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1、主要讨论内容,1、糖尿病心血管病变的发病情况2、糖尿病心血管病变的危险因素3、糖尿病心血管病变的发病机制4、糖尿病冠心病的临床特征与分类5、糖尿病冠心病的综合防治,糖尿病并发心血管疾病的比例,80%,高达 80%2型糖尿病患者并发心血管疾病,摘自 Laakso M,Lehto S Diabetes Rev 1997;5:294-315.,糖尿病心血管病变的发病情况,糖尿病患者处于心血管疾病高危状态,随着血糖的上升心血管危险显著增加,正常血糖,糖尿病前期,2型糖尿病,心血管病发生率,空腹血糖增高，糖耐量低减代谢综合征,糖尿病患者80%合并心血管疾病,Haffner S,Lehto S,Rnnem

2、aa T,Pyrl K,Laakso M.NEJM 339:229-34,1998.,糖尿病是冠心病的等危症,冠心病的累积生存率%,糖尿病-,心肌梗死-,糖尿病+,心肌梗死-,糖尿病-,心肌梗死+,糖尿病+,心肌梗死+,年,2004 ESC，UHS Munich,已诊断糖尿病,新诊断负荷后高血糖,正常血糖,NGR vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 0.008,冠心病患者高血糖状态持续时间越长，生存率越低,糖尿病动脉粥样硬化,糖尿病的心血管危险因素,伴有1个危险因素的糖尿病患者死亡的危险性高于伴有3个危险因素的非糖尿病患者*,1401201008

3、06040200,糖尿病非糖尿病,每10,000人/年经年龄校准的心血管疾病死亡率,*血清胆固醇200 mg/dl,吸烟,收缩压120 mmHgAdapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.,无,1个,2个,3个以上,危险因素,引起胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”,Camillo Golgi lecture,2004 EASD,Munich,Germany,Antonio Ceriello,氧化应激,糖尿病心血管病变的发病机制,细胞内氧化应激的结局,Antonio Ceriello，ATVB.2004;24:8

4、16,PKC活化 葡萄糖自氧化 终末期糖基化产物生成 氧化应激 羧基应激,高血糖、高血脂与血管并发症,粥样斑块,65%的糖尿病患者死于冠心病 糖尿病伴冠心病，病情易恶化，预后差，死亡率高。易发生无症状性心肌缺血 心肌梗死的发生率和死亡率较高 发生心肌梗死特点：多部位发生梗死，多累及3支以上。无痛性AMI发生率高。发生AMI时发生心脏骤停、休克、心力 衰竭明显增高,糖尿病合并冠心病的临床特点,糖尿病心血管危险的临床评估,1.评价主要的危险因素：吸烟；高血压；血脂水平；尿白蛋白检查；血糖水平；体重及体重指数；体能情况；心血管疾病及糖尿病家族史。,2、辅助检查：,动态心电图可发现无症状性心肌缺血。超

5、声心动图及放射性心肌显像如发现左室室壁运动异常，可提示糖尿病性心肌病。3.自主神经功能检查 如:休息时心率（坐位）高于100次/分 体位性低血压,结果表明：具有1项危险因素时冠心病的相对危险为 9%，2项时为25%，3项时为77%，4项时高达143%，即患冠心病的相对危险增长了16倍。,独立的危险因素具有危险叠加的作用:,糖尿病冠心病的联合干预,行为改变：控制血糖：控制血压：控制血脂：,行为改变：,饮食调整：热量平衡 低糖 低脂肪 低胆固醇 高纤维饮食 戒酒戒烟,运动：评估：运动量：每次30-60分钟 最好达到每周56小时的活动 中等强度活动 应在医务人员指导下实施锻炼计 划,运动的好处：,心

6、血管危险因素 运动的作用 高血糖/餐后血糖峰值 下降 胰岛素抵抗 改善(NGT/IGT/DM)甘油三酯 下降 LDL-胆固醇 下降 HDL-胆固醇 升高 血压 预防高血压 降低血压 体重 下降或不增加 纤溶/凝血机制异常 改善 血管炎症 有益 交感神经兴奋性 下降,严格控制高血糖,控制血糖的新概念 持续控制、全天平稳、强化治疗目标：FBG 4.4-6.1 mmol/L PBG 4.4-7.8mmol/L糖化血红蛋白6.5%。强调：PBG的控制，PBG与HBA1C明显正相关，而HBA1C与死亡率明显正相关。.,第一步调整饮食、降低体重和锻炼第二步根据适应症选择口服降糖药和/或胰岛素治疗,控制血糖

7、步骤,胰岛素强化治疗,急性期使用：小剂量胰岛素治疗（0.1u/kg/h）三餐前皮下注射短效胰岛素 血糖监测 预防低血糖，急性期血糖控制在 7-9mmol/L为宜，慎防低血糖诱 发再梗塞。监测尿酮，血酮、电解质、酸 碱度、肾功能。,严格控制血压,目标：1g/24h的糖尿病肾 病病人 血压控制越好，预后就越好（应避免血压急剧下降）,糖尿病高血压药物选择,联合用药 ACEI(ARB)+CCB+小剂量利 尿剂减少心血管事件 ACEI,-受体阻滞 剂,ARB、钙拮抗剂，噻嗪类利尿剂防止肾损害 T1DM：ACEI T2DM：ARB,中华医学会血脂异常防治建议(1997),治疗目标值:总胆固醇(TC)：1.

8、04 mmol/L 甘油三酯(TG):1.70 mmol/L,严格控制血脂,UKPDS CHD主要危险因子的作用,危险性降低LDL胆固醇 下降1 mmol/l 57%HDL胆固醇 增加0.1 mmol/l 15%收缩压 下降10 mmHg 15%HbA1c 下降1%11%,Annals of Internal Medicine 1996;124,136,降低心血管危险的优先顺序,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果,Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828,硝酸酯类，钙拮抗剂，受体阻滞剂,心肌梗塞的治疗,心绞痛的治疗,溶栓，抗凝，手术治疗（PTCA，CABG）,糖尿病大血管病变的防治原则 ABCDE预防对策,A AspirinB Bp control，ACEI、blockerC Cholesterol loweringD Diabetes controlE Exercise、education,第64届ADA大会Banting奖得主 Brownlee博士,如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题。,小 结,高血糖与心血管疾病直接相关高血糖对心血管疾病的预后有重要影响综合治理：控制心血管疾病,谢,谢,