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1、概述,尿路感染（urinary tract infection，UTI），简称尿感，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。,根据感染部位,上尿路感染：肾盂肾炎,下尿路感染：膀胱炎,根据有无尿路功能和结构异常,复杂性尿感,非复杂性尿感,复杂性尿路感染：指伴有结构或功能（结石、畸形、膀胱输尿管反流等）的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。单纯性(非复杂性)尿路感染：不伴有上述情况者称非复杂性尿路感染。,在社区获得性感染仅次于呼吸和消化道感染全球每年1.5亿人罹患医疗费用约为60亿美元美国 每年超过800万人就诊（多为膀胱炎）超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35

2、-45为院内G菌败血症的首位原因,尿路感染在社区获得性感染中的地位,主要内容,病因发病机制流行病学病理解剖临床表现,并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防,主要内容,病因发病机制流行病学病理解剖临床表现,并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防,病因,病原体：包括细菌、结核杆菌、衣原体、真菌等。最常见的为革兰氏阴性杆菌，其中大肠埃希菌约占85%；其次是变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等；少数（5-15%）为革兰氏阳性球菌，如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。,病因,大肠埃希菌多见于初发、单纯性尿路感染或无症状性细菌尿。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后；变形杆菌常见于伴有尿路结石；金

3、黄色葡萄球菌常见于血源性尿感；尿细菌培养阴性而尿中较多白细胞，抗菌素疗效较差，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染。,主要内容,病因发病机制流行病学病理解剖临床表现,并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防,1.感染途径,上行性感染：最常见（95%），由尿道外口沿膀胱、输尿管上行到达肾盂。肾盂肾炎可能与输尿管返流有关。血行感染：少见（不足2%），身体内存在感染灶，细菌侵入血流，到达肾脏，引起感染。常发生于长期严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者。直接感染：很少见。泌尿系统周围组织、器官感染。淋巴道感染：极罕见。细菌沿淋巴管进入泌尿系统。,2.机体防御功能,排尿的冲刷作用；男性前列腺液含有抗菌成分

4、；尿道和膀胱粘膜分泌s-IgA及吞噬细胞的杀菌作用；尿液低pH值、高渗透压、高浓度尿素；输尿管膀胱连接处的活瓣，可防止尿液、细菌进入输尿管。感染后白细胞的趋向性作用促使其快速进入膀胱上皮细胞和尿液中，起杀菌作用。,3.易感因素,尿路梗阻：如结石、肿瘤等；膀胱输尿管返流：连接处活瓣的结构和功能异常；机体抵抗力下降：长期使用免疫抑制剂、糖尿病、艾滋病等；神经源性膀胱：脊髓损伤、糖尿病等；妊娠：输尿管蠕动功能差、增大的子宫压迫等；性别和性活动：女性好发，妊娠妇女好发；医源性因素：尿路器械检查、留置尿管等；泌尿系统结构异常：肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、多囊肾等；遗传因素：尿路上皮细胞P菌毛受体数目增

5、多，致使尿路粘膜局部防御力降低。,4.细菌的致病力,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。大肠埃希菌通过菌毛将细菌菌体附着于特殊的上皮细胞受体，然后导致粘膜上皮细胞分泌IL-6、IL-8，并诱导上皮细胞凋亡和脱落。致病性大肠埃希菌还可产生溶血素、铁载体等对人体杀菌作用具有抵抗能力的物质。,脱落,大肠埃希菌,主要内容,病因发病机制流行病学病理解剖临床表现,并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防,流行病学,女性尿路感染发病率明显高于男性（8:1）。已婚女性发病率增高，约5。60岁以上女性尿感发生率高达1012，多为无症状性细菌尿。除非存在易感因素，成年男性极少发生尿路感染。50岁以后男性因前列腺

6、肥大的发生率增高，尿感发生率也相应增高，约为7。,主要内容,病因发病机制流行病学病理解剖临床表现,并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防,病理解剖,急性膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润。急性肾盂肾炎：肾盂肾盏粘膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，粘膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物（脓肿管型）等。慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不一致，体积缩小，表面不光滑，瘢痕形成，肾小管萎缩、肾间质纤维化、白细胞浸润，最后形成固缩肾。,主要内容,病因发病机制流行病学病理解剖临床表现,并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防,

7、一、膀胱炎,占60%以上；膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）明显、耻骨弓上不适等。白细胞尿，部分伴血尿（30%），偶有肉眼血尿。全身感染症状轻，少见腰痛、发热，体温38。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上。,二、急性肾盂肾炎,全身感染症状重：起病急，畏寒、发热（38）、全身酸痛等。泌尿系统症状：膀胱刺激征轻甚至缺如，可见肾区叩击痛，肋脊角压痛，输尿管、膀胱区压痛。尿液变化：浑浊，脓尿、血尿。少数：发热中毒症状（全身酸痛、头痛），胃肠紊乱。肾浓缩功能可下降。,三、慢性肾盂肾炎,临床表现复杂，症状不典型。50以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能

8、受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状似急性肾盂肾炎,四、无症状细菌尿,患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状（隐匿尿感）。致病菌多为大肠埃希菌。老年女性和男性发病率达40%-50%。长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。,留置导尿管或先前48h内留置导尿管发生的感染；导管生物被膜的形成,五、导管相关性尿路感染,主要内容,病因发病机制流行病学病理解剖临床表现,并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防,一、肾乳头坏死,肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为其严重并发症。

9、表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可伴发G杆菌败血症和（或）急性肾衰竭。当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时可发生肾绞痛。静脉肾盂造影（IVP）可见肾乳头区有特征性“环形征”。,二、肾周围脓肿,为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。致病菌常为G杆菌，尤其是大肠埃希菌。除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧。B超、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。治疗主要是加强抗感染和（或）局部切开引流。,主要内容,病因发病机制流行病学病理解剖临床表现,并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防,尿常规,白细胞尿：WBC5/HP，或白细胞管型；血尿

10、：310个/HP，呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胧炎患者可出现肉眼血尿；蛋白尿：阴性或微量。亚硝酸盐试验阳性：大肠埃希菌等G菌可使尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐，诊断尿路感染的敏感性70%，特异性90%，但球菌感染可出现假阴性。可作为尿感的过筛试验。,白细胞排泄率,艾迪斯计数(Addis count)：留取3小时尿液，尿中白细胞30万个h为阳性，20万30万个h为可疑。但该方法存在假阳性和假阴性，不能独立作为诊断依据。,标本收集（清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺）尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌（1/油镜）化学性检查（NIT）,尿细菌学检查,尿路感染诊断金标准,尿细菌学检查,细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：

11、标本收集时，白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误。假阴性：近7天内用药；尿液停留6h；标本收集时，消毒液混入尿标本；饮水过多，尿液被稀释；感染灶排菌呈间歇性。,涂片细菌检查,采用新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，1个菌视野，尿路感染诊断的阳性率90；5个菌视野，则可达99。该方法简便易行，可初步确定细菌种类，对选择治疗方案具有一定指导意义。但未检测到细菌也不能排除尿路感染的诊断。,尿细菌学检查,以真性细菌尿为准绳。清洁中段尿细菌定量培养105/ml为阳性（真性细菌尿）；104105/ml为可疑阳性；104/ml可能为污染耻骨上膀胱穿刺的尿标本细菌培养有细菌生长，即为真性菌尿。,

12、细菌定位检查,下列检查阳性提示上尿路感染：尿抗体包裹细菌；尿液NAG酶升高；尿液视黄醇结合蛋白升高；TammHorsfall蛋白；输尿管插管获得的尿液培养细菌阳性可直接诊断肾孟肾炎。,其他实验室检查,血常规 急性肾盂肾炎时血白细胞，N核左移。ESR。肾功能 急性肾盂肾炎时肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复；慢性肾盂肾炎时肾功能受损可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高（慢性肾衰）。支原体及衣原体检查：分泌物涂片或尿沉渣。,影像学检查,B超、X线腹平片、静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等。排查尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致

13、尿路感染反复发作的因素。尿路感染急性期不宜做IVP，可做B超检查。,主要内容,病因发病机制流行病学病理解剖临床表现,并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防,诊断和鉴别诊断,尿路感染的诊断流程1确诊尿路感染的存在 2尿路感染的定位诊断 3判断是急性还是慢性肾盂肾炎 4明确有无合并症,一、尿路感染的诊断,凡是有真性细菌尿，均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。女性尿路刺激症状严重，有白细胞尿，中段尿细菌培养102/ml可拟诊为尿路感染。留置导尿管的出现无其它原因可解释的尿感症状，尿细菌定量103/ml即可诊断导管相关性尿路感染。,

14、二、尿路感染的定位诊断,上、下尿路感染还没有令人满意的定位方法下列情况提示上尿路感染：全身症状较重，伴明显腰痛、肾区叩击痛等；膀胱冲洗后尿培养阳性；肾小管功能异常：尿2-MG、NAG酶测定、尿渗透压；尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病；,慢性肾孟肾炎的诊断,肾外形凹凸不平，且双肾大小不等；静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；持续性肾小管功能损害。具备上述第 条的任何一项再加第条可诊断慢性肾盂肾炎。,鉴别诊断,尿道综合征：有尿路感染的症状，但无真性细菌尿 1、感染性尿道综合征：由支原体、沙眼衣原体或单纯疱疹病毒等所致的尿路感染，常伴有白细胞尿。2、非感染性尿道综合征：常见

15、于中年妇女，可能与神经焦虑、抑郁及逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调等有关，尿沉渣正常。,肾结核：1、膀胱刺激症状更为明显；2、抗生素治疗无效；3、尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性；4、静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现；5、部分患者伴有肾外结核；,慢性肾小球肾炎：当慢性肾盂肾炎出现肾功能损害、高血压时应与慢性肾小球肾炎鉴别；慢性肾小球肾炎：双侧肾脏同时受累；肾小球损伤较肾小管损伤突出，有较明确的蛋白尿、血尿 慢性肾盂肾炎：尿路刺激症状；细菌学检查阳性；双肾不对称性缩小,主要内容,病因发病机制流行病学病理解剖临床表现,并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预

16、防,一般治疗,注意休息，多饮水，勤排尿。发热给予易消化、高热量、富含维生素饮食。碳酸氢钠片口服：碱化尿液、缓解膀胱刺激征、抑制细菌生长、避免形成血凝块等。,抗感染治疗,用药原则：选用致病菌敏感的抗生素。尿培养结果出来前，首选对G杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。抗生素在尿和肾内的浓度要高。选用肾毒性小，副作用少的抗生素。单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株（ESBL阳性）出现时应联合用药。对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。,用于治疗尿路感染的抗生素：青霉素类（如哌拉西林/他唑巴坦）、头孢菌素类（头孢二、三代）、喹诺酮类、大环内酯类（如罗红

17、霉素、阿奇霉素）、氨曲南、磺胺类（如SMZ）等。氨基糖苷类、四环素类等根据情况选用。膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可。肾盂肾炎抗菌药的血、尿浓度均要高，且最好用杀菌药。,抗生素的选择,不同类型尿感的抗感染治疗,急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染无症状性细菌尿男性尿路感染留置导尿管的尿路感染,一、急性膀胱炎 最常见初诊用药 急性单纯性膀胱炎，9095以上是大肠杆菌或腐生葡萄球菌引起，可选用单剂量疗法或短疗程(3天)疗法。,单剂量疗法:因治疗后的复发率较高，目前不用。短疗程(3天)疗法：目前较常用的是喹诺酮类、青霉素类或者头孢类抗生素如左氧氟沙星0.2g，bid；或者头孢羟氨苄 1.0

18、g bid；或者阿莫西林 0.5g tid；均连续口服3天。此法比单剂量疗法，疗效高，复发少，副作用小。是目前推荐治疗急性膀胱炎的方案。合并妊娠、糖尿病或者免疫力低下的患者，应持续抗生素治疗7天。妊娠时首选阿莫西林，也可选用二、三代头孢菌素治疗，但禁用喹诺酮类药物，分娩前禁用磺胺类药物。,2.复诊时处理 停药7天后复诊无症状，复查尿培养：阴性，则1月后再复诊。阳性，且为同一样的致病菌，继续抗感染治疗2周。有症状，行尿培养、尿常规检查：有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗无效，按药敏调整药物（强有力），6周，并作IVP。无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合征。无细菌尿、无白细胞尿，有尿

19、频和排尿不适非感染性尿道综合症。,二、急性肾盂肾炎1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改。疗程1014天。2.较严重的肾盂肾炎：（全身感染中毒症状较明显者）多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G杆菌，需住院静脉用药。当临床症状好转，热退3日后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程。用药72h无好转，据药敏更换抗生素，疗程不少于2周。,评估疗效：1、临床症状消失、尿白细胞和细菌检查阴性，应在停药后第2、6周再行尿细菌培养。如2次尿培养均为阴性，则可视为临床治愈。2、静脉抗生素治疗35天，临床症状仍无明显好转：抗生素不敏感，根据药敏换药；应注意混合感染或和并发症的存在。3、疗程

20、结束时仍有膀胱刺激症状、尿白细胞增多，应考虑结核分枝杆菌感染；仍有发热，考虑肾周脓肿、肾盂积脓等。4、妊娠妇女即使临床治愈，也应每月均进行尿培养，直到分娩。,三、慢性肾盂肾炎常常为复杂性尿路感染，有基础疾病易感因素存在。治疗原则是积极寻找并去除易感因素。急性发作同急性肾盂肾炎治疗。,慢性肾盂肾炎急性发作 原则按急性肾盂肾炎治疗，但抗生素常常需联合应用，且疗程延长，一般需治疗24周。反复发作的慢性肾盂肾炎：急性期后可选用24组不同种类的抗生素交替使用，治疗24个月。无效或仍再发的患者可采取长期抑菌治疗：选用几种不同种类的抗生素(如磺胺、喹诺酮、头孢菌素、大环内酯等)排列组合，每种抗生素服用23周

21、后服用下一种抗生素，几种抗生素组成一个疗程。每晚睡觉前排尿后，服用单剂量抗生素。一个疗程结束后可连续进行下一个疗程，服药时间可6个月、12年、甚至更长。,无症状型菌尿 大多数情况下，尤其是老年病人的无症状型菌尿，一般没有必要抗感染治疗；否则会促使大部分患者出现耐药菌株。但妊娠妇女以及伴有中性粒细胞减少、肾移植、梗阻或其他易患因素的患者则需要治疗。可依据药物敏感试验，选择抗生素口服7天，必要时可能需要长疗程(46周)治疗。合并慢性肾功能不全的慢性肾盂肾炎患者 除抗炎治疗外，应按慢性肾脏病一体化治疗原则进行防治(参见第十三章)。,四、再发性尿路感染的处理复发多6周内发生，同样的细菌1、复发且为肾盂

22、肾炎者：去除诱发因素，按药敏选择强有力的杀菌性抗生素；疗程6周；2、反复发作者：长程低剂量抑菌疗法重新感染多6周后发生，不同的细菌1、治疗与首次发作相同 2、半年内复发2次以上者：长程低剂量抑菌疗法,长程低剂量抑菌疗法 1、每晚睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，每7-10天更换药物一次，连用半年。2、常用药物：复方磺胺甲噁唑1-2片 呋喃妥因0.5-1.0g 氧氟沙星0.2g,五、无症状性菌尿,一般不建议治疗；对于以下情况者应该治疗：1、妊娠期2、学龄前儿童3、曾出现有症状感染者4、肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者据药敏选择抗生素口服5-7天，复发者可选长程低剂量抑菌疗法。,六、妊娠期尿路

23、感染 积极治疗。选用毒性较小的药物（可考虑青霉素类、头孢类、呋喃妥因，慎用喹诺酮类、氨基糖苷类等）。急性膀胱炎者：3-7天，口服急性肾盂肾炎者：2周，静脉反复发作者：长程低剂量抑菌疗法,七、留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因。有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式（耻骨上膀胱造瘘术）。无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗。,疗效评定,治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周后复查尿菌转为阳性，且为同一菌株。,主要内容,病因发病机制流行病学病理解剖临床表现,并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防,多饮水、勤排尿注意会阴部清洁尽量避免使用尿路器械去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯,预防,Thank you,