第15 肝功能不全课件PPT文档.ppt

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1、典型病例1,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度

2、神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。,请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。,典型病例2,李某 男 45岁，三个月来自觉全身乏力、恶心呕吐、食欲不振、腹胀、常鼻出血，近半个月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎病史。体检：面色萎黄，巩膜黄染。面部和胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满、有明显的移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：红细胞300万/mm3、Hb10g/dl、血小板6.1万/mm3、血清凡登白试验呈双向阳性反应，总胆红素51mol/L(1.7-17.1mol/L),血钾3.2

3、mmol/L、血浆白蛋白25g/L（40-48）、球蛋白40g/L(15-30)（正常A/G=1.5-2.5）。入院后给予腹腔放液1500ml及大量呋塞米等治疗。次日患者进入昏迷状态，经抢救神志一度清醒，后突然大呕血约2000ml，输库存血1500ml，经抢救无效死亡。,分析：该病的原发病是什么？诊断依据？分析有何水、电解质和酸碱平衡紊乱？分析其凝血功能？分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素？分析治疗上有无失误之处？并提出正确的治疗措施。,肝脏的大体解剖图,一、概述(Introduction),消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药

4、物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体,（一）肝脏的功能,（二）定义 肝功能不全：各种因素引起肝细胞(包括肝实质细胞和枯否氏细胞)受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。,肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段。,（三）病因,环境因素（85%）遗传因素（15%）,1、感染2、酒精3、药物,肝豆状核变性、半乳糖血症,1、感染,（1）病毒 肝炎病毒（2）细菌（3）阿米巴（4）寄生虫,（1）肝炎病毒,HBV主要存在于感染个体的血液、唾液及精液中。,传播途径：垂直传播，水平传播,alcohol

5、ic,2、酒精（alcohol）,肝脏的第二号杀手,45克酒精/天，连续5年，298,乙醇,乙醛,乙酸,线粒体结构与功能损害,抑制蛋白合成与分泌,抑制脂质氧化,促进细胞外基质合成,3、药物,（1）肝细胞毒损伤（2）肝内胆汁淤积（3）混合性肝损害,坏死：异烟肼、扑热息痛脂肪变性：四环素、氨甲喋呤,氯丙嗪,二、肝功能不全临床综合征（一）物质代谢障碍 1.糖代谢障碍,2.脂代谢障碍,脂溶性维生素吸收障碍,3.蛋白质代谢障碍,2、肝细胞内胆汁淤积 原因：肝细胞分泌器结构与功能障碍 表现：黄疸、瘙痒、出血等 后果：胆盐可激惹胆小管增生和炎症反应，引起纤维化、进而发生肝硬变。肠内胆汁缺乏，VitK吸收障碍

6、，出现出血倾向。促进肠源性内毒素血症形成。血内胆盐聚集，BP 和心动过缓。,（三）凝血功能障碍 1、正常（1）合成全部凝血因子（除因子外）（2）清除活化的凝血因子、纤溶酶原激活物（3）合成纤溶酶原、纤溶酶抑制物,2、异常（1）凝血因子合成、凝血因子消耗（2）抗凝物质（FDP）、Pt 质、量异常（3）易发生原发性纤维蛋白溶解；,（四）生物转化功能障碍,（1）药物代谢障碍（2）解毒功能障碍（3）激素灭活功能减弱,激素代谢障碍,（五）水、电解质及酸碱平衡障碍 1、肝性腹水（hepatic ascites),局部因素,（腹腔内因素）,门脉高压,血浆胶体渗透压,淋巴回流障碍,全身因素,（腹腔外因素）,G

7、FR,ADS、ADH,利钠激素活性,2、电解质代谢紊乱,（1）低钾血症,（2）低钠血症,ADH灭活ADH分泌,ADH分泌,水潴留,稀释性低钠血症,营养不良,分解代谢,细胞释钾,钠入细胞,细胞低渗性低钠血症,三、肝性脑病（hepatic encephalopathy）,是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。肝昏迷（hepatic coma）,（一）概念,（二）分类及特点,类型,病程,原因,常见病,急性肝功能不全,短、12h-24h出现黄疸、2-4天昏迷,广泛严重的肝细胞变性坏死,暴发性肝炎扑热息痛中毒,慢性肝功能不全,病情进展缓慢病程长,在肝组织纤维化、癌变基础上，诱因下加重,肝硬变失代偿期肝癌

8、晚期,1、临床表现和经过,2、原因,内源性肝性脑病,外源性肝性脑病,原因,肝硬化失代偿期、肝癌晚期,暴发性肝炎、中毒性肝炎,特点,起病缓慢病程长、反复发作近期预后较好有明显诱因,起病急促病程短、病情凶险预后差无明显诱因,(三)分期与临床表现,扑翼样震颤：是肝性脑病患者晚期出现的无意识的上肢摆动，是肢体肌紧张性增高的表现。正常人体内，锥体外系的黑质-纹状体系统含有丰富的多巴胺，其生理功能是使肌肉松弛。肝性脑病患者的多巴胺被假性神经递质取代后，便出现肢体张力增高的无意识活动。,第三期：（昏睡期）精神错乱、易怒、暴躁,第四期：（昏迷期）神志丧失、不能唤醒,、氨中毒学说、假性神经递质学说、血浆氨基酸失

9、衡学说、GABA学说,（四）发病机制,、氨中毒学说,内容：在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。,血氨升高的原因 氨的清除不足,A、酶系统受损 B、底物不足 C、消耗大量ATP,肝硬化食道静脉曲张,(易破裂出血),（2）氨对脑组织的毒性作用,1）干扰脑的能量代谢(氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化),氨对脑组织的毒性作用示意图-神经递质,3）干扰神经细胞膜的正常功能,干扰Na+-K+-ATPase活性,NH3,K+内流减少,神经冲动的形成、传导受抑制,、假性神经递质学说,内容：由于正常神经递质合成减少或假性神

10、经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。,一、脑干网状结构,上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉网状结构神经递质 乙酰胆碱 去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT 氨基丁酸，谷氨酸,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素noradrenaline,多巴胺dopamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羟苯乙醇胺octopamine,gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺苯乙胺,Ty

11、raminephenylethylamine,Tyrosinephenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,二、假性神经递质生成途径,Tyrosine tyraminephenylalanine phenylethylamine,Liver failure,Tyraminephenylethylanine,Tyrasine tyraminephenylalanine phenylethylamine,Liver Failure肝衰竭,Shunting门-体分流,Tyraminephenylethylamine,酪胺,苯乙胺,Tyrasine tyraminephenyla

12、lamine phenylethylamine,Liver failure 肝衰竭,Shunting门-体分流,Octopaminephenylethanolamine,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-羟化酶,三、FNT引起脑病的机制,FNT,replacingNNT（取代）,Disturbingneurotransmission神经冲动传递受阻,部位？,EncephaloPathy脑病,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,扑翼样震颤,healthy：支链氨基酸/芳香族氨基酸=3.0 3.5 branched aa/aromatic aa3.03.5（BCAA)(AAA

13、),Liver failure:BCAA/AAA0.61.2,氨基酸不平衡（Amino acid imbalance）,、血浆氨基酸失衡学说,1、氨基酸形式异常包括：慢性肝病恶化而发生脑病者表现为AAA，BCAA；急性肝功能衰竭患者除BCAA保持正常或轻度下降外，所有氨基酸均升高。,2、原因及机制：胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血 芳香氨基酸降解减少 胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸,BCAA/AAA 通过竞争进入到脑内的AAA FNT，NA、DA,血浆氨基酸失衡学说认为脑内的FNT不仅仅来自肠道，当血浆中AAA水平升高，通过血脑屏障的AAA增加，脑组织可以利用这

14、些AAA自身合成FNT，并抑制真性神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）的合成，因此，肝昏迷发生时可能是由于FNT取代了真性神经递质，也可能是由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作用的结果，所以说血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。,、GABA学说,谷氨酸,当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要,综合学说,血氨增高,胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转氨酶活性,促进AAA进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,由此看出，以上几种学说是通过氨的

15、代谢、转化而联系在一起的，相互依赖，互为因果，共同促进肝昏迷的发生。另外，对于不同类型的肝性脑病应作动态的观察与分析，研究其发生发展规律，制定出相应的治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键所在。,1、氮的负荷增加 外源性负氮荷过度：上消化道出血、摄入过量的蛋白和库存血。,四、肝性脑病的影响因素,库存血含氮量：1天为99.8 mol/L（170 g/dl）4天为193.7 mol/L（330 g/dl）21天为528.3 mol/L（900 g/dl）,内源性负荷过度：低钾性碱中毒、感染及便秘。,肾小管上皮细胞,血液,管腔,NH3,H+,NH4+,酸中毒时,肾小管上皮细胞,血液,管腔,NH3,碱中毒时

16、,OH-,3、脑的敏感性增加 镇静药、麻醉药使用不当。,2、血脑屏障的通透性增强 与TNF-a IL-6有关。,4、其他神经毒质的作用,硫醇：来源于含硫蛋氨酸的分解 1.抑制尿素的合成及线粒体的呼吸功能 2.抑制脑内Na+、K+ATP酶活性短链脂肪酸：抑制脑内Na+、K+ATP酶活性 干扰膜的离子转运，影响神经冲动的传导。酚、吲哚、甲基吲哚：由酪氨酸分解产生酚，由色氨酸分解产生吲哚、甲基吲哚均与肝性脑病的发生有关。,1）严格限制蛋白质摄入量2）防止食道下端静脉破裂出血3）慎用镇静剂和麻醉剂4）保持大便通畅,五、防治的病理生理基础,1、去除诱因,2、降低血氨,1）应用谷氨酸和精氨酸降血氨。2）口

17、服乳果糖使肠道PH降低，促进排氨。3）口服新霉素等抑制肠道细菌产氨。4）纠正碱中毒,肠道,血液,pH,NH3,NH3,H+,NH4+,经肠道排出,3、促进正常神经递质功能恢复,左旋多巴,正常神经递质,4、氨基酸治疗,矫正血浆氨基酸失衡,六、肝肾综合征(hepatorenal syndrome),（一)定义 继发于严重肝病的肾功能衰竭（二)分类 1、肝性功能性肾衰：大多数肝硬化晚期和少数暴发性肝炎患者伴有肾 功能障碍，但肾脏并无器质性病变。2、肝性器质性肾衰：32/48例暴发性肝衰显示有肾功能障碍，约1/2病人出现肾小管坏死。,（三)、发病机制 1、血流动力学异常：有效循环血量下降 2、肾血管收缩（1）交感神经张力增高（2）R-A-A激活（3）激肽释放酶-激肽系统活动异常（4）PG合成不足（5）内毒素血症（6）假性神经递质蓄积,肝肾综合征发生机制示意图,思考题 1.名词解释：假性神经递质、肝性脑病 2.肝功能不全病人血氨升高的原因？氨对脑组织的毒性作用？3.简述肝性脑病的发病机制？4.如何理解血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充？5.肝性脑病患者GABA入脑增多的原因？GABA在肝性脑病发病中的作用？6.临床应用乳果糖治疗肝性脑病的依据是什么？7.肝性脑病的影响因素？,谢谢大家！,