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1、背景,共识草稿（2008/8）神经系统疾病营养支持适应症2006神经系统疾病营养支持指南中华医学会肠外肠内营养学分会神经系统疾病营养支持操作规范2006神经系统疾病营养支持操作规范首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房,背景,共识初稿（2008/9）神经疾病营养支持工作组宿英英（首都医科大学宣武医院）黄旭升（中国人民解放军总医院）彭斌（北京协和医院）潘速跃（广州南方医院）张运周（首都医科大学宣武医院）,共识背景,共识讨论稿（2008/11）共识推广稿撰写者国内部分神经内科专家（按姓氏笔划）牛小媛、牛俊英、王少石、毕齐、吕佩源、陈玲、杜继臣、狄晴、张旭、胡文立、胡颖红、黄旭 升、宿英英、程焱、

2、彭斌、潘速跃、魏东宁,第一部分神经系统疾病营养支持适应症,撰写方法,牛津循证医学中心分级（Oxford Centre for Evidence-based Medicine，OCEBM）,脑卒中伴吞咽困难患者,脑卒中伴吞咽困难患者,脑卒中伴吞咽困难患者,脑卒中伴吞咽困难患者,脑卒中伴吞咽困难患者,Stroke.2003;34:1450-1456.,Poor Nutritional Status on Admission Predicts Poor Outcomes After Stroke Observational Data From the FOOD Trial FOOD Trial Co

3、llaboration,Conclusions,These data provide reliable evidence that nutritional status early after stroke is independently associated with long-term outcome.It supports the rationale for the FOOD trial,which continues to recruit and aims to estimate the effect of different feeding regimes on outcome a

4、fter stroke and thus determine whether the association observed in this study is likely to be causal.,Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients(FOOD):a multicentre randomised controlled trial The FOOD Trial Collaboration,Available online 25 February 2005.,Unde

5、rnutrition is common in patients admitted with stroke.we aimed to establish whether the timing and route of enteral tube feeding after stroke affected patients outcomes at 6 months.,Background,The FOOD trials consist of three pragmatic multicentre randomised controlled trials,two of which include dy

6、sphagic stroke patients.,In the other,patients were allocated percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG)or nasogastric feeding.,In one trial,patients entrolled within 7 days of admission were randomly allocated to early enteral tube feeding or no tube feeding for more than 7 days(early versus avoid).,

7、Methods,The primary outcome was death or poor outcome at 6 mouths.Analysis was by intention to treat,Finding,Between Nov 1,1996,and July 31,2003,859 patients were enrolled by 83 hospitals in 15 countries into the early versus avoid trial.Early tube feeding was associated with an absolute reduction i

8、n risk of death of 5.8%(95%CI-0.8 to 12.5,P=0.09)and reduction in death or poor outcome of 1.2%(-4.2 to 6.6,P=0.7).,In the PEG versus nasogastric tube trial,321 patients were entrolled by 47 hospitals in 11 countries.PEG feeding was associated with an absolute increase in risk of death of 1.0%(-10.0

9、 to 11.9,P=0.9)and an increased risk of death or poor outcome of 7.8%(0.0 to 15.5,P=0.05).,Early tube feeding might reduce case fatality,but at the expense of increasing the proportion surviving with poor outcome.Our data do not support a policy of early initiation of PEG feeding in dysphagic stroke

10、 patients,Interpretation,推荐意见,脑卒中伴吞咽困难患者推荐肠内营养支持，发病7天内尽早开始喂养，短期（4周内）采用鼻胃管（NGT）喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐）,老年痴呆患者,老年痴呆患者,老年痴呆患者,老年痴呆患者,老年痴呆患者,推荐意见,痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（B级推荐）。痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐）,持续神经性吞咽障碍,持续神经性吞咽障碍,推荐意见,其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，短期（4周内）推荐鼻胃管喂养，长期（4周后）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A

11、级推荐）,昏迷患者的推荐意见,任何原因引起的昏迷患者，短期（4周内）昏迷推荐鼻胃管喂养，长期（4周以后）昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养（D级推荐）。,第二部分神经系统疾病营养支持操作规范共识,撰写方法,1.营养风险筛查,神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查（Nutrition risk screening,NRS）A级推荐,2002年ASPEN指南（B级推荐）2006年ESPEN指南（A级推荐）2006年CSPEN 指南（A级推荐）Kondrup等系统分析：128个临床RCT研究，8944例患者，评估营养支持对疾病临床结局的影响，包括病死率

12、和死亡率，严重并发症，住院日，经济耗费等。结果发现，NRS 2002 评分3分患者，临床营养支持后良性临床结局比例增高。（Kondrup J,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.J.Clin Nutr,2003,22(4):415-421.）蒋朱明等 研究：中国NRS 2002 多中心营养风险筛查调查涉及13座城市19所三甲医院15098例住院患者，结果显示呼吸科、肾脏科、消化科、神经内科、普外科、普胸外科六个专科患者的总营养不良发生率35.5%。神经内科患者营养风险比例36.6%，而实际得到营养支持的很少，肠内营养2.8%，

13、肠外营养6.4%。（蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.中国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(营养不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中国临床营养杂志,2008,16(6):335-338.）,中国NRS 2002 多中心营养风险筛查调查,2.能量与基本底物供给,轻症（GCS12分或APACHE16分）非卧床患者25-35Kcal/kg/dl。糖:脂比=7:36:4，热:氮比=100150:1轻症（GCS12分或APACHE16分）卧床患者20-25Kcal/kg/d。糖:脂比=7:36:4，热:氮比=100150:1重症（GCS12分或APACHE16分）患者急性应激期20-25kcal/

14、kg/d，糖:脂比=5:5，热:氮比=100:1 澳大利亚临床营养学会推荐（Austrian Society Of Clinical Nutrition.Recommendations for Parenteral and Enteral Nutrition in Adults.2000.）D级推荐（专家意见）,2003年，Krishnan等 前瞻性队列研究 结论：较低的能量供给有利于危重患者生存率、脱机和减少 脓毒症的发生,宿英英,李洪亮,曹桂华,等.急性生理学和慢性健康状况评估预测危重神经疾病的预后.中华神经科杂志,2008,41(4):258-261.,2005-2006 宣武医院N-I

15、CU 404例患者 APACHE预测预后最佳界值17分，敏感性76.6%，特异性78.7%,3.营养途径选择,首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃/肠造瘘）。A级推荐,肠内营养生理功能刺激肠道蠕动刺激胃肠激素分泌改善肠道血液灌注预防应激性溃疡保护胃肠粘膜屏障减少致病菌定值和细菌移位2004年Gramlich等对856名危重症患者13项肠内与肠外营养RCT系统分析：肠内营养能够减少危重患者感染（RR=0.64,95%CI=0.470.87,p=0.004），并降低医疗费用。,Gramlich L,Kichian K,Pinilla J,et al.Does entera

16、l nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?A systematic review of the literature.Nutrition,2004,20(10):843-848.,4.营养开始时间,发病后7天内尽早开始肠内喂养A级推荐,5.营养剂型选择*2002年版的国家基本药物目录,模块型（modular diets）,5.营养剂型选择,9种情况的营养制剂选择胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，A级推荐）消化或吸

17、收功能障碍便秘限制液体入量 糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，A级推荐）高脂血症和血脂增高低蛋白血症（选用高蛋白配方，B级推荐）糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，B级推荐）病情复杂,膳食纤维碳水化合物，不被小肠消化吸收，在结肠内被全部或部分分解代谢，有利于维持肠道功能。分类可溶性膳食纤维增加短链脂肪酸产生，刺激益生菌生长，有助于维持结肠粘膜结构和功能完整，并减少腹泻不可溶性膳食纤维增加粪便体积和水分，促进肠道运动,2006年CSPEN指南需要肠内营养支持的糖尿病患者，有条件时，可选用糖尿病适用性肠内营养制剂。（A级推荐）,2005年Me

18、ta分析（23项临床研究，784例患者）糖尿病适用型肠内营养配方有利于血糖控制长期临床结局关注少,糖尿病适用型肠内营养制剂低碳水化合物比例高果糖比例高脂肪比例高MUFAs比例含有膳食纤维,2006年CSPEN指南：血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一些非糖尿病肠内营养配方可用于糖尿病患者，但要避免过量过快地提供糖类，应缓慢持续给予，有条件时，最好选用肠内营养泵缓慢持续滴入。（C级推荐）急性脑卒中患者糖尿病适用型营养制剂组与非糖尿病营养制剂组（持续泵注）比较，血糖水平和每日平均胰岛素用量无显著性差异(p0.05)（高金霞,宿英英.等热量不同糖成分营养制剂对急性脑卒中患者血糖影响的随机对照研究J.中

19、国临床营养杂志,2008,16(4):209-210.(2b级证据，B级推荐),2008年,RCT研究60例重症（GCS12分）脑卒中患者高蛋白肠内营养制剂和糖尿病专用型肠内营养制剂比较持续泵入两种肠内营养制剂对血糖影响无明显差异，高蛋白肠内营养制剂的血清蛋白支持作用更强。,重症神经系统疾病并发低蛋白血症患者约占10.719%，其既可增加感染率和死亡率，又可加重脑损伤程度近期多项小样本RCT研究发现，危重患者选用高蛋白肠内营养配方能够改善氮平衡、减轻低蛋白血症程度，推测与高蛋白肠内营养配方提供的高氮源量有关。,RCT研究51例重症（GCS平均78分）脑卒中患者发病7天高蛋白肠内营养制剂组血清蛋

20、白下降低于对照组，前白蛋白为著（P0.05）发病14天内 APACHE19分患者，高蛋白肠内营养制剂组低蛋白血症发生率明显低于对照组（P0.05）,2006,血清蛋白,血清白蛋白（albumin）肝脏合成12g/d，以前白蛋白的形式合成是血浆中最主要的蛋白质，浓度38%48%，血浆总蛋白的50%半衰期20天血清前白蛋白（prealbumin,PA）结合甲状腺素半衰期2天，监测饥饿和营养治疗反应的敏感指标,白蛋白生理作用,维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压（80%）决定水在血管内外的分布运转（血浆中最主要载体）小分子物质亲脂性结合位点，运输多种物质营养血浆中约200g，用于组织蛋白合成和供能,

21、6.营养输注管道选择,短期（4周）首选鼻胃管喂养。（A级推荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。（B级推荐）。长期（4周）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。（A级推荐）,7.营养输注方式,床头持续抬高30（C级推荐）容量从少到多：首日500ml，尽早（25日内）达到全量速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml50ml/h，次日80ml100ml/h，约1224h内输注完毕。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。（A级推荐）每4h用2030ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后2030ml温水冲洗管道。（A级推荐）,8.营养支持监测,9项监测指标测量体重每月

22、1次观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。每4小时1次 鼻胃管深度：4555cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。每4小时1次抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。每4h小时1次监测出入液量每天1次监测血清电解质和肾功能正常患者每周13次异常患者至少每天1次,血糖血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量。（A级推荐）胰岛素输注初始每1小时2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次。（D级推荐）血糖正常患者，每周检测血糖1次3次。（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L。（D级推荐）危重症患者血糖控制目标

23、：8.3mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）,血糖是糖尿病患者和危重症患者重要的监测指标，在营养支持过程中必须对血糖进行密切监测，并合理使用胰岛素。血糖水平预示疾病严重程度血糖水平与不良结局相关,RCT研究外科ICU的1548例患者血糖控制目标：4.46.1mmol/L结果：强化胰岛素治疗降低死亡率4.6%（p0.04）、并发症（败血症、肾功能衰竭）减少、机械通气时间缩短,2001,2006,RCT研究MICU的1200例患者血糖控制目标：4.46.1mmol/L结果：强化胰岛素治疗未降低患者死亡率，但有助于减少住院时间、提前撤机和减少急性肾损害应用胰岛素强化治疗超过3天患者，死亡率显

24、著降低,29项RCT研究血糖控制目标强化血糖控制（6.1mmol/L 或 8.3mmol/L）普通血糖控制（11.1mmol/L 或12.2mmol/L）危重症患者（8432例）内科外科结果强化血糖控制与普通血糖控制院内死亡率无显著差别强化血糖控制患者脓毒血症发生率降低，但低血糖发生率明显增加,2008,血脂血脂正常患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查。,危重症低血脂文献展开,友谊医院营养科1475例住院患者中低胆固醇血症发生率约为11.4%低胆固醇血症患者的肺部疾病和精神障碍的发生率显著高于胆固醇正常和高胆固醇血症患者

25、（P0.05）。,Amarenco P,Bogousslavsky J,Callahan A,et al.High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack.N Engl J Med,2006,355(6):549-59.,2006年SPARCL研究4731例脑卒中患者RCT应用阿托伐他汀降低卒中发生率,HR 0.84(0.710.99)P=0.03,2002年MRC/BHF Heart Protection研究20536例患者RCT应用辛伐他汀降低卒中发生率（p0.0001),Heart Protection St

26、udy Collaborative Group.MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals:a randomised placebo-controlled trial.Lancet,2002.360(9326):7-22.,监测血清蛋白正常患者血清蛋白每周至少监测1次（B级推荐）特别注意前白蛋白变化（B级推荐）血清白蛋白25g/l时，输注人血白蛋白（B级推荐），每次10g，连用35天后复查（专家意见）,宿英英,2000,90项队列研

27、究，291433例患者，低蛋白血症是不良预后的重要独立预测因素，血清白蛋白每下降10g/L，死亡率增加137%，并发症增加89%，住ICU时间和住院时间分别增加28%和71%。8项干预研究（7项RCT），白蛋白水平25g/L，输注白蛋白组与对照组比较，5项研究治疗组白蛋白达到30g/L，并发症率下降；3项研究治疗组血清白蛋白仍低于30g/L时,未获明显临床效益（2a级证据）,2003,9.营养支持调整,呕吐和腹胀减慢输注速度或/和减少输注总量寻找原因和对症处理仍不缓解时改为肠外营养D级推荐,腹泻（稀便3次/d或稀便200g/d）减慢输注速度或/和减少输注总量予以等渗营养配方严格无菌操作注意抗菌

28、药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。,粪便检查图片：菌群失调培养：有意义的优势菌群纤维肠镜检查肠壁充血、水肿、出血220mm灰黄（白）色斑块状假膜细菌毒素测定,抗菌药物相关性肠炎病原学诊断标准,便秘（0次/3d）加强补充水分选用含有不可溶性膳食纤维营养配方必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施D级推荐,上消化道出血（隐血试验证实）临时加用质子泵抑制剂血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速（2050ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常血性胃内容物100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养D级推荐,胃肠动力不全胃残留液100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。,2009年ASPEN推荐胃潴留250ml时应用胃动力药物500ml时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价神经科肠内营养患者特殊多伴意识障碍、神经性球麻痹和瘫痪卧床，误吸和吸入性肺炎的风险很高。,2002,18项临床试验结果胃肠动力药物能改善危重症患者胃肠动力胃复安能够增加胃肠道通过的生理指标和对喂养的耐受单次应用红霉素有助于小肠喂养管放置（2项研究中）,10.营养输注停止,停止肠内营养输注根据吞咽功能评估结果。洼田饮水试验评分2分时可停止管饲喂养D级推荐,