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1、,子宫颈癌流行病学子宫颈癌与HPV感染癌前病变（CIN）与子宫颈癌的发生与病理子宫颈癌的临床分期,子宫颈癌(cervical carcinoma),女性生殖系统三大恶性肿瘤，子宫颈癌占第一位（99 810万）。发病高峰年龄3050岁。死亡高峰年龄7075岁。中国地区分布农村高于城市，山区高于平原。,子宫颈癌流行病学,子宫颈癌在全世界占妇女常见恶性肿瘤第三位，1999年全球新发病例37.12万例,2000年全球新发病例46.8万，80%发生在发展中国家，年轻患者发病有增高的趋势。（Parkin DM,Bray FI,Devesa SS.Eur J Cancer.2001,37:suppl 8:S

2、4-66）。腺癌发病率也增高，且在2034岁年龄组患者中显著增长。,宫颈癌的流行病学,我国每年新增病例13.15万人，占世界总发病人数1/3，每年约5万人死于宫颈癌。我国40岁患者80年代占6.0%。90年代升为21.3。（万磊等，中国肿瘤临床2004，31（10）：547549）存在种族、民族间的差异：维吾尔族的宫颈癌死亡率最高；其次是蒙族、回族；藏族、苗族、彝族较低。农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的偏僻农村或缺水的山区。,宫颈癌的流行病学,在我国中西部的部分地区，宫颈癌的发病与死亡率几十年来始终居高不下。甘肃武都、山西阳城等县，宫颈癌死亡率高达3610万，超过全国宫颈癌死亡率的10

3、倍，远高于世界平均水平（810万）。在性生活紊乱的妇女和城市流动妇女人口中患宫颈癌的危险性较高。,全世界2000年宫颈癌新发病例数(N=466,000),拉丁美洲*:77,000,*为发展中国家和地区,宫颈癌高发地区分布图（根据1973-75,1990-92中国死因调查）,Distribution of High Mortality of Cervical Cancer by County Mortality Survey,China,宫颈癌危险因素研究的历史,1800s:与性行为相关1960s-80s:感染因子(HSV-2)1980s-90s:发现HPV与宫颈癌有关1990s-:被确认为宫颈

4、癌的主要病因-99.7%的宫颈癌都可检测到高危HPV DNA-持续HPV+/HPV-的相对危险比(OR)高达250-归因危险百分比(ARP)超过 95%-HPV-者几乎不会发生宫颈癌(99%NPV),宫颈癌的病因的研究危险因素,第一类 行为危险因素：性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等；第二类 生物学因素：细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。遗传因素：目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。,宫颈癌的病因的研究病毒与子宫颈癌,研究表明子宫颈癌的发生与*单纯疮疹型病毒（HSC一）有关、但流行病学不支持。*人类巨细胞病毒（HCMV)有关，但证据不足。近

5、年来随分子生物学和分子流行病学发展发现HPV与肿瘤关系日益得到重视。,宫颈癌的病因的研究,1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒，Zur Hausen(1982)提出HPV与宫颈癌发病有关的假设国内外学者就HPV感染与宫颈癌的关系进行了大量的研究。(Zur Hausen,1991)(Anderson S，1997)1995年IARC专题讨论会认为：HPV感染是宫颈癌的主要病因。WHO于宣布HPV是引起宫颈癌变的首要因素。(Turek,1996),HPV与宫颈癌的关系,“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌

6、成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。”Jan M.Walboomers教授,子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症子宫颈癌是可以早期发现和预防的子宫颈癌有望被彻底消灭的癌症宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPV感染。,宫颈癌的病因的研究HPV与子宫颈癌,约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关。HPV分为低危型HPV和高危型HPV。低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器湿疣等良性病变。高危险型HPV如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变（ccrvic

7、al intraepithclial neoplasm，CIN）的发生相关。,HPV与子宫颈癌,在检出的所有类型中：HPV16占50，HPV18占14，HPV45占8，HPV31占5，其他类型占HPV占23。,世界范围内宫颈癌组织中HPV亚型的分布图,Bosch FX,et al.JNCI 1995,33,35,39,51,52,56,58,59,68,3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食

8、物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲

9、惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了

10、很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切

11、除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,HPV与子宫颈癌,HPV16、18型感染很普遍，没有明显的地区差异一些HPV型别的感染有地区差异：HPV45型在非洲西部很常见，HPV39、59仅在美洲的中部和南部出现 HPV52

12、，58则在中国妇女中检出率较高。HPV的类型与宫颈癌的病理类型有关：HPV16：宫颈鳞状上皮细胞癌中占51%，HPV18：宫颈腺癌中占56，宫颈腺鳞癌中占39。,Prevalence of HPV Genotypes in Invasive Cancers,Bosch,et al.JNCI 1995,HPV 感染的人群分布,HPV 感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯。HPV感染通过性生活传播，通常无症状。HPV感染十分常见，全世界妇女中，每年约有420的新感染病例。年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰年龄在1828岁。对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种HPV的终生累积概率可高达

13、60-70%。,HPV 感染的几个要素,HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数30岁前妇女会在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉。而持续感染HPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加250倍。持续感染HPV高危型病毒是引致并维持CIN III病变至癌变的必要条件。,HPV 在不同年龄组的感染率,山西省宫颈癌高发区HPV年龄别感染状况,山西省宫颈癌高发区HPV年龄别持续感染状况,HPV DNA在30岁者相对低30岁、高危HPV（+）、PAP（-）发展成HSIL者高于HPV（-）者116倍,HPV病毒载量与宫颈病变的关系,HPV病毒载量随病变程度加重递增，F

14、=470.845 P0.0001,HPV与宫颈癌,HPV的感染分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床症状期和HPV相关的肿瘤期。宫颈癌有一系列的癌前病变，它的发生、发展是由量变到质变、渐变到突变。宫颈癌前病变的典型形式是不典型增生和原位癌。HPV感染是宫颈病变的重要“元凶”缺乏明显或明确的临床表现。,HPV16基因结构示意图,早期转录基因区:E6、E7基因 E6、E7蛋白,长控制区,晚期转录基因区:病毒壳粒的蛋白质,HPV的感染形式,游离型 病毒DNA位于宿主染色体之外，呈低度复制状态：宫颈良性病变、CIN I整合型 病毒基因整合到宿主细胞的DNA中:CIN III、宫颈癌,HPV DNA原位杂交

15、在宿主细胞内阳性信号 分为三型：*弥漫细颗粒型-游离型、*点滴型-整合型、*两种的混合型。良性和癌前病变HPV DNA以游离形式存在 恶性肿瘤主要为HPV DNA整合于宿主细胞内,低度鳞状上皮内病变（CIN I)：弥漫型颗粒表型，为病毒游离型感染.高度鳞状上皮内病变（CIN III、宫颈癌）：为非颗粒状，病毒的整合型感染。(Cullen AP et al,J Virol,1991)恶变并不是绝对需要病毒整合，在一些宫颈癌中只检测到游离状态的HPV。（zur Hausen H.Biochem Biophys Acta,1996）,Sources:NCI SEER Data,1990-94;Mel

16、kert et al.,1993.Int J Canc 53:919.,HPV现患率与宫颈癌发病率变化图,HPV感染,Cervical Cancer,HPV 感染与宫颈病理病变的关系,宫颈癌的病理发展过程,30 y 10y 10 y,正常宫颈上皮,鳞柱交界部(squamo-columnar junction),正常子宫颈上皮组织学,宫颈阴道鳞状上皮-宫颈柱状上皮原始鳞柱交界部位（鳞柱交界）鳞状上皮（squamous epithelial cell）基底层 中层 表层（未角化、层角化层）柱状上皮（columnar epithelial cell）,子宫颈鳞柱交界部(squamo-columnar

17、 junction)新生儿期、幼儿期、青春生育期、老年期移行带(transformation zone),正常子宫颈糜烂的修复,柱状上皮被鳞状上皮替代机制：子宫颈鳞状上皮化（squamous epithelization）：宫颈鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜间子宫颈鳞状上皮化生(squamous metaplasia)：柱状上皮下储备细胞增生转化为鳞状上皮,子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）,CIN:宫颈不典型增生(癌前病变)(atypical hyperplasia)宫颈原位癌(cervical carcinoma in situ)子宫

18、颈不典型增生（轻度中度重度）原位癌 早期浸润癌,子宫颈上皮内瘤变 病理特点,宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。其特点：异型细胞由基底膜以上向表面延伸；细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多；细胞极向紊乱至消失。,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 轻度不典型增生（CIN 级）,*细胞异型性轻，*异常增殖细胞位于 上皮层下 l3，*中、表层细胞正常。,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 轻度不典型增生（CIN 级）,中度不典型增生（CIN 级）：*细胞异型性明显，*异常增殖细胞限于上皮层的下23，未累及表层。*基底膜完整,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 轻度不典型增生（CIN 级）,重度不典型增生（C

19、IN 级）：*细胞异型性显著，*异常增殖细胞扩展 至上皮层的23以上 或可达全层。*基底膜完整,子宫颈上皮内瘤变 宫颈原位癌（CIN 级）(cervical carcinoma in situ),区别于早期浸润癌:原位癌只限于上皮内，基底膜完整。区别于与重度不典型增生：细胞异型性较重度不典型增生严重。原位癌累及腺体属于原位癌。原位癌常与不典型增生、早期浸润癌 或浸润癌同时存在，诊断时应予以注意,CIN I-II,子宫颈炎,CIN III,CIN-III(Carcinama in situ),子宫颈癌的病理特点（大体）,子宫颈粗大，宫颈原形消失糜烂型外生型：子宫颈增大、菜花样增生。内生型：浸润结

20、节性宫颈膨大 呈溃疡空洞状,子宫颈鳞癌,This is the gross appearance of a cervical squamous cell carcinoma that is still limited to the cervix(stage I).The tumor is a fungating red to tan to yellow mass.,Here is another cervical squamous cell carcinoma.Note the IUD string protruding from the cervix.This implies that so

21、meone could have done a Pap smear when it was inserted.There is a natural history of progression of dysplasia to carcinoma,so dont leave dysplasias alone.,子宫颈鳞癌,This is a larger cervical squamous cell carcinoma which spread to the vagina.A total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophere

22、ctomy(TAH-BSO)was performed,This is a pelvic exenteration done for stage IV cervical carcinoma.At the left,dark vulvar skin leads to vagina and to cervix in the center,where an irregular tan tumor mass is seen infiltrating upward to the bladder.A slit-like endometrial cavity is surrounded by myometr

23、ium at the mid-right.The rectum and sigmoid colon are at the bottom extending to the right.,This is another pelvic exenteration for cervical squamous cell carcinoma.The irregular grey-brown tumor extends toward bladder and up into the uterus.,子宫颈鳞癌 IV,Above the black arrow the cleft is lined by typi

24、cal endocervical epithelium with basal nuclei.Below the black arrow the nuclei are enlarged and no mucin is readily visible.(Description By:Melinda Sanders,M.D.)(Image Contrib.by:Melinda Sanders,M.D.UCHC),Adenocarcinoma in Situ of Endocervix(Medium Power,Adenocarcinoma in Situ of Endocervix(High Pow

25、er),The nuclei are piled up with little orientation to the lumen.The N:C is very high.The nuclei show clearing and clumping of chromatin.Some large nucleoli can be seen.Mucin vacuoles are inconspicuous.(Description By:Melinda Sanders,M.D.)(Image Contrib.by:Melinda Sanders,M.D.UCHC),Adenocarcinoma in

26、 Situ of Endocervix(Low Power),The arrows point to an intact basement membrane surrounding an endocervical cleft that is lined by glandular cells with malignant features.At this power the multiple cell layers lining the cleft are evident throwing the epithelium into papillae.(Description By:Melinda

27、Sanders,M.D.)(Image Contrib.by:Melinda Sanders,M.D.UCHC),子宫颈癌组织类型（原发、子宫颈浸润癌）,鳞癌 squamous Ca.（9095%）腺鳞癌 adenosquamous Ca.（2）腺癌 adenocarcinoma（5%8%）透明细胞癌 clear cell Ca.（l）腺角化癌 adenocathoma（08）,子宫颈癌的病理特点,原位癌：carcinoma in situ 侵犯全层，基底膜完整，间质内无癌浸润早期浸润癌 early invasive carcinoma(a 期）：侵犯全层，突破基底膜 3mm，少量癌细胞呈芽状

28、、泪滴状、指状浸入间质，无融合，血管、淋巴管内无瘤栓。浸润癌 invasive carcinoma（b 期）：上皮癌变，广泛浸润间质。,子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）,0 期 原位癌或上皮癌 期 癌严格限于子宫颈 向宫体扩展在分期中不予考虑 a 期 镜下浸润癌诊断。a1期 极少间质浸润，可测量癌间质浸润深度 3mm，a 期的临床前癌。b1期 临床癌变范围 4cm。,子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）,期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3，宫旁浸润末达盆壁。期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁。有肾盂积水或无肾功能者均列入期，但非癌所致的肾盂，积水或肾无功能者除

29、外。期 癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。,宫颈癌转移特点,直接蔓延、淋巴转移、血行转移沿阴道穹隆 阴道盆腔各组淋巴结 髂总淋巴结 腹主动脉旁淋巴结比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠，较少受到深层浸润,宫颈癌转移特点,直接蔓延：向下侵犯阴道，向上可累及子宫下段及宫体，向两侧扩散到宫颈旁组织、主、骶韧带、压迫输尿管并浸犯阴道旁组织，向前后可侵犯膀胱和直肠。,宫颈癌转移特点,淋巴转移 是子宫颈癌转移的主要途径，转移率与临床期别有关。初程淋巴结转移：最初受累的淋巴结有宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。次程淋巴结转移：继而受累的淋巴结有骶前、髂总、腹主动脉和腹股沟深浅组。晚期还可出现左锁骨上淋

30、巴结转移。,宫颈癌转移特点,血行转移 较少见，多发生在晚期。主要转移部位有肺、肝、骨等处。,子宫颈癌临床表现,早期可无症状。阴道出血：以后可有阴道出血，性交出血。阴道排液：分泌物增多，血性分泌物。晚期出现流水样白带，恶臭。疼痛：期癌宫颈旁组织有浸润，常累及闭孔 神经、腰骶神经等，可出现严重持续的 腰骶部或下肢疼痛。水肿：癌瘤压迫髂血管或髂淋巴，可引起回流 受阻，出现下肢肿胀疼痛。癌肿压迫输 尿管，引起输尿管及肾盂积水，则伴有腰部 胀痛不适。大便困难、疼痛，全身恶液质。,子宫颈癌临床表现,邻近器官转移：膀胱：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿频、尿痛或血尿。双侧输尿管受压，可出现无尿，尿异常及尿毒症。癌浸

31、润穿透膀胱壁，可发生膀胱阴道瘘。直肠：癌肿压迫或侵犯直肠，常有里急后重、便血或排便困难，严重者可发生肠梗阻及直肠阴道瘘。远处器官转移：晚期宫颈癌可通过血性转移发生远处器官转移。最常见的器官为肺脏、骨骼及肝脏等。,宫颈癌的筛查,肉眼观察法细胞学检查：巴氏涂片、TBS分期 超薄液基涂片(CCT、TCT、LCT)HPV检测:HC-2是目前最好的检测HPV方法阴道镜检查 锥切LEEP 组织病理学检查最后确诊,肉眼观察,VIA法:即用35%的冰醋酸染色,一分钟后,病变区域呈白色,根据白色病变的厚薄、边界、轮廓和消失的快慢做出初步诊断VILI法:即用45%的碘液染色,正常宫颈上皮染成黄色,未着色区为病变区

32、,根据未着色的程度,局部平坦或隆起的感觉,边界状态,大小、离鳞柱交界的距离、单块或多块等作出初步诊断假阳性和假阴性率都较高,可靠性较低,细胞学检查分类,1954年,提出的 巴氏五级分类法 1967年Richart提出宫颈上皮内瘤变（CIN）1988年,WHO建议使用描述性报告（TBS）与CIN 一致的报告系统。1988年12月，美国国立癌症研究所(NCI)在Bethesda召开会议，提出宫颈阴道细胞学TBS分类的依据，1991年对 TBS 进行修订2001年4月和9月重新评估、修改、完善，目前应用TBS描述性分类,细胞学检查,巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出 取材：在鳞柱交界处

33、（移行带）级-正常、级-炎症、级-可疑恶性、级-高度可疑恶性、级-恶性。巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了70 90。巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等），导致假阴性的出现，假阴性率约1540%。,超薄液基细胞学检查,制片技术的改善-薄层液基细胞学（Liquid-Based monolayers）（1）收集更多的细胞、全部放入保存液（2）避免损失、避免干燥变形（3）程序化处理，去除血液、粘液等（4）精密滤过、均匀薄片、清晰易读,TBS分期（2001）,鳞状细胞4级分类：不典型鳞状细胞（ASC）意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）不除外上皮内高度病变

34、的不典型细胞（ASC-H）鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）,细胞学检查:TBS分期,取消不明确意义的不典型腺细胞(AGUS）分为：不典型腺细胞（AGC）倾向于肿瘤的不典型腺细胞（AGC-favor neoplasia）颈管原位腺癌（AIS）腺癌,子宫颈癌诊断,妇科检查宫颈活检：阴道镜下多点活检颈管诊断刮宫锥切病理检查确诊,子宫颈癌妇科检查,早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失，结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色红，触血，晚期时与宫颈连在一起呈菜花

35、状。侵犯宫旁：主韧带短缩、质硬，无弹性。,妇科检查临床诊断要点,同时两人以上检查三合诊检查期宫旁转移？炎症？,宫颈和颈管活组织检查及宫颈管诊刮术：,是确诊 CIN和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法。在宫颈鳞柱交界处 3、6、9、12点四处取活检，或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处，阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑癌变部位取多处组织，各块组织分瓶标清楚位置送病理检查。取材不可过浅，应包括鳞状上皮及足够的间质组织，最好能取到癌灶及其周围组织。怀疑腺癌时应做颈管搔刮术，特别是宫颈刮片细胞学检查为级或 级以上而宫颈活检为阴性时，需确定颈管内有无肿瘤或宫颈癌是否已侵犯颈管。,宫颈锥形切除术：,宫颈

36、刮片细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时；细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符；活检诊断为宫颈原位癌或徽灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌；级别高的CIN病变超出阴道镜检查的范围，延伸到颈管内；临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。,宫颈环状电挖术（LEEP）及移型带大的环状切除术（LLETZ）,LEEP是一种高频电刀；用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。适应症：不满意的阴道镜检查；颈管诊刮术阳性；细胞学和颈管活检不一致；重度非典型增生及原位癌(CIN)。此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。,正电子发射型计算机断层显

37、像（PET）,其原理是将人体代谢所必需的物质，如：葡萄糖、蛋白质、核酸、脂肪酸等标记上短寿命的放射性核素（如18F）制成显像剂（氟代脱氧葡萄糖，FDG）注入人体后进行扫描成像；绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，静脉注射后会在恶性肿瘤细胞内积聚起来，目前PET检查85是用于肿瘤的检查；优点：灵敏度高、特异性高、全身显像、安全性好。,鉴别诊断,子宫颈炎：慢性子宫颈炎肥大、糜烂、息肉，急性时宫颈口有脓性分泌物，细胞学刮片及阴道镜检查可鉴别。粘膜下肌瘤：肌瘤多为圆形，来自颈管或宫腔，常有蒂，质硬，且可见正常的宫颈包绕肌瘤、或肌瘤的蒂部 子宫颈癌：宫颈呈糜烂、菜花、结节，接触出血，细胞学刮片及病理检查可鉴别

38、。子宫颈湿疣；宫颈多为扁平湿疣，局部上皮增厚，或呈菜花状，病理检查可鉴别。,治疗：CIN治疗,CIN 级 按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或HPV16/18型DNA阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗。CIN 级按炎症治疗，采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术，CIN 级 以手术为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后密切定期随访。无生育要求者可行全子宫切除术。治疗后每36月随访一次。,子宫颈癌的治疗：放疗（radiation therapy）,根据年龄、临床期别、卵巢功能保留、阴道功能保留、全身情况而定。术前放疗：缩小肿瘤（b期4cm）术后放疗：阴道断端、宫旁

39、有转移 单纯放射治疗：临床各期均可；肥胖、老年、内科合并症 放疗种类：体外照射、腔内后装、术中照射。,子宫颈癌的治疗：手术(radical hysterectomy),手术：a 期 a期（或 极少b期 早）范围：子宫、宫颈、骶、主韧带；盆腔及腹主动脉旁淋巴结、一定长度阴道。术后病理注意各韧带断端、宫旁、淋巴结有无癌转移，如有术后需放疗、化疗。,5、选择性肝动脉造影是侵入性检查，因肝癌富含血供，以肝动脉供血为主，因此选择肝动脉造影可以明确显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管达到治疗目的，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。有乙肝、丙肝的病人应定期复查，如

40、有可能应每年查体，肝脏B超是最基础的检查。1-2 疾病治疗很多人闻癌色变，认为肝癌是不治之症，其实大可不必如此惊慌。目前，我国对于肝癌的防控取得了一定的成果。当确诊为肝癌时，首先要端正心态，正确客观对待。因为目前针对肝癌的治疗方法较多，涉及到多个学科的共同协作，如果能够得到正确合理的治疗，肝癌远期疗效还是比较理想的。肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断，强调实施规范化的综合治疗。手术治疗是肝癌首选的治疗方法，通过完整的清除肿瘤组织，达到治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步，肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿

41、瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好，即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变，肝功能正常或接近正常，具体需要客观的肝功能储备评估指标，如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标，同时没有肝外肿瘤转移灶，肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果。外科治疗手段除了肝切除还可以选择肝移植手术，尤其对于那些合并肝硬化，肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植手术是最佳的选择。目前，我国每年大约开展4000例肝移植手术，其中肝癌患者比例高达40%。

42、关于肝癌肝移植的适应证有很多标准，主要关注肿瘤的大小、数目和有无血管侵润及淋巴结转移。综合来说，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国标准与国际的肝癌肝移植标准相比扩大了肝癌肝移植的适应证范围，超出标准的肝癌患者在接受肝移植治疗后虽然最终可能会发生复发和转移，但是其生活质量和生存时间要明显优于其他治疗方式，所以应根据供受体的需求比例做出综合判断来选择适应证。其它治疗包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，主要用于由于各种原因不能接受手术治疗的患者。其中，

43、肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应，通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织，从而在靶区内引起热凝固，通俗点说就是烧死肿瘤，能达到与肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。适用于较小的单发肝癌，并远离重要血管，肝癌手术切除术后复发或肝功能储备功能差不能耐受手术切除的肝癌患者。肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂或抗癌药，常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，能够达到控制疾病延长生存的目的。对于不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或序贯化疗，但是肝癌对化疗效果不佳，常达不到好的治疗效果。最近几年问世的新的分子靶向药物索拉非尼可以延缓肿

44、瘤进展，能一定程度上延长生存期，此次通过国内外的临床试验结果表明，索拉菲尼可以延长患者生存时间达2-3个月，延缓疾病发展时间为73%，但该药物价格较为昂贵，同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重不良反应，效果还需进一步评价。1-3 疾病预防迄今尚缺乏一种能够适用于所有肝癌患者统一固定的治疗方案，所以肝癌的治疗应该个体化，在每一例肝癌患者的治疗中，都需要外科、影像科、介入科、肿瘤内科等多学科相互补充和有机结合。早期治疗方案的选择将极大影响肝癌患者的预后。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗和预防工作显得尤为重要。对于35岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、

45、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。对AFP400 g/L而超声检查未发现肝脏占位者，在排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后应进行CT和（或）磁共振成像（MRI）等检查。如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至12个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高度怀疑肝癌，则建议进行数字减影血管造影（DSA）肝动脉碘油造影检查。应高度警惕厌食、乏力、精神差、长时间低热、水肿、肝区疼痛等症状，做到早发现。在日常生活中要注意以下几点：1 避免情绪波动，保持乐观的精神状态，应尽量避免或减少引起情绪

46、波动的各种刺激活动；2 避免过度劳累：过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化；,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,不同期别的手术范围,0期 行筋膜外全子宫切除术（即完整切除包括宫颈鞘在内的子宫）。a1期 行扩大筋膜外全子宫切除术。a2 期 行次广泛全子宫切除术。b-a期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。,手术保留功能的手术治疗（1）,冷刀锥切(Cold-knife conization,CKC)1834年开始用于治疗年轻的原位癌甚至部分早期浸润癌患者（A1期）。A1

47、期患者，淋巴结受累1，风险非常小。A2期鳞状宫颈癌患者，盆腔淋巴结受累的风险约为8，且淋巴血管间隙侵入约为33%(Buclley SL,et al.Gynecol Oncol 1996,63:4-9)。A2患者不宜用锥切治疗。,手术保留功能的手术治疗（2）,广泛性子宫颈切除术（radical trachelectomy，RT）是近十余年来探索的一种保留患者生育功能的术式。用于治疗子宫颈癌 IA、IB和IIA 的年轻患者。手术是在腹腔镜下先行盆腔淋巴结切除术后，再切除子宫颈，然后将阴道壁组织缝合于宫颈峡部，保留子宫体的手术。汇总10篇论文共40例患者共55次妊娠，16例流产；20周孕龄的妊娠妇女

48、中，42%在36周分娩。,手术范围,关于保留卵巢的问题:由于宫颈鳞癌转移到卵巢的几率极小,一般年轻、卵巢无病变、鳞癌的患者，为保留内分泌功能可考虑保留卵巢；宫颈腺癌患者一般不考虑保留卵巢。对术后可能需放疗的年轻患者,可将保留的卵巢移位至上腹部的侧腹腔内(游离卵巢动静脉后,将卵巢移植上侧腹壁放射野外)。,子宫颈癌的治疗：化疗(chemotherapy),取代部分放疗晚期复发癌的治疗动脉化疗全身化疗,宫颈癌的化疗,主要用于对复发、转移癌的姑息治疗；对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗；对早期但有不良预后因素患者的术后或放疗中的辅助治疗。,介入治疗动脉插管化疗,采用区域性动脉插管灌注化疗药物,提

49、高肿瘤内部的药物浓度,使肿瘤缩小,增加手术机会。所使用的药物与全身化疗所使用的药物相同。,预后转归,CIN的转归有三种情况：可恢复正常（20%50）；无变化；发展至癌变：CIN、级发展到CIN 级需38年时间；轻、中度非典型增生可有20发展为癌，重度非典型增生65可发展为癌。,预后转归,子宫颈原位癌转归：消退：124.4；不变：63.64%；进展：13.470.9。人乳头瘤病毒与宫颈湿疣、子宫颈癌的关系：HPV 6型，11型与湿疣及CIN级有关，HPV 16型、18型与CIN、级有关。,子宫颈癌预后,5 年生存率（5-year survival rate）a 期98%100%b 期85%90%

50、期 65%期 35%期 15%术后定期随访（follow up）,预防及保健,普及防癌知识，提倡晚婚少育，定期 防癌检查每12年一次，早期发现早期 治疗。绝经期前后阴道不规则出血应及时 就诊，以除外恶性肿瘤。积极治疗宫颈糜烂，特别是中重度糜烂。,子宫颈癌合并妊娠,子宫颈癌合并妊娠约占宫颈癌总数的 3左右，妊娠期并发宫颈癌约占孕妇的 0.035-0.26。宫颈浸润癌患者合并妊娠的年龄高峰在 35-44岁。,妊娠对宫颈癌的影响,妊娠合并宫颈癌时，盆腔血液和淋巴流速增加，促使癌肿转移和发展。分娩时胎儿通过宫颈管，可将癌细胞挤入血管内，从而加速癌肿扩散。妊娠期雌激素水平增高，也有可能是促进癌症快速进展