田修医院精细化管理精选文档.ppt

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1、田修,研究员，博士，中国发展研究奖获得者，国研智源管理咨询研究中心主任，参与了我国医疗体制改革，主持和参与了十多个国家及各部委委托的重大改革的课题研究。为和睦家、美中宜和妇儿医院、协和医院、安贞医院等30多家国内著名医疗机构进行培训或管理咨询服务，为中国航天、中国兵器、中国移动、中国联通、中国石化、中国电信、上海宝钢、上海期货、国家电网公司、河北电网、美中宜和妇儿医院、国家核电公司、中国造币总公司、国家开发银行、民生银行等。100多家政府、事业单位、企业进行管理方案设计及管理服务。兼任北京大学、上海交大、北大、华东师范大学、北工大等高校总裁研修班、客座教授，曾经多次在国内最大管理类电视节目前沿

2、讲座演讲，并作为其长期特聘专家。作为中央人才工作小组、卫生部、中组部、科技部、劳动部、中国科协、中国交通部、山西省政府、重庆市、新疆乌鲁木齐经济开发区、江苏省公路局、北京市卫生局专家顾问。,课程内容,第一部分 医院精细化管理的背景 第二部分 医疗服务精细化管理 第三部分 医疗质量控制精细化管理 第四部分 医院人力资源精细化管理,第一部分 医院精细化管理的几大背景,背景1：,国家医改对医院管理带来挑战和机遇,鼓励社会资本进入医疗对公立医院带来激烈的竞争挑战逐步取消以药补医机制医院盈利模式和分配方式的转变 医生多点执业的试点医院对医生控制能力将减弱，人才优势散失,讨论：国家医改对我们的机遇是什么？

3、,医疗机构的分层,满足基本医疗面向大众基本医疗需求机构；满足特需医疗面向高端人群的医疗机构；专科、特色医疗专注某一专科医疗,教学和科研机构,案例：和睦家、美中宜和对客户定位分析,案例：北京医生多点执业情况,全科医生可根据需要多点注册执业。可以在基层医疗卫生机构全职或兼职工作，也可以开办诊所。推行全科医生与居民建立契约服务关系。按签约居民数获得服务费 今年60%北京家庭将享全科医生服务。目前，北京市已经基本建立起由全科医生、社区护士、预防保健医生等人员共同担任的“家庭医生”服务团队网络。预计今年内，将覆盖16个区县60%的街道、乡镇；到明年年底，“家庭医生”服务模式将在全市范围内普及。,背景2：

4、,人民群众对医疗技术和服务水平要求逐步提高,对医疗技术和质量要求医院要加大投入、提高医生专业技术水平对服务质量的要求医院管理模式从“政策依赖型”向“市场导向型”转变患者维权意识提高医院管理能力和应对突发事件的能力要求提高,案例：美中宜和，协和医院医疗技术+五星级宾馆服务,医患纠纷发展趋势,由一般性质的医患纠纷发展为恶性事件 发生患方打砸医院、打杀医护人员，造成影响医院医疗秩序、医护人员伤亡、医院设施毁坏的时有发生 几组触目惊心的数据 医患矛盾“来势凶猛，近乎惨烈”，而全国各地的医师协会统计表明，所有的医疗纠纷中，因为医生告知不到位的占60%多。中国的医患纠纷90%以上是医院和医生的责任；,典型

5、案例2011年1月31日，上海新华医院2004年10月21日 南京市妇幼保健院 2004年2月11日 四川大学华西医院讨论：上海新华医院惨案思考：事件：2011年1月31日上午10：30分左右，上海新华医院心胸外科发生了一起极为恶劣的严重伤害无辜医务人员的事件：约20名患者家属冲进心胸外科病区，刺伤10名医护人员，其中6位医生伤情严重住院治疗,医院的核心竞争力塑造,人才优势,技术优势,服务水平,转变观念、规范管理、关注细节、创新发展,第二部分 医疗服务精细化管理,问题1：,新医改对医院的医疗服务模式影响？,公立医院改革的基本方向,坚持公立医院的公益性质和主导地位，要求医院的服务模式必须从“以医

6、疗为中心”向“以病人为中心”转移；医院想生存壮大必须面对复杂的医疗服务市场，既要研究如何适应市场规律，开展差异化服务，同时鉴于自身所属的公立性质，必须担负一定的社会责任。,医院竞争挑战,人才资源流失。合资合作医疗机构和民营医疗机构对医院人才特别是国内知名专家和有发展前景的一流中青年技术骨干，不惜重金聘请，争夺人才已成为三级医院面临的最大威胁。市场份额流失。由于医院运行的外部环境发生剧烈变化，原有的医疗市场份额面临重新分配。生存环境严峻。由于国家对医院财政补贴逐年减少，医药分家和实行社会医疗保险医疗后支付等因素的影响，三级医院的生存环境严峻。,案例：北京东四妇产医院的医生集体流失的思考,以病人为

7、中心的服务的模式,以病人为中心，是一个非常完整的一个服务的模式，包括了思维方式、思想观念、服务流程、服务技能；（图）,思维方式：破除武大郎开店思维，适应市场规则（视频）；思想观念：医院经营得好坏，主要靠技术水平过硬，现代医院的经营，医疗技术与服务相结合，每一项服务都要以病人的角度出发，使医院的服务符合病人的期望和要求；服务流程：医院的一切管理流程必须考虑到病人的安全、方便、舒适、温馨；服务技能：医院管理人员、医务工作者在工作中掌握服务礼仪、工作技能。（美中宜和对外地医生的培训）,问题2：,以病人为中心医疗服务内容和标准？,JCI医疗服务标准,JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint

8、Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，简称JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的一家附属机构，也是一个独立的非营利性非政府机构。JCI认证标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。目前，来自北美、南美、欧洲、亚洲和非洲等国的医疗、护理、行政管理和公共政策专家组成的JCI组织已经对40多个国家的公立、私立医疗卫生机构和政府部门进行了指导和评审，其中13个国家（包括中国）的医疗机构通过了国际JCI认证。,JCI与我国医疗质量差别,JCI的核心理念是“以患者为中心”，其评审的核心理念是注重实际

9、行动，以及让每一名员工参与；国内传统的医院质量管理“重硬件轻软件”的评审理念存在较大差异。,四大特征：,以病人为中心。JCI体系非常强调医院提供人性化的、人本主义的服务，在医疗的过程中不但要对患者的安全与疾病康复负责，同时还要理解并保护每一位病人的心理、社会、精神和文化价值观。（我国病人死亡的1/3理论）注重安全。由于医疗行业无论对于医护人员还是对于患者都具备较高的风险，因此JCI认证体系十分强调服务过程中的安全因素。很多通过了JCI认证的医院都要求员工在工作中以不对病人造成伤害为第一要务。,四大特征：,强调流程管理。JCI评审机构在审核医院的时候，不单要检查医院计划、制度、操作规范及监控指标

10、等书面材料，更要指派评审员亲自考察医务人员医疗护理的过程，以了解医院制度是否真正落实，患者是否能够在与医院接触的每一个点上都获得医院所承诺的优质高效的服务。提供同质服务。JCI非常强调在服务的每个环节上都能提供同样风格和品质的医疗服务，避免出现对患者服务态度上的不一致和流程上的漏洞。JCI的审查员在审核时，将会随机询问病人及医护人员一些细节和具体的问题，看被询问者的回答是否一致。,问题3：,实现人性化服务的主要措施有哪些？,医院人性化服务内涵：,尊重人的尊严、感受到人文关怀；满足不同对象合理需求，充满人情味环境；符合生活轨迹，方便快捷的诊疗服务。常给予病人意想不到的惊喜和满足，永远想在病人的前

11、面,内容：,1、言语举止、仪表仪容礼仪化（服务语言行为充分体现尊重人，信息沟通充分）2、与病人沟通亲情化（四性语言：礼貌性、解释性、安慰性、保护性）3、医源性损伤、院内感染、医疗事故发生率低4、服务流程简便化5、关爱病人细微化6、检查、用药、治疗收费合理化7、保护病人隐私规范化8、诊疗环境的温馨化9、医疗护理质量最优化（准确诊断效果、优良护理效果、优良医技检查效果、优良的后勤保障效果)10、病人利益最大化(最短的疗程、对少的痛苦、最小的损伤、最好的疗效),视频：医院服务礼仪之基本礼貌用语医院服务礼仪之问路礼仪医院服务礼仪之服装礼仪医院服务礼仪之微笑,案例,台湾著名医院医疗服务模式；和睦家、美中

12、宜和医疗服务模式；协和医院在医疗服务创新：,问题4：,医院采取哪些措施实现病人安全？,7项措施,提升用药安全。落实正确的给药程序，查核说明，确立病人用药过敏不良反应，加强慢性病人用药安全，教育病人了解所用药物；落实医疗机构感染控制。落实医疗照护，将相关工作人员正确洗手、重大或异常院内感染事件视为警讯事件处理提升手术正确性。落实手术部位标记、安全的麻醉，落实执行手术室安全作业规范，检讨不必要的手续；,7项措施,预防病人跌倒。落实执行有效跌套防范措施、加强监测与通报标准作业程序，并对重大异常事件进行根本原因分析，鼓励参与安全通报系统，加强经验分享及信息交流改善交接病人之沟通与安全。落实交接班及转运

13、病人标准作业程序，落实医疗照护人员医嘱传递的正确性。提升民众参与病人安全。鼓励病患及家属与照护人员的沟通，解决所关心的安全问题提升管路安全。确保管路放置的正确性，减少管路滑脱，减少管路造成的感染，防止接错。,问题4：,医院如何实现流程化和同质化服务？,四项措施,完善服务流程和服务标准体系；强化信息化建设，使流程固化；强化对流程执行的考核及培训；加强客户沟通和满意度调查；,问题5：,为给病人提供优质化服务，要如何转变观念和调整工作行为？,措施：,1、换位思考。从病人的角度出发，思考我需要什么？2、强化医务人员培训。不断提高道德水准和服务技能；3、构建医院全员创新服务的管理体系；4、加大加快人事制

14、度改革的力度与进度；5、对员工实行人性化管理，使员工迸发出工作的激情。,第三部分 医疗质量控制精细化管理,问题1：,为什么要开展医疗质量控制精细化管理？,几组数据：,医疗安全方面国际上情况：美国住院患者不良事件发生率4，英国是10，澳大利亚是16.6，新西兰也是大约10。大概英国一年当中因为发生不良事件，用于延长住院而发生的费用一年差不多20亿英镑，为此为了医疗上不良事件的发生，引起的诉讼当中赔偿和其他的诉讼加起来是4亿英镑。欧洲医疗质量专题调查委员会2000年估计，每10个患者就也一个患者遭受应可预防的伤害但是没有预防，就发生与医疗互利相关的不良后果。从2004年下半年开始，全国的医疗纠纷案

15、件大幅度提高，同比增长了30%多，法院判决医院赔付的数量大幅度提高，鉴定为医疗事故的案件也大幅度提高,案例：2005年，宜州市妇幼保健院医疗事故，被判赔218万,2001年12月19日，孕妇韦某在宜州市妇幼保健院产房自然分娩出原告卢某，当时卢某情况良好。因分娩时羊水混浊，医生于是给卢某每天肌注两次青霉素和1次维生素K，预防新生儿出血。没想到两天后，卢某开始出现面部孔膜黄染、逐渐加重、轻微嗜睡、吸吮力差等症状。为医治卢某，其父母将他带着到处求医，花费达数万元。因卢某的医药费等问题，其父母与医院协商未果，2004年3月，卢的父母将宜州市妇幼保健院诉至河池市中级法院，索赔损失514万多元。经司法鉴定

16、卢某为脑性瘫痪。河池市中级人民法院审理后认为，原告方对于损害结果也没有任何的过错，因此，被告宜州市妇幼保健院应对卢某的损害承担完全责任。而这家医院一年的收入才150多万。“医疗纠纷对医院来讲是一场危机，”“如果处理不好，会造成不可弥补的损失，甚至可能导致医院倒闭。”,医院质量管理是医院管理的核心，医院医疗质量反映着医院的技术实力和水平，关系着医院的声誉和影响，决定着医院的生存和发展。,问题2：,医疗质控精细化管理的发展趋势？,医院质量管理，将突破单纯医疗技术和生物医学效应的全面质控（TQC）；发展为质量管理与经营管理、科技管理、医疗业务管理有机结合的全方位质量管理（TQM）从而使全面质量管理提

17、高到医院发展战略的高度。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系,决定医院医疗质量的关键,而医疗流程当中任何一个环节，都可以影响医疗质量，所以必须对医疗服务的全过程进行系统、严格的质量监控，才能保证各个医疗环节的质量；一个自行车的链条，哪一个链条的哪一个环节代表了整个链条的强度呢？实际上是最薄弱的那一环，最薄弱的一环代表你整体的强度；在医疗质量的管理当中，你的最薄弱的一环，很可能就是代表你总体的医疗质量,举例：比方这样说你所有的地方做得都很好，但是在办出院的时候等时间长了，于是患者对你医院非常美好的印象就在办出院手续那一刻没有了,两个模

18、式,思考：做广播体操与踢足球的差别？做广播操的管理。你做全面质量管理的时候，切忌不是喊号的，让你的下属做广播操，你说一就伸胳膊，说二就踢腿，这不行。踢足球的管理模式。踢足球目的性非常明确，是入球，不管谁在什么位置上找到合适位置上把球踢进去，整体就行了。,女工与医生的差别,一个纺织女工看好自己机器就可以了，车间主任可以做广播操喊号员，是比较简单的劳动。医学是一个复杂的劳动，是需要大家互相配合，这情况下你的管理，你的全面质量管理，切忌一定要信任大家，和大家商量，而且有关的时候要主动跟大家在一起，让他自己认识到这样的问题，实际上各科室里面做质量监控不是没有抵触。,案例：邵逸夫医院反馈体系,邵逸夫医院

19、在实施JCI过程中，全体员工都建立了这样的意识：“流程是管理的重心”。他们认为，制度和流程是质量改进的起点。为此，医院成立了制度委员会，专门承担全院性制度的制定、宣教、定期审核和修改等工作。医院鼓励医护人员出现差错积极上报，并要求当事人及有关人员认真查找流程的缺陷，提出改进措施。医院强调，如果流程有问题，当事人无责，但当事人不报告再酿成新的差错时，则责不容恕。,问题3：,医疗质量控制管理机构与职责如何设计？,（一）医院医疗质量管理委员会,由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感科 等为医院质量管理职能部门.,（二）科室医疗质量控制小组职责

20、,科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。,在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理,（三）医务人员自我管理,1、医疗质量管理委员会职责,（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进 医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安 全，严防差错

21、事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量 评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定 措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中 存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定 进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。,2、医务科等职能部门职责,（1）医务科等质量控制部门接受主管院长和医疗质量 管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量 问题，协调各科室质量控制

22、过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长 或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控员反馈的各科室终未医疗质量统计 结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。,三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：,3、医务人员个人职责,门诊医师,（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（

23、6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.院内讨论（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。,病房住院医师,（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完 成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽

24、快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转 出和转入、特殊检查治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡 讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病 例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。,病房主治医师,（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

25、（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充 外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首 页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟 订 严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记

26、录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。,病房主任（副主任）医师,（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗 常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日 查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危

27、重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。,病房主任（副主任）医师（续）,（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会 诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中 术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。,案例：某医院质控体系,问题4,医疗质量管理的主要内容？,三、医疗质量管理内容,医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的 1.基础医疗质量管理 2

28、.环节医疗质量管理 3.终末医疗质量管理,（一）基础医疗质量管理,基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。,（二）环节质量管理：,1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质

29、量管理负责人，要狠抓落实。,3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。,抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院 分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血安全。抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班 及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。,3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。,做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时 修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返 回，原则上不借阅。做好沟通工作：一方面做

30、好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。实施零缺陷管理，防止差错事故发生。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正。,(三)终未医疗质量管理：,1、单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重 心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作 为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评

31、价：是否为纳入标准，是否符合诊疗 规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目 标，找出问题，进行分析、评价，每季度1 次，并督促整改。,(三)终未医疗质量管理：,2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达 各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别 统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要 是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中:“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。,四、医疗质量控制目标（示例）,（一）临床医疗,1.病床使用率90 2.病床周转次数25次/

32、年3.平均住院日12天4.入院病人三日确诊率90%5.择期手术患者术前平均住院日3天6.入出院诊断符合率957.手术前后诊断符合率958.临床主要诊断、病理诊断符合率609.急危重症抢救成功率8010.疑难病症好转率90,四、医疗质量控制目标（示例）,（一）临床医疗11.无菌手术切口甲级愈合率9712.甲级病案率90（无丙级病案）17.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故18.三级、四级医疗事故发生率0.1/19.医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3；20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100,四、医疗质量控制目标（示例）,（一）临床

33、医疗21.院内急会诊到位时间10分钟22.同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级 医院比较，处于同级医院较低水平）23.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在 同级医院中处于较高水平24.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布 的病种质量控制标准）低于同级医院平均值25.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用26.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10027.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率10028.法定传染病报告率100,四、医疗质量控制目标（示例）,（二）急诊29.急救物品完好率10030.器械、仪器完好率90%31.

34、急诊留观时间72小时（三）门诊32.处方合格率9533.门诊病历书写格式合格率9034.门诊与出院诊断符合率9035.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本 院医师比例6036.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟,临床路径介绍,“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。临床路径管理-实施意义。实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化

35、、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。,案例：临床路径,国外医院临床路径实施情况我国试点医院实施临床路径情况,各医疗岗位质控监控项目如何设计？,问题5,1、自评体系,自评的过程对于各个部门的管理工作是一重要环节，目的是帮助部门寻找管理漏洞、降低风险、减少差错；自评项目将由四部分组成：第一部分与医院的基础监控的项目一致；第二部分与医院从深度监控项目中选取的当季重点考核项目一致（与该部门相关的部分）；第三部分是由各个部门根据本部门业务、发展状况及希望重点改进的方面，从医院的所有深度监控项目中，选取的与该部门相关、且在当季度医院选取

36、的监控项目中不包含但对部门发展和改进起到至关重要作用的项目；第四部分总结报告各部门根据自评以及日常工作中发现的重点质量问题，认为需要质控部参与形成质改项目，这不单包括本部门的问题，同时也可提出发现的其他部门的质量改进问题；各部门每月需向质控部提交自评结果的报告；部门内部自我评定、自我检查的频率，可由各部门自行掌握。,2、基础监控,医院的基础监控及评估是指：医院质控部对医院在日常的医疗服务当中，以及医院内部管理中对医院运营影响最为显著的环节进行监控，这包括：医院整体服务状态、医院安全状态、以及设施安全状态等多个方面；制定基础监控及评估的意义在于：将医院持续关注的项目（如：各个工作环节中人员的礼仪

37、、与病人安全相关的病人标识及核对等）作为常规项目，避免“今日检查今日规范，明日不检查明日不规范”现象的发生，使持续关注的项目成为医院的一种常态；质控部每个月对各部门进行一次基础监控，采取的方式以医院巡查的形式为主，基础监控的项目巡查全部都为每月必查项目，不能以抽查的方式完成；由院长和质控部对各部门当季的基础监控项目进行评估并作为该季度考核部分之一；在日常工作中，由院长以及中层管理人员发现的有关基础监控项目方面的问题，有义务及时告知质控部门，由质控部核实后，作为一次基础巡查记录纳入基础监控报告之中。,深度监控,医院的深度监控及评估是指根据医院及集团根据JCI，国家卫生监管以及医院特点自身的特点制

38、定比基础监控涵盖更加全面和深入地对医院质量的监测和评估。进行深度监控的目的是对医院的运营质量进行全面评估。建立深度监控项目的同时，需建立相关项目的监控标准医院经过不断地沉淀和改进，对深度监控的项目进行完善，将涵盖全部医院管理及服务中需重视的各个环节；由院长和质控部制定每季度的重点深度监控项目，进行监控；每季度初，将重点深度监控项目下发至各部门；每季度末，由院长和质控部对各部门当季的深度监控项目进行评估并作为该季度考核部分之一。,客户满意度调查及投诉等不良事件的监控,客户满意度调查针对医院的护理工作、医疗工作、以及其他服务类工作而进行；满意度调查表见附件；不良事件包括客户投诉，医疗差错事故，以及

39、其他日常工作中发生行为错误；客户满意度调查的范围包括对住院病人的满意度调查，以及对门诊病人的满意度调查；住院满意度调查由病房护士完成，每月住院满意度调查表的回收率不低于该月住院病人总数的80%；门诊满意度调查，由客服部完成，每月门诊满意度调查表抽样不少于50份；每月末，护理部以及客服部向质控部提交该月回收的满意度调查表，由质控部对满意度调查表中的各项内容进行汇总及分析，形成每月的客户满意度调查报告；对于医院发生的投诉事件，根据医院的投诉管理工作流程，进行处理；投诉事件由医院办公室每月末向质控部提交投诉处理意见，由质控部进行汇总及分析；其他不良事件，如：发生的医疗差错及事故，由医务部等相关部门进

40、行处理后，将事件及处理结果，向质控部提交；每月各部门须在自评报告上报告本月发生的本部门及外部门的不良事件；,监控项目评估,自评体系，由各个部门主导，进行部门内部的质量监控；基础监控和深度监控，由质控部主导，对全院的各个部门进行质量监控。在自评、基础监控和深度监控完成后，并结合客户满意度以及发生的不良事件，每个月、每个季度由质控部组织进行评估反馈。,问题6：,如何建立医疗质控反馈机制与质量改进机制？,各部门的自评体系中基础监控项目以及医院质控部进行的基础监控，为每月进行一次；医院级别的深度监控项目及各部门制定的本部门深度监控项目，为每季度进行一次；客户满意度调查以及不良事件的监控为每月统计分析一

41、次；,质控部根据上述每月的监控项目，收集整理各部门上述的月质量信息，提交院长；每季度进行的监控，对所采集的数据进行分析，在分析中，明确本阶段的全院质量趋势以及各部门的质量趋势，并分析原因，最终形成季度质控报告。质控部需将季度质控报告向院长及质控委员会成员提交 质控部负责每月向各部门的负责人进行质量反馈，每季度质控部与院长共同召集部门负责人进行季度反馈（季度的质量反馈，可以和季度的考核反馈合并）。,质量改进：,由于部门执行上的问题导致的，由质控部门出具质量整改意见书，并报院长签署后，下发至相关部门，并由相关部门的负责人签字，并按意见书的限定日起进行整改，质控部在规定期限内进行整改验收，并在意见书

42、上签署意见，评估合格后质控部收回意见书留存；由于流程及制度中出现的漏洞要进行改进，首先由质控部进行调查研究，找到漏洞的原因，上报院长。对于相对简单的问题，由院长召集相关人员，进行讨论，对医院该环节的流程制度进行增减、补充等，具体流程见医院流程制度变更流程；对于变化后的流程及制度，质控部向相关部门发院级流程制度变更通知单；由于相对较复杂的问题，成立专门质改项目组，由院长指派负责人以及小组成员，质控部协助知该项目组，制定计划，组织实施，对医院该环节的流程制度进行增减、补充等，具体流程见医院流程制度变更流程；对于变化后的流程及制度，质控部向相关部门发院级流程制度变更通知单；,问题7：,医疗质控的激励

43、与奖惩机制？,考核结果与部门奖励、与个人奖励挂钩；考核结果与职业发展、技能评定、评先选优、培训、人才选拔任用等挂钩,第四部分 医院人力资源精细化管理,问题1,适应新形势医院组织架构应如何设计？,意义：,组织是实施战略的保证。“一等人用组织，二等人用人才”，医院组织结构决定着医院成功的保证。组织高效运转，是确保医疗质量提升、顾客满意和提升经营绩效是组织结构优化的关键。,现状：,传统医院组织结构的弊端在于。官本位盛行，部门重叠，机构臃肿，人浮于事；部门设置与市场和效益毫无关联。在专业设置上，大而全，小而全，没有重点，没有特色，重复建设，资源浪费；在后勤管理上，队伍庞大。呈现出小医院大社会的格局，冗

44、员多，效率低下，运作困难，使医院领导在后勤方面要牵扯相当多的精力与时间。,趋势：,强化医疗技术提升和质量控制；强化对患者优质服务；强化运转高效及人员精干；强化医院品牌建设及市场开发能力；责权利明晰，有利于优秀人才脱颖而出。,案例：某妇产医院,案例：上海交通大学医院管理集团,新成立的上海交通大学中国医院发展研究院以参与国家公立医院改革的理论和实践探索为宗旨，同时配合上海市公立医院改革试点，致力提升医院管理理论、创新医院管理模式、加速培养专业人才；在此基础上借鉴国内外医院管理及其他行业先进的管理模式，创建“上海交通大学医院管理集团”，向其他地区输送管理模式、托管或经营其他医院等。,案例：,这一事件

45、发生在天气凉爽的10月的某一天，地点在圣路易斯的巴恩斯医院。黛安娜波兰斯基给医院的院长戴维斯博士打来电话，要求立即作出一项新的人事安排。从黛安娜的急切声音中，戴维斯能感觉得到发生了什么事。他告诉她马上过来见她。大约5分钟后，波兰斯基走进了戴维斯的办公室，递给他一封辞职信。“戴维斯博士，我再也干不下去了，”她开始申述：“我在产科当护士长已经四个月了，我简直干不下去了。我怎么能干得了这工作呢？我有两个上司，每个人都有不同的要求，都要求优先处理。要知道，我只是一个凡人。我已经尽最大的努力适应这种工作，但看来这是不可能的。让我给举个例子吧。请相信我，这是一件平平常常的事。像这样的事情，每天都在发生。“

46、昨天早上7：45我来到办公室就发现桌上留了张纸条，是达纳杰克逊（医院的主任护士）给我的。她告诉我，她上午10点钟需要一份床位利用情况报告，供她下午在向董事会作汇报时用。我知道，这样一份报告至少要花一个半小时才能写出来。30分钟以后，乔伊斯（黛安娜的直接主管，基层护士监督员）走进来问我为什么我的两位护士不在班上。我告诉她雷诺兹医生（外科主任）从我这要走了她们两位，说是急诊外科手术正缺人手，需要借用一下。我告诉她，我也反对过，但雷诺兹坚持说只能这么办。你猜，乔伊斯说什么？她叫我立即让这些护士回到产科部。她还说，一个小时以后，她会回来检查我是否把这事办好了！我跟你说，戴维斯博士，这种事情每天都发生好

47、几次的。一家医院就只能这样运作吗？”,问题讨论：,1.这家医院的正式指挥链是怎样的?2有人越权行事了吗?3.戴维斯博士能做些什么改进现状?4“巴恩斯医院的结构并没有问题。问题在于，黛安娜波兰斯基不是一个有效的监管者。”对此，你是赞同还是不赞同?提出你的理由。5波兰斯基可以利用哪些权力基础来使自己更好地处理冲突的要求.6、这个案例中，发现了什么问题？,问题2,如何做到医院责权利明晰化？,开展医院职位分析,所谓职位分析，是指确定完成各项工作所需技能、责任和知识的系统过程，工作分析是对某特定的工作作出明确规定，并确定完成这一工作所需要的知识技能等资格条件的过程。,意义,明确岗位职责、权力和义务；是实

48、现优质服务和医疗技术服务的基础管理；为人才选拔、薪酬分配、培训提供基础。,案例：某知名医院描述书,案例：,某著名医院岗位说明书及岗位评价结果,问题3：,如何设计体现医疗技术和患者满意的绩评价体系？,意义：,为客观、公正地评价部门及员工目标任务完成情况、员工工作能力、工作态度及业绩表现；通过考核，改善医疗技术水平、提高医疗质量，以提高患者满意度；为员工晋升、提薪、奖励、教育培训等人才开发等提供科学依据。,趋势：,1.关键绩效指标法 关键绩效指标体系的具体做法如下：确定关键业绩指标：首先根据指标的重要性、可操作性和岗位职责确定每一职位的关键绩效指标。运用价值创造树进行分析，找到影响该职位对医院贡献

49、大小的关键因素，再根据这些因素找出关键指标，确定各指标的权重和评分标准，最后与相关人员讨论其可操作性，直到指标的确定，然后制作关键业绩评定表。运用关键指标进行日常管理：对关键指标的完成情况进行过程监控和反馈，及时解决绩效考核过程中出现的问题，总结经验教训。依据关键绩效指标进行考评和奖惩。,趋势：,2.平衡计分卡 平衡计分卡主要是从财务、顾客、业务流程、学习与发展四个方面全方位地评价组织的经营业绩，通过围绕四个维度设置不同的指标，在具体指标设置上围绕机构的远景目标、发展规划、战略思想等进行制定，从而体现了组织的长期目标与短期目标，外部变量和关键内部变量之间的平衡。在对医院管理人员的绩效考评时，考

50、核小组根据四个维度首先确定关键指标，然后针对每个科室的不同职能确定指标的不同权重。此方法有效解决了由于缺乏具体的、可操作的指标出现关系分、人情分情况，使结果更为科学、严谨。目前平衡计分卡在医院中更多针对科室的考核，针对科室管理人员的考核，其方案还需要进一步探索，但作为优秀的绩效考核方法，对于目前探究的管理人员考核还是具有重要参考价值。,趋势：,3.“360评定法”360考核主要是从上级、同事、下级和外部顾客以及自身等信息资源的收集来全面评估绩效的方法。这种考核打破了把上级的评价作为绩效考核的唯一来源，将组织内、外部有关的主体(其中也包括本人)评价都作为考核的信息来源。360考核一般采用问卷法。