温州医科大学新生儿黄疸文档资料.ppt
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1、定义胆红素代谢特点(成人vs 新生儿)新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的表现,成人血清总胆红素含量 2mg/dl时,临床上出现黄疸;,黄疸是新生儿期常见的临床症状,由于胆红素的毒性,少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病,导致神经损害和功能残疾,对社会和家庭造成极大危害,新生儿血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸;50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸;部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病;,对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预,避免胆红素脑病发生,减少不必要
2、的治疗和医疗资源浪费,是国内外医学界多年来努力的方向。,定义胆红素代谢特点(成人vs 新生儿)新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,正常胆红素代谢特点,胆红素的来源;胆红素在血循环中的运输;肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄;胆红素的肠肝循环;,胆红素正常代谢示意图,白蛋白,白蛋白,胆红素生成过多;联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加;饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时,更易出现黄疸或使原有黄疸加重;,新生儿胆红素代谢特点,定义胆红素代谢特点(成人vs 新生儿)新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的
3、诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,生理性黄疸与病理性黄疸的界定,生理性黄疸和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预措施的关键新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响,不仅有个体差异,也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关故一直难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄疸的分界点,生理性黄疸与病理性黄疸的界定,割裂患儿出生时间和健康状态,单纯沿用胆红素不超过205255mol/L作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用 在某些情况下,低于现行生理性黄疸标准,也有形成胆红素脑病的可能,而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是
4、一个动态发育的过程,胎龄及日龄越小,出生体重越低,血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大 不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化,新生儿黄疸分类,(快),病理性黄疸分类,胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致,母乳性黄疸,母乳喂养儿,黄疸于生后38天出现,13周达 高峰,612周消退,停喂母乳35天,黄疸明 显减轻或消退 病因:母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠 内肠道内UCB生成,母乳性黄疸,母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一对于健康的足月儿或接近足月
5、儿,应该鼓励和促进有效的母乳喂养。在生后前几天内,临床医生应该鼓励母亲每天喂哺孩子至少8-12次。母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水可以增加黄疸的严重程度。增加喂哺的频率可以减少严重高胆红素血症的发生率(早发型母乳性黄疸)。临床医生的建议对于提高母乳喂养的成功率意义重大反对对于没有脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄糖,认为对于黄疸的消退毫无益处,定义胆红素代谢特点(成人vs 新生儿)新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查,询问病史,母亲孕期病史家族史患儿情况,尤其黄疸出现时间,体
6、格检查,观察黄疸的分布情况,估计黄疸的程度,黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的黄疸夹有暗绿色 有结合胆红素的升高确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状,强调成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素 评估、严密随访和适时干预的重要性,诊断步骤,正常或降低,总胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合症、Grigler-Najiar综合症、Gilbert综合症甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎,细菌或TORCH感染、肝炎、
7、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、1-抗胰蛋白酶缺乏,足月儿12.9mg/dl,早产儿15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs试验,黄疸,升高,RBC压积,正常,升高,直接胆红素,阴性,阳性,RBC形态、网织RBC,正常,异常,足月儿12.9mg/dl,早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh、ABO及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,定义胆红素代谢特点(成人vs 新生儿)新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,新生儿黄疸并发症-胆红素脑病,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病(核黄疸),严重者死亡率高,
8、存活者多留有后遗症。病理表现发生机理临床分期影像学改变,病理表现,整个中枢神经系统均有胆红素浸润,不同部位病变轻重不一,脑基底核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用,以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用,使能量产生受抑,发生机理,游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离间接胆红素增高,致核黄疸;血-脑屏障的功能状态UCB为脂溶性;与白蛋白联结后,分子量大,不能通过血-脑屏障,受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“屏障开放”时,UCB(
9、与白蛋白联结的也可)进入脑组织新生儿血-脑屏障未成熟,尤其早产儿胆红素的细胞毒性神经元的易感性,临床分期,多于生后47天出现症状,定义胆红素代谢特点(成人vs 新生儿)新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,新生儿黄疸的治疗,降低血液中间接游离胆红素水平防止胆红素脑病纠正溶血性贫血治疗原发病,目的,新生儿黄疸的治疗,对新生儿高胆红素血症的治疗,指南主张依据患儿胎龄、健康状况、危险因素分为高危、中危、低危三种 新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化 选择干预方案应考虑到新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋
10、白血症、低血糖等导致胆红素脑病的高危因素 对出现时间越早的高胆红素血症的光疗和换血水平作了更加严格的限制,指标有所降低,而对出现晚的高胆红素血症的光疗和换血指标则有所提高 高危因素包括:自身免疫性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、体温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白3g/dl,光照疗法(光疗)是降低血清UCB简单而有效的方法 原理 设备和方法 指征 副作用药物治疗:白蛋白、5%SB、IVIG、换血疗法:2倍血量其他治疗防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,光照疗法(光疗),遮盖眼睛,保护会阴,72h,蓝光425-475nm,光照疗法(光疗),绿光510-530nm,胆红素下降 2
11、mg/dl/46hr胆红素反跳 1mg/dl,光照疗法(光疗),日光灯,Phototherapy,300h 20%,2000h 45%,900h 35%,上40cm下20cm,指征:胆红素水平超出正常,可能导致核黄疸者血清总胆红素 一般患儿205mol/L(12mg/dl)VLBW103mol/L(6mg/dl)ELBW85mol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素85mol/L(5mg/dl)也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定,副作用可出现发热、腹泻和皮疹,多不严重,可继续光疗蓝光可分解体内核黄素,光疗超过24小时可引起
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