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1、主诉：,摔伤致右肩部活动受限3月,现病史：,中年男性患者，明确外伤史。3月前不慎摔倒，右肩着地，当即感右肩部疼痛，并右肩活动受限。当即无晕厥，无逆行性遗忘，无腹痛，腹胀，无胸闷、气促。就诊当地医院，行右肩关节X线：右肩关节脱位并右肱骨大结节骨折，未予治疗。患者自行在家包草药（具体不详）。后右肩关节疼痛基本消失，仍有活动受限。今日患者为进一步治疗，就诊我院，我院门诊拟“右肩关节陈旧性骨折并脱位”收入我科。患者伤后精神、饮食可，大小便正常。,既往史：,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认冠心病、高血压、糖尿病病史。无外伤史、手术史，无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。,体格检查：,T：36

2、.9，P:80次/分，R：17次/分，BP：140/98mmHg 一般情况:发育正常，营养好，精神可，神志清楚，自动体位，检查合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻无畸形，鼻窦无压痛。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规则，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠蠕动波，无腹

3、壁静脉曲张，腹软，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音34次/分。肛门、外生殖器未查。,专科查体,骨科查体：右肩关节方肩畸形，皮肤无破溃，无窦道。皮温不高，关节空虚。右上肢活动明显受限，前屈90，后伸不能，外展不能，上举不能，内收20，旋转不能。杜加征阴性。右上肢肌力，肌张力正常。右上肢感觉好。股二头肌、三头肌、桡骨膜反射正常。,辅助检查：,术前查血:凝血功能：纤维蛋白原4.38g/L（2.0-4.0g/L）；血沉：21.0mm/h(0-15mm/h)；血生化：肝肾功、电解质、血糖、C反应蛋白等无异常；血常规、传

4、染病无异常；ABO血型：B型 RH(D)阳性；术后第二天查血：电解质：钠 134.6mmol/L、钙 1.92mmol/L、铁 4.5umol/L；血常规：白细胞 15.26*109/L、中性粒细胞百分比 81.21%、淋巴细胞百分比 8.22%；,术前：心电图、胸片无异常；术前：右肩DR：右肩关节完全性脱位，肱骨大结节陈旧性骨折；右肩CT：右肩关节完全性脱位，肱骨大结节陈旧性骨折；术后：右肩DR：右肱骨大结节陈旧性骨折、肩关节脱位固定术后改变。,辅助检查：,诊断：,右肱骨大结节陈旧性骨折并肩关节脱位；,治疗经过,完善入院常规及专科检查，明确诊断，排除手术禁忌症后于2014-07-16日（09:30:00-11:20:00）在手术室麻醉下行”右肩关节切开复位+克氏针内固定术”，手术顺利，麻醉满意，手术持续时间1小时50分钟，术中出血约200ml，术后给予抗炎、止痛、活血化瘀、营养神经、补液等对症治疗。,抗生素应用,谢谢！,Thank you!,