炎症,神经系统头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周围神经病变,血液和免疫贫血,出血倾向,易感染,尿毒症,二、功能代谢变化,60,三、治疗原则（Treatment）,treatment of the primary diseasedialysis therapyrenal transplantation,