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1、危机案例,2007年3月19日上午8时许，青岛胶州市胶西镇36岁的精神病人王国成，掰下一根钢筋逃出栖身4年的铁笼。他拿着钢筋把73岁母亲打死后，又冲到邻居家大打出手。民警和其对峙约1小时后，他才回到铁笼里。4年内他已杀死两人，家里没有钱送他进医院，怕他再伤人要求警方将其枪毙又遭拒绝，这样的“铁窗”生涯何时到头，让他的家人着实犯了愁。,基本概念,精神科危机状态指精神疾病患者突然发生的、个体无法自控的、危及生命或财物的一种状态。既可能威胁病人自己的生命，如自杀自伤，也可能威胁他人的生命，如暴力行为。,临床意义,精神科危机状态导致的后果极其严重，处理也非常复杂。因此，精神科危机状态的防范和护理是精神

2、科护理工作中非常重要的组成部分，精神科护理人员必须对精神科危机状态的防范工作有清晰的认识，以高度的责任心预防危机事件的发生，当危机事件发生时力争短时间立即作出有效的处理。,常见精神科危机状态,自杀自伤,暴力行为,出走行为,噎食窒息,木僵,暴力行为的防范与护理,暴力行为通常是指对他人的攻击（致伤、致残、严重者可以致死）或对物的攻击（破坏建筑或毁坏财产，引起轻重不等的经济损失）行为。是一种十分严重的紧急情况，必须立即处理。在精神科护理工作中除对已实施的暴力行为立即处理外，还应对潜在的或可能的暴力行为有些认识。,暴力伤害无辜,引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社,暴力行为的防范与护理,精

3、神科的暴力行为多见于精神分裂症、情感障碍、滥用酒精、药物依赖、癫痫性精神障碍、人格障碍、病理性激情等患者，是精神科最常见的危机状态。,暴力行为危险因素,疾病种类,个性特征,诱发因素,精神症状,暴力危险因素：疾病种类,据国内外文献报导，暴力行为与疾病诊断有明显关联，如我国第一届全国司法精神病学学术会议（1987年）1214例杀伤案件调查分析，精神分裂症占84.6%，癫痫性精神障碍7%、癔症2.2%、反应性精神障碍1.9%、精神发育迟滞1.7%、其他精神障碍2.9%，可见精神分裂症最为多见。,危机案例,29岁的阿强(化名)精神病复发，引火烧毁房屋和家什，家人无奈将其关入铁笼。今天上午，记者闻讯来到

4、了垦利县某村。10：30许，记者经多方打听，找到了其刚干完活回到家的父母，问明来意后，老两口哭诉了事情经过。,暴力危险因素,精神症状,各种诱因,个性特征,暴力危险因素：精神症状,与暴力有关的精神症状包括敌意、幻觉、妄想、意识障碍、情绪障碍等。国内资料表明，与杀人有关的精神症状以妄想最多见，占 68%，思维逻辑障碍 12.9%，幻觉6%，其他感知障碍 2.1%，突然冲动与病理性激情4.8%，意识障碍1.8%等。,暴力危险因素：精神症状,受妄想的影响或意识障碍下出现的冲动伤人行为往往为突发性，最难以预防。自知力缺乏，常导致暴力行为。情绪障碍患者常因“小事件”而激发暴力行为。,暴力危险因素：精神症状

5、,有自杀行为患者发生暴力行为的可能性较小，但仍需密切观察病情动态变化，以防不则。因有部分抑郁患者可出现以杀人来达到杀死自己的目的情况，或者杀死子女亲友后再自杀。,暴力危险因素：个性特征,习惯以暴力行为来应付挫折的个体最易发生暴力行为。大量临床研究资料表明。过去有过暴力行为，尤其是最近发生过暴力行为，很可能再次发生暴力行为。另外，暴力行为的对象中，有55%-60%为患者的亲属（配偶、子女、父母或兄妹），28.9%为同事、朋友和邻居，对此应引起人们警惕。,暴力危险因素：诱因,常见的诱发因素为因态度粗暴而激惹病人，病人难以耐受药物副作用，病人的合理需求未得到满足等。,暴力行为的征兆评估,暴力行为的先

6、兆主要有精神症状突然加重或波动；拒绝接受治疗、拒绝合作、拒绝执行院规；病人突然激动、情绪不安、高声大叫、言谈具有威胁性、固执强求等。睑部及手臂的肌肉紧张度增加，动作增多，捶打物体。对周围人或特定人员持敌对态度，并以杀人相威胁。,暴力行为的征兆评估,出现上述情况之一者，有可能立即发生暴力行为。评估时为了医护人员的安全，需注意不要单独检查病人、不要将病人带到关闭的空间如办公室、治疗室，不要与病人对抗，不要用言语行为激惹病人。,评估暴力行为可能导致的损害,评估暴力行为可能导致的损害，旨在采取合理有效的措施，尽可能性地减少人员伤亡和财产损失。病人所处的位置。病人是否手持武器或其他工具，是决定引起危害的

7、关键因素。,护理目标,短期目标：病人在住院治疗期间不会伤害他人；病人能够确认造成自己愤怒、激动的因素，并能控制自己的行为或立即寻求帮助。长期目标：病人能够以合乎现实的行为表达自己的愤怒与欲望；以健康的方式处理挫折、紧张、被攻击的感受。,三大护理措施,发生暴力行为时紧急处理方法有多种，一般多采用言语安抚、身体约束和应用药物三种方法，并视病人具体情况而定。紧急处理的原则“安全第一，劝诱为主，将危害降到最低限度”。,三大护理措施,言语安抚,身体约束,药物应用,紧急处理原则：安全第一,在对暴力行为紧急处理时，首先应考虑人员安全。暴力行为者的安全，采取措施防止病人发生危险，如高处坠下、触电、火灾等，切忌

8、采用威胁病人的办法，以免病人发生自杀自伤。其他病人的安全，应尽快疏散围观人群，转移被攻击对象。,暴力行为护理措施,制服病人,言语安抚,药物治疗,约束病人,制服病人,若病人手中有武器等，不可贸然行事，应由保卫人员或警察出面制服为宜。病人手中没有武器，则由4人同时行动，每个人负责固定病人的一个肢体，行动要果断迅速，协调准确，在不使病人受到伤害的基础上，使病人仰卧在地。,约束带约束法,护理措施二：身体约束,如言语劝诱无效，可采用适当的形式制服并约束病人。对患者身体约束的目的，是保护病人和其他人的安全。但约束不能作为对病人的惩罚。在约束保护病人的同时，应持续与病人的对话，以婉和的口气告知身体约束的目的

9、、时间。,约束带约束法,护理措施三：药物治疗,有效的药物治疗可用来代替约束或隔离病人，或者与约束、隔离同用。常用药物有氟哌啶醇、氯丙嗪、地西泮（安定）。通常采用肌注给药，以氟哌啶醇更为常用，作用可靠。用药后应注意观察病人生命体征、症状失长情况及用药反应等。,缓解期治疗,暴力行为患者的缓解期治疗应包括药物治疗、电休克治疗、心理行为治疗。对患者应用抗精神病药物治疗，可有效地控制病情，控制和减少由于精神障碍引起的暴力行为。电休克治疗应严格掌握适应症和禁忌症，部分患者经辅助电休克治疗后，常获意想不到的疗效。,预防暴力行为的四大措施,去除安全隐患,控制精神症状,减少诱发因素,提高自控能力,预防暴力行为的

10、措施,1.减少诱发因素，及时去除噪音，强光刺激，减少环境的刺激作用；应满足患者的合理需求，如吸烟、打电话、写信；提前或推迟一些可能造成患者不安的治疗或护理项目，如留取检验标本，物理治疗等。,预防暴力行为的措施,2.去除环境中的安全隐患，定时专人检查与病区安全检查相配合，随时去除各种安全隐患，如刀、棍、锐器、破玻璃、火柴、打火机、燃油等。,预防暴力行为的措施,提高患者的自控能力，鼓励患者以语言等适当方式表达和宣泄情绪，让患者相信自己有控制行为的力量，明确告知患者暴力行为的后果，告之患者觉得无法自控时如何求助等。,预防暴力行为的措施,4.加强对精神症状的控制，把患者暴力倾向及时告知医生，以便做出及

11、时有效的医学处理。长期有效的抗精神病药物治疗，可控制和减少由于精神障碍引起的暴力行为。,暴力行为护理评价,护理评价包括以下内容：1、患者能否指出特别的压力源？并能以有效方法处理压力？2、能否预知将失去自制力的症状？3、能否以建设性的方式处理失控行为？4、能否有效地使用心理防御机制？5、患者人际关系是否有改善？6、患者是否能使有效的方法来解决问题？,自杀行为的防范与护理,自行采取结束自己生命的行为称为自杀。有意采取结束自身生命的行动，并导致了死亡结局，称为自杀死亡。有自杀举动，但未导致死亡结局，称自杀未遂。有自杀的想法，但未采取行动，称自杀意念；如已准备采取行动，称为自杀企图。,狭义的自杀,引自

12、张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社,自杀率概况,据世界卫生组织报告，在全世界人类死亡原因中自杀排在第五位，仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和意外死亡。在精神疾病患者中，自杀率远高于普通人群数十倍。因此，防止自杀是精神科护理尤其是住院精神病患者护理的一个重要任务。,广义的自杀,广义的自杀是指有害躯体健康的一切行为，如滥用药物或酒精高血压病人忽视高钠禁忌等到行为。,自杀原因的评估,据国外研究资料报告，同精神障碍有关的自杀死亡者中，50%75%患抑郁性疾病，其中很多合并酒或药物依赖，25%患精神分裂症。因而对精神疾病患者自杀原因的评估，除了要评估普通人群可能有的自杀原因及个体的特

13、殊原因外，精神症状与自杀的关联性自然是评估的重点。,抑郁与自杀,抑郁是自杀者最常见的内心体验，抑郁发作是自杀的一个常见原因。临床研究资料表明，抑郁症患者中自杀死亡率为12%60%；70%自杀精神分裂症患者中有中度重度抑郁。因而，对有抑郁发作的患者，需提高警惕，仔细评估有无自杀意念及自杀企图。,幻觉、妄想与自杀,精神分裂症患者可在听幻觉的命令下自杀；有迫害内容的幻觉或妄想的患者也可能采取自杀行动，以避免受到残酷的“迫害”；抑郁症罪恶妄想的患者，以死赎罪，“以死谢天下。”,冲动性自杀,精神分裂症最严重的症状是自杀冲动。有些精神疾病患者采取自杀行动缺乏可以解释的原因，正是当时脑子中突然出现的自杀冲动

14、使患者采取了自杀行动。,心理因素引起的自杀,心理因素或生活事件可引起自杀，其原因是：感情受到他人的伤害。希望对上级或某人表达自己的愤怒或受伤的感情。不会应付痛苦的情感。为了逃避或解脱某种困境。为了引起他人的注意。生活事件、失去亲人或被亲人遗弃、失学、失业、失去财产、失去名誉等。,无助引起的自杀,国内外统计资料表明，精神分裂症自杀的最突出生活事件是被告知再不能回到家里了。上述情况都可能让患者觉得孤立无援，无能为力，而选择以死解脱。,自杀危险性的评估,自杀意向：有自杀意念者尚不一定采取自杀行动，有自杀企图者很有可能采取自杀行动，有自杀计划者则可能一有机会就采取自杀行动。自杀动机：个人内心动机（如出

15、现绝望，以自杀求解脱）者危险性大于人际动机者（如企图通过自杀去影响、报复他人）。,自杀危险性的评估,（3）进行中的自杀计划：如准备刀或绳索之类，悄然积存安眠药物，均是十分危险的征象。（4）自杀方法：枪击、跳楼、自缢比服毒和撞车自杀更容易实施，更容易致命，更危险。（5）遗嘱：有对后事的安排，留有遗嘱者很可能立即采取自杀行动。,自杀危险性的评估,（6）隐蔽场所或独处：隐蔽者危险性大、单独一人时更可能采取自杀行动。（7）自杀的时间：如选择家人外出或上班时自杀；夜深人静之时危险性大；医院工作人员交接班时危险性大。（8）自杀意志坚决者，危险大。如自杀未遂者为没有死而感到遗撼，表明患者想死的坚决意志。,自

16、杀的危险因素,人口学方面：中年或老年。男性。离婚或单身。精神病学方面：以前有自杀或自伤行为。抑郁症。精神分裂症。酗酒或药物滥用。人格障碍。社会方面：无职业。孤独。躯体状况：任何严重或慢性的躯性疾病。,自杀的危险因素,有上述情况多因素同时具备者，发生自杀行为的可能性较大。有家族精神病史或自杀史，近期内有重大的压力或创伤性事件，病情突然“好转”或突然拒绝治疗者，惯常生活方式突然改变者，均要高度警惕该患者近期内可能出现自杀行为。,量表测评,以上是护理评估的要点。在临床实际工作中，护理人员还可借助于一些量表（如贝克的抑郁量表、自杀意向量表等）来评估病人的自杀风险和预测自杀的危险性。,护理目标,短期目标

17、：患者在治疗期内不再伤害自己。能够表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述。人际关系有所改善。长期目标：患者不再有自杀意向，无自我伤害行为。对自己的生活有正向的认识，并能维持良好的身体状况。能够掌握良好的应对技巧，以取代自我伤害的行为。,自杀护理措施,环境安全,预防自杀,严密监控,心理护理,其他护理措施,护理措施一：预防自杀,对精神疾病患者伴有自杀意向者，医护人员的责任是防止他们采取自杀行动。正确诊断、积极合理的治疗和科学合理的护理是最好的预防措施。在治疗未起作用之前，需要护理人员和亲属对患者进行严密监护。,护理措施二：环境安全,患者生活的环境中杜绝可用于自杀的物品，如刀、剪、绳、玻璃、药物、

18、有毒物品等，吊扇、电灯开关等生活设施应增加安全设施，以免成为自杀工具。,护理措施三：严密监控,对有严重自杀企图的患者应急诊入院，但入院本身不能防止自杀，因此，应采取适当措施，加强监护，必须将病人置于医护人员的视线之内，每1015分钟观察一次病人活动并作记录，对高度自杀危险者应专人护理。,严密监护,引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社,护理措施四：心理护理,与病人建立良好的护患关系，及时提供支持性心理护理。鼓励患者表达他的不良心境，自杀的冲动和想法，使内心活动外在化，可产生疏导效应。帮助病人认识他的心情或情感属于人之常情，但认识方法是错误的。训练患者学习新的应付方式，教会患者在无能应

19、付时如何求助，而不是采取自杀行动。同时，也要向患者表明，医护人员随时准备帮助他，早日治疗好他的疾病。,其他护理措施,保证病人能遵医嘱服药，确保治疗顺利进行。应注意防止病人藏药，以防病人悄然积存药物用于自杀。电休克治疗 若无禁忌证，可采用电休克治疗。,护理评价,1、患者能自己述说不会自杀。2、患者能表示人生是有意义的，并能与他人互动建立关系。3、患者有自杀意念出现时，能够寻求帮助和接受他人的帮助。4、有良好的社会支持系统。,出走行为的防范和护理,出走行为是指没有准备或没有告诉亲属突然离家外出。对精神疾病患者而言，出走行为是指患者在住院期间，未经医生批准，擅自离开医院的行为。出走会令家属、院方感到

20、意外和惊慌不安，而且会立即到处寻找，甚至在报上登寻人启事。由于精神疾病患者自我防护能力较差，出走可能会给病人或他人造成严重后果。,出走原因的评估,1、精神症状 自知力丧失，否认有精神病，逃避就医而出走；妄想和幻觉，认为住院是对其迫害；抑郁状态患者因医院防范严密，无法自杀成功出走实施自杀行为。2、对治疗手段恐惧、住院环境不符合患者要求，想念家人亦可导致病人出走。3、工作人员疏忽大意，患者趁外出做检查或趁病房门窗破损未及时修补时外逸出走。,出走病人的表现,意识清楚的患者多采用隐蔽的方法，平时创造条件，遇有机会便可出走。如常在门口附近活动，窥视情况，乘门前人员杂乱或工作人员不备时出走，四处寻找可出走

21、的地方，如不结实的门窗、围墙等。,出走病人的表现,处于朦胧状态或意识不清楚的病人，不知避讳，会旁若无人地从工作人员身边走过。其出走无目的、无计划，一旦出走，寻找困难，故危险性较大。部分患者出走前表现焦虑、频繁如厕、东张西望、失眠等。,出走行为的护理目标,1、患者能对疾病有正确的认识，了解住院的重要性，安心住院。2、患者能适应医院环境，住院期不发生出走行为。,出走的护理措施,1、加强入院指导，主动介绍住院环境和周围的人物，使患者尽快熟悉环境，减少或消除不适应感。2、密切观察病情变化，了解患者的心理反应及有无出走企图。对不安心住院者，加强沟通，给予安慰与解释，力求消除患者出走的想法。,出走的护理措

22、施,4、患者外出活动，做检查要专人陪护，禁止单独外出。5、丰富病人住院生活，鼓励参加集体活动，消除紧张和顾虑。6、加强工作人员责任心，在进出病房时注意防护，避免病人伺机出走。,出走的护理措施,7、工作中医护人员要善待患者，避免激惹或刺激患者。8、加强与家属的联系，鼓励家属探视，减少患者的孤独感。9、当病人出走行为万一发生时，立即报告上级部门并与患者家属联系，组织力量寻找病人。,护理评价,1、患者对疾病与住院治疗是否正确的认识，能安心住院。2、患者是否已适应医院环境。3、患者是否对治疗护理合作，有无焦虑不安的情形。4、患者有无出走的想法及其他不安心住院的因素。,噎食的防范与护理,噎食是指食物堵塞

23、咽喉部或卡在食管的狭窄处，甚至误入气管，经起呼吸窒息。精神病人发生噎食窒息者较多，其原因主要是服用抗精神病药物发生锥体外系副反应时，出现吞咽肌肉运动不协调所致。表现为患者在进食中突然发生严重的呛咳、呼吸困难、出现面色苍白或青紫等危象，甚至窒息死亡。应立即处理。,护理评估：原因,1、因服用抗精神病药物出现锥体外系副反应，引起吞咽肌肉运动不协调，抑制吞咽反射而致。或电抽搐治疗（电休克治疗）后未完全清醒，在意识模糊状态下进食引起。2、脑器质性疾病患者，吞咽反射迟钝，因抢食、急骤进食而发生噎食；癫痫病人进食时如抽搐发作也可能造成噎食。颅神经损害患者也可能由于吞咽反射迟钝或消失发生食物浸入气管。,预防噎

24、食的发生,（1）严密观察患者病情及有关药物的副反应，注意观察咽喉肌功能。对有严重锥外副反应的患者，除按医嘱给予拮抗药物外，还应给予流质或半流质饮食。（2）加强饮食护理，对药物副反应较重，吞咽困难的病人，专人守护进食或喂食，必要时给予鼻饲流质饮食。,预防噎食的发生,加强饮食的管理，对抢食及不知饥饱的患者，应单独进食，分量分次进食，或专人喂饭。对暴饮暴食者，适当控制其食量，逐步改进不良的进食习惯。,噎食的急救处理,（1）就地抢救，分秒必争，立即清除口咽部食物，疏通呼吸道。（2）抠出食物后病人仍无缓解，应立即将病人腹部俯卧于凳子上，让上半身悬空，猛压其腰腹部迫使膈肌猛然上移而逼迫内气体猛然外冲。如果

25、重复多次不见效，尽早进行气管切开。（3）如心跳停搏，立即进行胸外心脏按摩，同时给予对症抢救处理，如给中枢兴奋剂、给氧、输液等。专人守护直到病人完全恢复。,护理评价,1、预防措施是否有效 有无噎食的发生，药物反应的观察及时准确，病人认识到缓慢进食、细嚼慢咽的意义。2、急救措施是否有效 抢救及时，措施得力，无并发症发生。,木僵患者的护理,木僵不同于昏迷，病人一般无意识障碍，各种反射存在。患者通常双眼睁开，并注视或视和跟踪周围人或物体，常抗拒检查（违拗）。木僵解除后病人可回忆起木僵期间发生的事情。,护理评估,出现木僵状态常见的精神障碍有精神分裂症的紧张性木僵；情感障碍的抑郁性木僵；严重应激障碍的反应

26、性木僵；脑部感染、中毒、肿瘤、血管病变等所致的器质性木僵；药物引起的药源性木僵。,典型表现,木僵持续时间长短不一，短的可几小时，长的可数年，既可逐渐消失，也可突然结束，部分患者可突然进入兴奋状态，或与兴奋状态交替出现。,典型表现,木僵的典型表现为紧张性木僵。轻者言语动作的明显减少，有时呆坐不语、刻板动作、刻板语言、模仿动作、违拗等症状。严重时出现不语不动、不食不饮，双目凝视，面无表情，推之不动，呼之不应，甚至针刺也无反应。大小便充盈也不去排便，口腔有唾液或食物不往下咽也不吐出，任其顺口角流出。全身肌肉张力增高，并可出现“蜡样屈曲”或“空气枕头”等。,典型表现,呼吸脉膊变慢，血压偏低，嘴唇和肢端

27、发绀，瞳孔缩小，对光反射迟钝。患者虽然对外界环境没有反应，但一般可有正确的感知，有的患者在木僵解除后能够清楚说出病中的经过。在安静环境中，与病人小声耳语，有时可获得回答。有的患者在夜深入静时，可在室内走动，解小便或寻找食物等，不过一遇到外界刺激又立即陷入木僵状态。,护理诊断,1.营养障碍低于机体需要；2.生活自理缺陷（进食、沐浴、如厕）；3.有暴力行为危险；4.有受伤的危险；5.有感染的可能（皮肤、口腔、肺部）；6.便秘和尿潴留。,护理目标,1.病人生命体征保持稳定，不发生并发症。2.病人木僵解除后，生活自理能力和社会功能恢复正常。,护理措施,加强生活护理,保护性医疗,提供安全环境,提供安全环境,病人一般安排在隔离室和护士易于观察的床位，保持环境的安静、光线柔和、温度及湿度适宜。因为木僵病人失去防御能力，要防止其他病人的干扰和伤害。同时，也要防止病人突然转为兴奋而出现冲动伤人行为。,