最新:神经内科护理查房文档资料.ppt
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1、病史介绍,患者李新连,女,52岁,以“突发行走不稳后人事不省两天”为代诉于2011.3.9.16:20 急诊平车入院。诊断:脑干出血,高血压病,肺部感染。有“高血压病”史10年,未规律服药及监测。缘于入院前2天无明显诱因出现行走不稳,半小时后家人发现其呼之不应,人事不省,伴恶心呕吐胃内容物数次,无发热、呼吸困难,无大汗、胡言乱语,急诊当地医院,查颅脑CT提示脑干出血,予支持、对症等处理。体温升高,可达39OC以上,病情未见好转,为进一步诊治,转入我院。门诊拟“脑干出血”收住院。查体:T:38.3OC P:92次|分 R:25次|分 BP119|67mmHg 全身皮肤黏膜未见黄染,出血点,浅表淋
2、巴结未触及肿大,双肺呼吸音粗,可闻及少量湿性罗音。心律齐、无杂音,双下肢无水肿。,专科情况:神志为昏迷状态,双侧瞳孔等圆等大,直径1.5mm,对光反射迟钝,查体不能合作,头眼反射消失,四肢肌张力稍低,压眶四肢未见活动,双侧病理征未引出,颈部无抵抗,克氏征阳性。予病危通知,一级护理,心电监护,中心给氧,予完善血常规,血生化等相关检查,插胃管鼻饲低盐流质饮食,记24小时出入量,绝对卧床休息。给予脱水,利尿,醒脑,营养神经,抗炎,保胃等治疗。注意观察神志瞳孔变化。,3.10 06:00T39.5 OC,予冰枕物理降温及大动脉冰敷,必要时吸痰。3.11 22:00 T39.9 OC,更换冰枕。3.12
3、 02:00 T40.1OC,更换冰枕,布洛芬混悬液10ml鼻饲,吸痰后T有所下降。3.14 07:00 T40.2OC,予酒精擦浴,.8:00T39.7 OC3.15 09:00意识障碍减轻,呈昏睡状态,便秘,予富含纤维素饮食,腹部按摩。3.18 11:30仍未解大便,予开塞露2只纳肛后半小时解黄褐色软便1次,量约100ml。3.20 14:30神志转为嗜睡状态,言语含糊。3.21 08:10神志转清楚。,3.22 17:00言语含糊,诉偶有头痛,无呕吐及抽搐。四肢较无力,停病重通知,心电监护和记24小时出入量,迁至普通病房。3.23 19;15 T38.5 OC,诉畏冷,寒战,予保暧,布洛
4、芬混悬液10ml鼻饲。之后有出汗,体温降到38 OC。3.24 11:30 言语清晰,四肢仍无力,指导肢体功能锻炼,按医嘱改为二级护理。1600拔鼻饲管,指导低盐饮食。1730进食后无呛咳,量尚可。复查头颅CT及肺部CT。3.2914:00 T37.1OC P78次分,R 19次分 BP16090mmhg,护理问题,(1)急性意识障碍(2)生活自理缺陷(3)体温过高(4)清理呼吸道无效(5)排尿模式改变(6)便秘(7)营养失调-低于机体需要量(8)知识缺乏(9)舒适的改变-头痛(10)潜在并发症:脑疝,消化道出血(11)有皮肤完整性受损的危险,护理措施,1.病情监测:绝对卧床休息,动态评估病人
5、的生命体征,意识状态,瞳孔,肢体活动情况,肌力,语言能力等。2.做好病人的生活护理,床边予床栏保护,防止坠床,跌倒。定时翻身,拍背。保持床单位清洁,干燥。口腔护理Bid,昏迷时注意保持肢体功能位,被动活动肢体,一日二次。清醒后指导病人主动肢体功能锻炼的方法。3.定时监测T,P,R,BP,高热时予冰枕物理降温或使用冰帽。必要时按医嘱使用退热药。4.保持呼吸道通畅:意识不清,呼吸道分泌物多时及时给予吸痰,必要时行气管插管或气管切开。清醒患者嘱其多饮水,鼓励其咳嗽促进排痰。5.做好导尿管的护理,每日会阴擦洗二次,抗返流尿袋每周更换一次.定时夹闭尿管以训练膀胱功能。6.防止便秘的护理措施:(1)多食粗
6、纤维膳食,增强肠蠕动,促进排便。(2)用手在脐周顺时针按摩,每晚12次,每次1530分钟。(3)必要时,给予软便剂或缓泻剂,但禁止灌肠,以免颅内压增高,诱发脑疝或再次出血。,8.知识缺乏 缺乏脑出血伴昏迷疾病的相关知识1、安慰体贴病人,认真倾听其主诉,并及时给予反馈。2、向病人或家属讲解有关疾病的知识,以使其对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解,对诊治充满信心,安全感增强。3、向病人或家属解释所有诊断性检查的目的、重要性,取得合作。4、进行相关操作前,给予解释说明,以取得病人及家属的配合,利于操作的顺利进行9.护理措施:(1)卧床休息,头部制动。(2)遵医嘱使用脱水剂,以降低颅内压,从而缓
7、解头痛。饮食护理:根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体的需要,不能进食者给予鼻饲流质饮食.如发现呃逆,腹部饱胀,胃液呈咖啡色或解黑便,应立即停止鼻饲,通知医生给予处理。10.潜在并发症 脑疝 与颅内出血所致的占位性病变有关主要的护理:1.保持病室安静,绝对卧床休息,抬高头部 15-30 度。尽量减少搬动,应在当地进行抢救,不宜长途运送及过多搬动,以免加重出血.2.保持呼吸道通畅,随时吸除口腔分泌物或呕吐物,必要时给予负压抽吸痰液。并给予高流量面罩吸氧,防止脑缺氧.3.监测血压瞳孔和意识及呼吸的变化,每12小时1次,或遵医嘱监测并记录。有异常及时告知医生进行处理.,4.结合CT检查,确定出血的
8、部位和量.降低颅内血压是防止进一步出血的重要措施,但不宜将血压降得过低,以防脑部供血不足.迅速建立静脉通道,遵医嘱应用脱水剂,降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成,颅内压高者预防脑疝首选20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入,或静推速尿.20甘露醇125ml静脉滴注,每46小时一次,可和速尿40mg静推交替使用。输入后4小时内如尿量少于250ml,要慎用或停用,检查肾脏情况。5.控制出入量,控制输液速度,以免加重心脏负担,留置尿管。记录出人量。11.防止压疮的护理:(1)每23小时协助翻身一次,避免骶尾部持续受压。(2)保持床铺干净、整洁,防止皮肤受摩擦。,脑出血的定义,病因,诱因及临床症状。,(1
9、)脑出血的定义:指原发性脑实质出血,多在活动状态下发病,发病前多无先兆。(2)病因:高血压和动脉粥样硬化其次为颅内动脉瘤,脑动静脉畸形,脑动脉炎,血液病,抗凝剂溶栓治疗等。(3)诱因:情绪激动,精神紧张,酗酒,用力活动及排便等。,(4)临床表现:多在白天活动中或情绪激动时突然发生,可出现头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等;内囊出血最多见,主要表现为“三偏”,出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲;脑桥出血较少见,意识障碍轻,一侧出血时表现为交叉瘫;小脑出血也较少见,表现为不能站立、步态不稳、共济失调、构音障碍等。,脑出血急性期主要的护理措施。,()应绝对卧床休息(46周),
10、不宜长途运送及过多搬动;翻身时应保护头部,动作轻柔得体,以免加重出血。(2)神志不清、躁动及 精神症状者加护栏并适当约束,防止跌伤。(3)抬高床头1530。,减少脑血流量,减轻脑水肿(4)昏迷病人平卧头侧位,取下假牙,以防误吸,确保呼吸道通畅。(5)密切观察生命体征的变化,特别注意意识、瞳孔的变化。及时了解病情变化。,病人在发病24小时内,应暂禁食,病人生命征平稳,无颅内压增高症状及严重消化道出血时,可进食高蛋白质、丰富维生素、低盐、低脂及富含纤维素的半流质食物。保持大便通畅,脑出血的主要治疗措施,脑出血急性期的治疗原则是防止再出血,控制脑水肿,维持生命功能和防止并发症。(1):如果血压明显升
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