最新:肝脏胆系胰腺与脾脏影像诊断课件文档资料.ppt
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1、第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾脏,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点:掌握肝脏、胆系、胰腺、脾的正常影像学表现(以声像图和CT检查为主)熟悉肝脏、胆系、胰腺、脾的异常影像学表现(以声像图和CT检查为主)熟悉肝脏、胆系、胰腺、脾的各种影像学检查技术和临床应用,学习难点,本节学习中的难点:肝脏和胆系的异常CT和MRI表现胰腺异常CT和MRI表现,一、正常影像学表现(1),(一)正常X线表现肝脏正常X线表现 胆系正常X线表现 胰腺正常X线表现 脾脏正常X线表现,肝脏正常X线表现,X线平片:显示正常肝脏价值不高肝动脉造影:肝动脉期可见肝门到外围树支状肝动脉影;毛细血管期肝实质的密度明显增浓;静脉期
2、,门静脉显影,其行走方向与肝动脉一致,正常肝动脉造影(图),常用的胆系X线检查有经皮经肝胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)和经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreaticography,ERCP),胆系正常X线表现(1),胆系正常X线表现(2),造影显示的正常胆囊为卵圆形或梨形,大小为长7cm10cm,宽3cm5cm,分为底部、体部、颈部和胆囊管。胆囊轮廓光滑、锐利正常胆管显影密度均匀,边缘光滑,肝内胆管表现树枝状分布,走向自然。肝总管长约3cm4cm,内径约0.4c
3、m0.6cm,向下延续为胆总管。胆总管长约4cm8cm,内径0.6cm0.8cm,胆道系统解剖(示意图),正常ERCP(图),正常主胰管的管径在胰头、胰体、胰尾部分别为3mm、2mm及1mm,自胰头向胰尾呈连续自然地由粗变细,胰腺正常X线表现,脾脏在X线平片上依靠其周围脂肪组织的衬托来显示,脾脏正常X线表现,一、正常影像学表现(2),(二)正常声像图表现肝脏正常声像图表现 胆系正常声像图表现 胰腺正常声像图表现 脾脏正常声像图表现,正常肝脏表面光滑,边界线清晰肝脏实质回声为弥漫细小点状中等强度回声,分布均匀门静脉主干及主要分支显示为“工”字形结构,肝内分支表现为管壁回声较强、壁较厚的管道结构肝
4、静脉为管壁薄、回声弱的管道结构,走行较平直肝内小动脉正常时不能显示,肝脏正常声像图表现,肝脏正常声像图表现(图),胆系正常声像图表现,正常胆囊表现为梨形或椭圆形,向颈部移行逐渐变细,使该处回声杂乱胆囊壁光滑清晰,后壁回声增强正常时胆囊壁厚度均匀一致,为3mm以下胆囊内为无回声区正常胆囊长径小于8cm,短径小于4cm正常肝内胆管一般不显示肝总管及胆总管上段显示为门静脉前方的一段细窄的管道结构,长度约4cm,其内径小于伴行的门静脉的1/3,约4mm,胆系正常声像图表现(图),胆囊壁(内层)为白色,胆囊内胆汁主要由水构成,在图中呈现黑色,胰腺正常声像图表现(1),胰腺超声检查基本断面:可显示胰腺全貌
5、及其周围血管胰腺横断面声像图表现:形态呈腊肠形、蝌蚪形或哑铃形,胰腺内部为点状细小回声,强度略高于肝脏,在此测量胰腺前后径正常胰头2.5cm,胰体2.0cm,胰尾2.0cm以内;主胰管,直径在2mm以内,胰腺正常声像图表现(2),胰头纵切面:胰头呈圆形或梭形,前方为胃窦,门静脉位于胰头上方,下腔静脉位于胰头后方,均为圆形或卵圆形无回声区胰体纵切面:椭圆形胰体断面,前方为胃,紧贴其后方的圆形管腔为脾静脉,再后方是肠系膜上动脉和腹主动脉,正常胰腺声像图(图),下面观,脾脏正常声像图表现,脾的纵断面和冠状断面斜断面,脾略呈半月形,轮廓清晰,表面光滑,包膜为线状中度回声脾外缘呈弧形,内缘中部凹陷为脾门
6、,有脾动、静脉血管脾实质为细点状均匀低回声正常脾长812cm,宽57cm。厚度不超过4cm,一、正常影像学表现(3),(三)正常CT表现肝脏正常CT表现 胆系正常CT表现 胰腺正常CT表现 脾脏正常CT表现,肝脏正常CT表现(1),平扫正常肝脏实质密度一致肝内静脉和门静脉CT值均低于肝实质肝门附近的门静脉、胆管和肝动脉主干以及第二肝门附近的肝静脉较粗大,显示为低密度树枝状阴影,肝静脉和门静脉显示为低密度树枝状阴影,正常肝脏平扫CT(图),肝脏正常CT表现(2),增强检查动脉期:肝内动脉明显强化,肝实质无强化门静脉期:门静脉和肝静脉强化明显,肝实质开始强化肝实质期:门静脉和肝静脉内对比剂浓度下降
7、,肝实质明显强化肝内胆管周围分支细小,平扫增强均不显影,正常肝脏增强CT(图),肝动脉期(图a图c)肝动脉明显强化肝实质无强化脾不均匀斑片状强化门静脉期(图d图f)肝右、中、左静脉汇入下腔静脉门静脉表现为高密度分支影肝实质明显强化脾呈均一强化,胆系正常CT表现,胆囊位于肝脏左内侧段(方叶)的下外侧胆囊窝内胆囊内胆汁密度近于水。胆囊边界清晰,壁菲薄,厚度约1mm2mm,光滑锐利左、右肝管汇合而成的肝总管在肝门部横断面呈一圆形低密度阴影,直径3mm5mm,位于门静脉主干的前外侧胆总管下段位于胰头内及十二指肠降部内侧。它在横断面上呈水样低密度的小圆形影,正常直径为3mm6mm,胆系正常CT(图),正
8、常上腹部CT增强检查:示胆道和脾,胰腺正常CT表现(1),位置与周围毗邻关系:正常胰腺位于脾动脉的下方,脾静脉的前方。胰头部的前方为胃窦,外侧为十二指肠降部,后方为左肾静脉汇入下腔静脉。胰体位于肠系膜上动脉前方。胰尾在胃体、胃底的后方,伸至脾门区胰腺形态:正常胰腺在CT图像上呈带状形态;胰腺外形厚薄的改变是逐渐、光滑、连续的。肥胖者的胰腺可显示为羽毛状结构。胰腺实质密度均匀,CT值低于肝脏。增强检查,呈均一强化,且强化时间早于肝实质,胰腺正常CT表现(2),胰腺正常CT表现胰腺大小:正常最大径分别为:胰头部为3.0cm,体部为2.5cm,尾部为2.0cm。以同层椎体(多为第二腰椎)横径为标准来
9、衡量胰腺的正常大小。胰头部厚度(横径)与相邻层面椎体横径的比为121,不应超过椎体横径;胰体、尾部为2313。正常胰管在一般CT图像上基本是不能显示的边缘:胰腺边缘清楚可见,有时可呈轻度分叶状,正常胰腺CT增强检查(图),脾脏正常CT表现(图),脾脏位于左上腹的后方,上方为横膈,内侧为胃底,外接胸壁。脾的膈面及胸壁侧光滑、圆隆,而其脏侧面则凹凸不平。所以在CT横断面上表现为脾脏外侧缘光滑,但内侧面形态不规则,可呈波浪状或分叶状,正常MRI表现肝脏正常MRI表现 胆系正常MRI表现 胰腺正常MRI表现 胰腺正常MRI表现,一、正常影像学表现(4),肝脏正常MRI表现,正常肝组织的T1WI表现为均
10、匀的中等信号,与胰腺信号相似,稍高于脾脏信号T2WI肝脏信号明显低于脾脏的信号肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应而T1WI和T2WI均呈无信号的管状影,但在T2WI上亦可呈高信号;肝内动脉分支细小一般不能显示胆管在T1WI上也呈低信号,在T2WI上,由于含有静止的胆汁而呈高信号,T1WI上,肝实质中等信号,与胰腺信号相似并稍高于脾信号,肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应呈无信号,充盈液体的胆囊表现为低信号(图a图c)T2WI上,肝组织信号强度明显低于脾信号,胆囊为高信号(图d图f),肝脏正常MRI(图),胆系正常MRI表现,SE序列T1WI肝管呈低信号,T2WI则表现为高信号胆汁内化学成分
11、不同,信号强弱不一胆囊一般显示为T1WI低信号、T2WI高信号,但若含有浓缩胆汁的胆囊,T1WI、T2WI则可均显示为高信号MRCP显示的胰胆管与PTC或ERCP所见一样,胰腺正常MRI表现,MRI胰腺的信号强度与肝脏相似胰腺周围的脂肪呈高信号,对于衬托胰腺的轮廓很重要,脂肪丰富者胰腺显示清楚磁共振胰胆管成像(简称MRCP)检查可清楚显示主胰管,T1WI,T1WI,T2WI,预饱和脂肪抑制T1WI,正常胰腺MRI平扫(图),脾脏正常MRI表现,脾脏位于左上腹部外侧脾脏的MRI信号在T1WI低于肝脏、T2WI则高于肝脏正常脾脏的信号均匀,二、异常影像学表现(1),(一)异常X线表现 肝脏异常X线
12、表现 胆系异常X线表现 胰腺异常X线表现 脾脏异常X线表现,肝脏异常X线表现(1),肝脏明显增大,平片可见肝角低于髂嵴、右膈升高、结肠肝曲和胃受压移位等胆结石或肝内钙化性病变可在平片上显示高密度影肝脓肿,可见多发性小泡状气体或气液面,肝脏异常X线表现(2),肝血管造影肝动脉增粗或变细受压移位病理血管,大小不一,走向紊乱的新生血管血管浸润、狭窄或阻塞肿瘤染色,肿瘤的实质显影充盈缺损静脉早显门静脉充盈缺损,胆系异常X线表现,胆管扩张胆管狭窄、阻塞管壁不规则管腔内充盈缺损,胆管扩张PTC(图),肝内外胆管明显扩张,胆总管可见多个类圆形充盈缺损(箭头),为多发胆总管结石,胰腺异常X线表现,慢性胰腺炎钙
13、化低张十二指肠造影:胰头因癌肿或炎症而肿大时,可出现十二指肠曲扩大;十二指肠曲内缘呈反“3”征。如肿瘤侵犯肠壁,可见十二指肠内侧呈锯齿状、黏膜皱襞破坏、充盈缺损及溃疡内镜逆行胰胆管造影(ERCP):胰腺癌的ERCP表现为胰管呈鼠尾状局限性狭窄,其远侧的胰管明显扩张;或者是胰管完全中断。慢性胰腺炎的ERCP表现为胰管呈串珠状扩张,排空延迟,胰腺癌ERCP(图),胰头癌ERCP,显示胰头部主胰管明显狭窄(箭头),其远端胰体的主胰管排泄受阻而明显扩张,脾脏异常X线表现,脾脏明显肿大时平片上可显示其对邻近脏器(如胃、结肠脾曲等)压迫和推移平片还可显示钙化灶,(二)异常声像图表现肝脏异常声像图表现 胆系
14、异常声像图表现 胰腺异常声像图表现 脾脏异常声像图表现,二、异常影像学表现(2),肝脏异常声像图表现,肝脏的大小改变:肝硬化可见包膜不平整肝脏的边缘改变:肝硬化肝边缘锯齿样肝实质回声改变:脂肪肝的内部回声光点细小密集占位性病变:囊性占位性病变,可见低回声影,后方回声增强;肝血管瘤或肝癌等实质占位性病变,表现团块状高回声或稍高回声团,胆系异常声像图表现,胆囊大小、形态、胆囊内回声异常以及胆囊壁厚度改变胆结石可见胆囊或胆管内出现弧形或圆形高回声团,后伴声影胆囊癌可见囊壁增厚,或显示肿块突入腔内胆道梗阻可见肝内、外胆管扩张,胆囊石声像图,胆系异常声像图(图),胰腺异常声像图表现,胰腺形态、大小、边缘
15、、内部回声的改变胰管的宽度及回声异常发现胰腺肿块,脾脏异常声像图表现,脾的数目、位置和形态异常脾大小、边缘及内部回声异常脾内肿块,(三)异常CT表现肝脏异常CT表现 胆系异常CT表现 胰腺异常CT表现 脾脏异常CT表现,二、异常影像学表现(3),肝脏异常CT表现,大小异常形态异常边缘异常密度异常占位性病变肝血管的改变,胆系异常CT表现,胆囊横断面直径超过4cm可诊断为胆囊增大胆囊壁厚度超过3mm则认为胆囊壁增厚,可为环形或局限性增厚胆囊和胆管内结石表现胆囊或胆管内单发或多发、密度均匀或不均匀的高密度影胆管扩张可见肝内胆管成圆形或管状低密度区,直径超过5mm肝总管和胆总管扩张直径超过1cm,胰腺
16、异常CT表现,胰腺大小和外形的异常主胰管的异常胰腺密度的异常胰腺边缘及周围的异常,脾脏异常CT表现,脾脏大小的异常脾脏密度的异常脾脏密度高于肝脏密度为异常表现,常提示有肝脏弥漫性病变脾脏的原发或继发肿瘤均可表现为局限性密度减低脾脏钙化在CT上表现为高密度影,可见于错构瘤、血管瘤或结核、寄生虫感染后,(四)异常MRI表现肝脏异常MRI表现 胆系异常MRI表现 胰腺异常MRI表现 脾脏异常MRI表现,二、异常影像学表现(4),肝脏异常MRI表现,大小异常形态异常边缘异常信号异常占位性病变肝血管的改变,胆系异常MRI表现,胆结石在MRI上是无信号的胆管癌表现为胆管局限性狭窄,其上胆管扩张、其下胆管正
17、常,胰腺异常MRI表现,胰腺大小和外形的异常主胰管的异常胰腺信号的异常胰腺边缘及周围的异常,脾脏异常MRI表现,单纯的脾肿大MRI信号强度和均匀度没有改变脾肿瘤都表现为局限性T2WI高信号病变,三、影像观察、分析和诊断,X线观察、分析和诊断 声像图观察、分析和诊断 CT观察、分析和诊断 MRI观察、分析和诊断,四、不同成像技术的临床应用,X线的应用价值与限度 声像图的应用价值与限度 CT的应用价值与限度 MRI的应用价值与限度 成像技术的优选和综合应用,成像技术优选和综合应用,X线平片应用价值非常有限除非同时要进行介入治疗,否则一般很少用来对肝脏疾病进行检查超声检查简便易行,临床常用来进行肝脏
18、、胆系及胰、脾疾病的筛选检查CT已经成为临床最常用的影像学检查手段在超声、CT对占位性病变鉴别有困难的病例,MRI往往能提供更多更有价值的诊断信息对比增强扫描,特别是使用超顺磁氧化铁对比增强扫描,对肝肿瘤的诊断和鉴别诊断具有显著的价值,肝脏疾病,肝脏疾病学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点:掌握肝囊肿、肝血管瘤、肝癌和肝转移瘤的影像学表现熟悉肝硬化、脂肪肝、肝脓肿的影像学表现了解肝寄生虫病、肝细胞腺瘤、肝局灶性结节性增生和肝移植的影像学表现,肝脏疾病学习难点,本节学习中的难点:肝硬化的影像学表现肝血管瘤与肝癌的鉴别诊断,五、肝脏弥漫性病变,(一)肝硬化(二)脂肪肝(三)肝血红蛋白沉着病(四
19、)Buff-Chiari综合症,(一)肝硬化(1),【临床与病理】肝硬化临床上常见病因为肝炎和酗酒早期可无明显症状后期可出现不同程度的的腹胀、消化不良、消瘦、乏力、贫血、黄疸、低烧,合并门静脉高压则出现腹壁静脉怒张、肝大、脾大、腹水实验室检查血清转氨酶升高,白蛋白/球蛋白比例倒置,(一)肝硬化(2),【临床与病理】病理学分型小结节型,相当于门静脉性肝硬化,再生结节大小1cm大结节型,相当于坏死后性肝硬化,再生结节大小约1cm3cm,增生的纤维粗大,间隔不规则,肝明显变形混合型,多为坏死后性肝硬化,大小结节共同存在,(一)肝硬化(3),【影像学表现】X线 胃肠道钡餐造影可显示胃底、食管静脉曲张。
20、动脉造影见肝动脉分支变小变少、扭曲;脾、门静脉扩张 超声 显示肝脏大小、形态、回声异常以及脾大、门静脉高压等异常改变。严重的肝脏萎缩,可见肝内门静脉变细、僵直、迂曲并显示模糊,门静脉末梢甚至不能显示,提示肝脏纤维化,肝血流量减少,(一)肝硬化(4),【影像学表现】CT肝脏大小改变早期肝脏可增大中晚期肝叶增大和萎缩,肝各叶大小比例失调尾叶、左叶外侧段增大,右叶、方叶萎缩部分也表现右叶增大,左叶或尾叶萎缩肝脏形态轮廓的改变 肝边缘显示凹凸不平(结节再生和纤维化收缩)部分肝段正常形态消失:右叶下段前后缘膨隆,肝脏形态改变:尾叶与右叶比例失调,肝硬化(图),门静脉扩张并左干血栓形成(箭头示向前外移位的
21、胆囊),肝硬化(图),脾周静脉曲张,肝硬化(图),【影像学表现】CT肝密度改变 脂肪变性、纤维化使肝弥漫性或不均匀密度降低较大而多发的再生结节可为散在高密度结节增强:再生结节表现为低密度区肝裂增宽,胆囊外移,(一)肝硬化(5),(一)肝硬化(6),【影像学表现】CT 继发性改变脾大 门静脉扩张,侧支循环形成:脾门脾周、胰周、贲门胃底、食管下段及腰旁静脉血管增粗扭曲腹水,贲门胃底静脉曲张,肝硬化(图),左膈静脉扩张迂曲,肝硬化(图),脐静脉再通,肝硬化(图),大量腹腔积液,肝硬化(图),肝硬化(图),“灶中灶”,结节性肝硬化并肝癌(一),肝硬化(图),结节性肝硬化并肝癌(二),肝硬化(图),(一
22、)肝硬化(7),【影像学表现】MRI在显示肝脏大小、形态改变和脾大、门静脉高压的征象方面与CT相同。T2WI上,肝硬化变细的血管和炎性纤维组织表现肝实质内混乱的呈高信号的细小网格结构。硬化结节一般T1WI表现等信号,T2WI呈低信号,信号均匀,无包膜,对比增强无明显强化用超顺磁氧化铁(superparamaganetic iron oxide,SPIO)对比增强,硬化结节因含有Kupffer细胞,SPIO被吞噬,T2WI上表现信号降低,肝硬化(图),a.CT平扫,肝明显变形,边缘凹凸不平,左、尾叶增大,右叶缩小,肝周围可见带状水样密度区为腹水;b.MRI T2WI,肝变形,肝实质内可见混乱的细
23、小网格结构,(二)脂肪肝(1),【临床与病理】和正常肝脂肪含量低于5%,超过5%则可致脂肪肝(fatty liver)常见病因有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、库欣综合征、妊娠、肝炎、激素治疗、化疗和营养不良等临床表现各有不同,在原发病基础上多出现肝大,高血脂症根据脂肪浸润程度和范围,脂肪肝分为弥漫性和局灶性脂肪肝,(二)脂肪肝(2),【影像学表现】超声肝大,肝实质表现“光亮肝”(bright liver),肝轮廓不清,变圆钝肝内血管与肝实质回声水平接近,回声反差消失,使肝内血管结构不清,(二)脂肪肝(3),【影像学表现】CT平扫:肝实质密度减低弥漫性脂肪浸润:全肝密度降低,衬托之下肝内血管密度相
24、对增高而清楚显示局灶性脂肪浸润:肝叶或肝段局部密度降低CT值测量低于正常:正常肝脏密度高于脾,如肝与脾CT值之比小于0.85,可诊断脂肪肝增强:肝脏强化程度低于脾,肝内血管在肝实质内显示特别清晰、无受压表现,脂肪肝(图),a.平扫可见肝实质密度弥漫性降低,比脾的密度低;b.对比增强扫描,肝实质强化效果较差,但其中肝血管显示正常,脂肪肝(图),肝岛,脂肪肝(图),(三)肝血色素沉着症(1),【临床与病理】先天性铁代谢缺陷,或某些慢性贫血、溶血、输血等原因,引起铁的代谢混乱,使大量的铁蛋白和含铁血黄素形成并沉积在肝、脾、胰、肾、肾上腺、甲状腺、皮肤等处,则产生血色素沉着症(hemochromato
25、sis),也称血色病由于先天性铁代谢缺陷所致者称为原发性血色素沉着症,由于其它疾病所致者称为继发性血色素沉着症肝硬化、皮肤青铜样色素沉着和糖尿病为本症三大临床特征。肝组织含铁浓度大大超过250g/g以上,(三)肝血色素沉着症(2),【影像学表现】CT平扫可见全肝密度增高,CT值在86HU132HU以上,CT值的高低大致反映肝内铁浓度的含量原发性肝密度增高,也可表现胰腺、肾上腺密度增高继发性同时表现肝和脾的密度增高 MRI T1WI、T2WI信号明显降低,形成全肝低信号的“黑肝”,肝血色素沉着症(图),MRI T2WI全肝信号明显均匀降低,呈所谓“黑肝”,(四)Budd-Chiari 综合征(1
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