护理不良事件知识培训精选文档.ppt

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1、不良事件的定义,对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，而是由于医疗护理行为造成的患者伤害，导致患者死亡或住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。,护理不良事件？,是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,护理不良事件分级（香港医管局）,0 级：事件在执行前被制止；级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床 观察及轻微处理；,护理不良事件分级（香港医管局）,级：中度伤害，部分生命

2、体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理；级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理；级：永久性功能丧失；级：死亡。,根据（ational atient afety gency）为患者安全性事件的分级定义如下,一级 无：没有伤害。二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性 事件，导致轻度损害。三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结 果显著，但没有永久性损害。四级 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。五级 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。,美国国家病人安全机构,发生护理不良事件的影响,增加病人痛苦 延长病人住院日数 增加病人经济负担 增加医院经

3、济负担 影响护理队伍形象 影响医院形象,下例情况属于护理不良事件吗？,1)口服药错发，但及时发现，未造成后果。2)静脉注射或输液：药液渗漏，5cm面积10cm。3）造成药液浪费，但及时发现，未造成后果。4)留取标本：时间延误，但没影响检验结果。5)病人发生压疮：度压疮。6)执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后果。,下例情况属于护理不良事件吗？,1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。,下例情况属于护理不良事件吗？,2)静脉注射或输液：药液渗漏，5cm面积10c

4、m 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。,下例情况属于护理不良事件吗？,3)血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。,下例情况属于护理不良事件吗？第几级,4)病人发生压疮：度压疮。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害。,下例情况属于护理不良事件吗？第几级,5)执行医嘱：没及

5、时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院时间。级：事件发生并已执行，但未造成伤害；一级 无：没有伤害。,常见护理不良事件的分类,管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床,分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他,发生在我们身边的事,给药内容错误：1、22床患者生理盐水100ml+头孢哌酮静滴，护士认为32床也是此药，结果输给32床，当22床换液时，护士发现32床是生理盐水100ml+头孢曲松，二者有区别，患者无不适。2、新病人医嘱甘油果糖500ml+氟美松10mg，配药护士使用备用药，整理备用药，发现氟美松剩支，苯海拉明少支，核对医嘱当天无苯海拉明医嘱，空安瓶已收走无法取证，病人无任何不

6、良反应，当事人对事件不能充分肯定。,发生在我们身边的事,给药时间错误：26床入壶卡，速尿时间 9：00、15：00，护士实际15：00、21:00给药，次日将提前给药。漏给药：护士执行口头医嘱31床甘露醇，1次/12h，快速静滴；并在医嘱单上签名、抄卡，提醒医生电脑医嘱未开，次日未给患者用药，造成漏输甘露醇一天。,发生在我们身边的事,重复给药：长期液体备用重复，第一瓶已挂上，第二瓶换上后，巡视护士发现2瓶液体相同。药物过期：患者输入过期半月的0.9%氯化钠500ml，医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日下午给药，换液体实习生操作，诸多环节均未发现药物过期，立即按规范封存液

7、体，追加服务补救，患者无不良后果发生。,发生在我们身边的事,输液过快：9：55开始输液，10：50输入约320ml液体，患者自述胸闷、气短，遵医嘱给硝酸甘油片片，舌下含服，速尿20mg入壶，半小时后症状缓解。配伍禁忌：11：20患者静滴加替沙星后，护士直接换上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。,发生在我们身边的事,误用外用制剂：护士误将酒精加入患者氧气湿化，巡视病房发现患者面色潮红，如酒醉，有酒精味，立即更换湿化瓶，并遵医嘱给于林格氏液500ml加地塞米松5mg，Vc针Vb6，静滴，并向病人道歉，未发生严重后果及纠纷。,发生在实习生身上的事,实习护生误将36床液体换给30床，带教老师巡视

8、病房发现，立即更换患者本人的液体，向患者耐心解释、真诚道歉，并上报主管医生、护士长，未导致后果及纠纷。,分析原因,实习护生：责任心欠缺，核对制度落实不仔细，未经过带教老师二次核对，直接给患者换液体。带教老师：对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。,给药差错现状调查,国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有27.3未及时上报。部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件或问题，如果未给患者造成伤害，或未导致严重后果，没有严重到需要上报。例如：护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，他们认为错误已被弥补，应该不属于差错范

9、畴，静脉给药速度过快、过慢，护士认为无须报告。,护理不良事件发生的主要原因,评估不到位 沟通不到位 疾病因素 管理不到位 培训不到位 违规操作 能力欠缺,个人自律缺陷 服务不一致 环境因素 操作设施缺陷 医嘱错误 其他因素,引发不良事件相关因素,责任心不强、查对制度执行不严 安全意识不强 护理理论技术水平及工作经验不足 管理人员素质缺乏 护理质量考核不严，奖罚力度不够 护理人力资源不足,引发不良事件相关因素,责任心不强、查对制度执行不到位，表现在：缺乏工作热情 缺乏自觉遵守规章制度和操作规程 基础护理落实不到位 对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折）规章制度执行不力（查对制度落实、巡视

10、、医嘱执行）病情观察不仔细 对新药种类、配伍禁忌掌握不够,引发不良事件相关因素,安全防范意识不强，表现在：护理安全直接影响医疗质量，与病员的生命息息相关，俗话说：“人命关天”。提高护理人员对护理不良事件的认识，提高风险意识、防范意识，及时发现护理安全隐患，通过有效管理来规避风险，杜绝不良事件的发生。,引发不良事件相关因素,理论技术水平、工作经验不足，表现在：专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱有抵触情绪；经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发现病情变化，应变、应急能力缺乏。,引发不良事件相关因素,管理人员素质有待提高，表现在：护士长是临床护理的具体管理者、组织者、指挥者、实践者，其业务、领

11、导能力直接影响护理质量的高低。（多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识）易出问题环节 危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙）危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大、生理周期）危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴 对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新业务、技术),引发不良事件相关因素,护理质量考核不严，奖罚力度不够，表现在：护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执行护理质量考核标准，考评结果缺乏真实性。护士应付检查，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了事，心存侥幸。病房管理不周，地面湿滑导致跌伤，缺少床挡躁动患者坠床，热水瓶放置不合理导致烫伤等，都是安全隐患。,护理

12、不良事件发生特点,46.27 发生在护龄5年内；52.54 发生在护士职称；护士的评估和沟通能力 直接影响护理质量。,有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想。我们不是天使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生。,突破经验性思维定势 细节决定成败 惰性 与生俱来的个性 克服它 因为 意外会发生在我们疏忽的时候 凭感觉做事情 必将是异想天开,因此,不良事件防范对策,加强安全教育，提高护理风险防范意识 提高护理人员的业务素质和技术水平 提高对高危患者的观察能力 根据工作量合理配置护理人力资源 实施人性化的护理管理 建立不良事件主动上报激励机制,不良事件防范对策,加强安全教育，

13、提高护理风险防范意识 提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。,不良事件防范对策,提高护理人员的业务素质和技术水平 主动学习与工作有关的法律法规 严格控制执业规章制度及技术操作规程 重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 强调新技术、设备的全员操作培训、考核 掌握定期组织理论、操作考试，以老带新 难度大、风险高的操作由资深护士完成,不良事件防范对策,提高对高危患者的观察能力 年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率 高度关注：危重、大手术、新入院、老年、小儿、心理障碍（重度烦躁，不明

14、原因入睡困难）潜在医疗纠纷,不良事件防范对策,根据工作量合理配置护理人力资源 受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理人员比例，依据患者的实际需要安排各个时段的 护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。,不良事件防范对策,实施人性化的护理管理 以尊重人性为前提 杜绝刻板 灵活运用 但不放任自流 发挥长项 发展个性 但须执行规范 注重培养 注重信任 注重责任,不良事件防范对策,建立不良事件自愿上报激励机制转变观念 改变手段 健全机制 鼓励报告doc:建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。,不良事件

15、报告,不良事件报告制度 doc:不良事件报告表 doc:不良事件讨论 doc:不良事件总结 不以善小而不为，不以恶小而为之。,案例分析,猝死护理不良事件：实习护生在清晨测量血压（电子血压计）过程中，结果显示“E”，告知患者家属，待患者清醒后再行测量。当实习护生为其他患者操作完成返回再行测量时，发现患者面色不对，紧急通知带教老师，当老师到达现场时，患者生命体征消失，虽经过全力抢救，仍没能挽留患者生命。导致患者家属投诉、索赔。,案例分析,存在的问题（大家开动脑筋分析一下）：1、管理者角度。2、猝死应急处理角度。3、护理教学角度。4、带教能力角度。5、护士、护生的核心能力角度。,案例分析,整改措施（

16、大家开动脑筋分析一下）：1、管理者角度。（1）实习生进科是否对其进行入科测验；（2）带教老师是否有承担教学的能力，经过带教培训，是否胜任护生带教。（3）护理教学的规章、制度、流程是否健全，是否真正落到实处。（4）是否通过教学评估，对带教老师的能力、责任进行评价。（5）管理者是否对护理带教进行过认真的检查。,案例分析,整改措施（大家开动脑筋分析一下）：2、猝死应急处理角度。（1）是否建立健全应急处理预案，进行过培训没有。（2）是否对带教老师、护生进行过这方面的培训测试、实际演练、检查落实，效果如何，是否做过评价。（3）各种抢救设施、物品是否能够到位、应急。,案例分析,整改措施（大家开动脑筋分析一

17、下）：3、护理教学角度。（1）护生进科后的评价是否落实，评价后对缺如的内容是否进行过充电。（2）本科室的教学能力和带教老师是否得到充电。,案例分析,整改措施（大家开动脑筋分析一下）：4、带教能力角度。（1）带教老师定期进行评估、培训、检查，对检查中发现的问题，是否对存在的问题及时进行整改。（2）带教老师是否对自己有一个准确的评估，能否胜任护生带教，能力欠缺的是否进行及时的充电。,案例分析,整改措施（大家开动脑筋分析一下）：5、护士、护生的核心能力角度。,护士核心能力培养,护士核心能力是护理专业的焦点问题，是护理质量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴。护士核心能力包括

18、评估和干预、交流能力和信息处理能力、批判性思维能力、人际交往能力、管理能力、领导才能、教育能力和知识综合能力。,案例分析,总结：（大家开动脑筋分析一下）1、管理者：医院、科室、教学秘书、带教老师，在护生教学、带教制度、流程、能力等方面，是否进行过相应的培训、考核、检查，岗位职责是否落实，如果不到位，做的不好，怎么办？类似的问题还能再发生吗？2、实习护生：是否能够认真执行各项规章制度、流程、考核，是否认真参加想过的培训、考核，关键是能否落到实处！3、带教老师：能否认真担负带教老师的职责，对护生是否做到放手不放眼，自身能力是否得到充电！,护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进不变的主题。,案例分析,急诊患者对沟通的需求调查：1.急诊患者：对护患沟通的需求率为100%。2.被调查护士：只有53.0%认同。3.急诊患者调查结果：满 意 度：33.0%的患者需求得到满足；沟通方式：81.0%喜欢“个别交谈”沟通方式；沟通频率：58.0%希望“需要时能找到护士”。,谢谢聆听,