病例讨论模板PPT文档.ppt
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1、,病 史,既 往 史,体格检查,门诊检查,入 院 后,病 史,患者,男,23岁因“反复发热、食欲下降3月”于2009年1月24日入院 反复高热,最高体温39.5,无时间规律,伴寒战,乏力、纳差、腹胀,厌油、消瘦,咽喉部不适外院抗感染、退热治疗后体温下降,仍反复发热精神、食欲差,大小便正常,体重下降10余斤门诊以“发热原因待查”收入院,既往史,乙肝病毒标志物“小三阳”史,无肝功能异常否认药物、食物过敏史07年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合07年输血一次,体格检查,T38,P80次/分,R18次/分,BP120/70mmHg贫血貌,皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班浅表淋巴结未扪及肿大,胸骨无压叩痛心肺无异
2、常全腹无压痛反跳痛,肝肋下约2cm,脾大至盆腔,表面光整,质地中等,无压痛,腹水征(-),门诊检查资料,血常规:HB 90g/L,WBC 1.1109/L,PLT 83109/L腹部彩超:巨脾,脾脏局限性回声减低;肝脏增大;腹腔未见积液胸片:双肺未见明显实质性病变,心膈正常(X线图)骨髓细胞学:骨髓增生极度活跃,红系29%,粒系57.5,巨核细胞36个/片,成熟障碍。骨髓病理:造血组织增生极度活跃(病理切片),病 史,既 往 史,体格检查,门诊检查,入 院 后,治疗,入院后检查血象,入院后检查生化,2009130,2009-2-3 眼科会诊:双角膜透明,未见K-F环,入院后检查,入院后检查影像
3、,上腹部CT:脾巨大,前部实质内见扇形低密度灶,境界清楚。肝、胆、胰、腹腔及腹膜后 未见明显肿大淋巴结。(CT图片)意见:脾大并梗死首先考虑食管吞钡:食管、胃底静脉曲张(中度)(图片)胸 片:双肺未见明显实质性病变,心膈正常心 电 图:窦性心律,正常心电图(图),入院后治疗,抗 感 染:头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦、拜复乐 支持治疗:红细胞、血浆 升白细胞:G-CSF治疗2周,治疗2周后体温、血象,仍反复发热,体温波动于3638,有时达39 200926血象:HB128g/L,RBC 4.481012/L WBC5.1109/L,L7.8,M3.5,N87.1 PLT 36109/L,治疗2周后生
4、化,讨 论 问 题(一),1、患者的诊断与鉴别诊断如何考虑?2、下一步的诊疗措施是什么?,后续治疗,全院会诊决定手术治疗 200926 全麻下行脾切除+胃底周围曲张血管缝扎术。术后体温迅速下降,(第二天体温37.4,随后均在3637之间),1.脾病检,明确诊断2.提升血细胞3.处理胃底曲张血管,病理检查,脾脏病理:脾脏体积30*25*9cm,重4350g。红髓区明显扩大,淤血伴明显髓外造血及梗死,以及明显红细胞吞噬现象。部分区域见一些淋巴样细胞成分分布。脾门淋巴结一枚反应性增生。,术后生化,电 解 质:K+3.66,Na143.1,CL 104.6,Ca2 2.23 肝 功 能:ALT 38,
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