最新：妊娠与心脏病1文档资料.ppt

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1、妊娠期合并心血管疾病,原有心血管疾病合并妊娠原无心血管疾病妊娠后合并心血管疾病考虑各种检查方法和治疗对母亲和胎儿的安全性 贻误诊断活治疗对母亲和胎儿的危险性,妊娠期和产褥心血管生理变化,正常妊娠期血流动力学改变,表示与非孕期相比无变化；表示轻度增加；表示中度增加；表示重度增加；表示轻度减少；表示中度减少；表示重度减少,妊娠期和产褥心血管生理变化,妊娠期血容量、红细胞容量、红细胞压积变化,妊娠期和产褥心血管生理变化,仰卧位综合征,妊娠期和产褥心血管生理变化,分娩中血流动力学改变宫缩使心输出量增加50%（20%，300-500ml）收缩压、舒张压明显升高麻醉、镇痛方式影响血流学改变,妊娠期和产褥心

2、血管生理变化,产后血流动力学改变胎儿娩出静脉回流增加，血流从收缩排离子宫中转移至体循环（20-60%）,妊娠期心血管系统临床表现,心悸:心率增快 心排血量增加呼吸困难:呼吸急促 端坐呼吸 随妊娠月份增加逐渐出现头昏 眩晕 晕厥:下腔静脉受到子宫压迫颈静脉怒张:血容量增加 下肢水肿左室搏动增强:类似高容量负荷状态左室及肺动脉干搏动:类似肺动脉高压,妊娠期心血管系统临床表现,S1增强伴分裂增宽 吸气时S1第二成分增加S2固定分裂 类似肺A高压或房缺胸骨左下缘 肺A瓣区收缩中期杂音连续性杂音 颈静脉哼鸣音 乳房杂音血容量和血流量 使主A瓣、肺A瓣狭窄/二尖瓣杂音外周血管阻力 使二尖瓣或主动脉瓣返流杂

3、音容量改变 使二尖瓣脱垂的收缩期喀喇音和杂音消失使典型梗阻性肥厚型心肌病收缩期杂音减弱,妊娠期心血管系统临床检查,心电图：ST-T轻度改变，III导联的小Q波窦速、房早、室早心脏超声：心脏轻度扩大（右侧为主）少量心包积液 三尖瓣、肺A瓣轻度血流放射线检查：心脏呈横位 肺纹理增深 胸腔积液 MRA，放射性核素 导管术 运动试验等尽量避免,妊娠与先天性心脏病,大多数非发绀型先心病母亲预后良好(疾病特性、有无紫绀及程度、Hb、肺血管阻力、心功能)死胎见于45%的发绀型先心病孕母 20%的非发绀先心病孕母低出生体重、早产 常见于发绀型孕母先心病母亲的子女患先心病危险性约为10%其它异常也多见预防性抗生

4、素治疗 对阴道分娩的先心病患者给予抗生素治疗,妊娠与先天性心脏病,房缺：一般能耐受妊娠，在育龄期很少发生肺A高压室缺：常能耐受妊娠，分娩时注意保持血压防止肺A高压者分流逆转动脉导管半闭 一般预后良好，偶有心衰者应强心、利尿、扩血管治疗同样防止分娩时血压过低,妊娠与先天性心脏病,先天性主A瓣狭窄：如主A瓣面积1.0cm2，孕前应换瓣主A缩窄：大多数妊娠结果良好，但可合并高血压、心衰、心绞痛，并发主A夹层形成，易患感染性心内膜炎，最好孕前先进行手术肺A瓣狭窄：常能耐受妊娠，如发进行性右心衰，可手术或球囊扩张,妊娠与先天性心脏病,法洛四联征：孕期会出现严重血流动力学变化，产生和加重右向左分流和紫绀，

5、红细胞压积60%，动脉血氧饱和度80%，右室高压，一过性晕厥者预后差。应在孕前进行手术矫治Ebstein畸形：无紫绀、无右心衰者大多顺利完成妊娠，可并发右心衰，感染性心内膜炎，反常栓塞，对有症状者应给予抗生素预防，监测血流动力学和血气,妊娠与先天性心脏病,艾森门格尔综合征：妊娠死亡率可达38%。妊娠易发生危险，血栓栓塞多见，母亲常死于产后数天后，胎儿预后差，死产、早产、宫内生长迟缓、围产期死亡高发。不应妊娠，已妊娠者建议流产，妊娠末三月、产后4周给予抗凝治疗,手术麻醉选择,法洛四联症：麻醉应使用吸入麻醉和宫颈旁或阴部麻醉，硬膜外阻滞易引起低血压和分流逆转，慎用艾森门格尔综合症：同上如使用硬膜外

6、阻滞局麻药应仔细滴定（降低浓度），另外应使用节段性硬膜外麻醉，尾部阻滞,妊娠与风湿性心脏病,限制有症状者体力活动降低心血管负荷防止血流动力学恶化预防链球菌感染和疾病复发,妊娠与风湿性心脏病,二尖瓣狭窄中、重度患者孕期临床状况可恶化孕期心率、血容量增加使二尖瓣两侧压力阶差增大左房压升高，继发房扑、房颤孕期胶体渗透压降低，补液过多易发生肺水肿,妊娠与风湿性心脏病,二尖瓣狭窄减慢心率，减少血容量（限制体力活动，阻滞剂、地高辛、利尿剂）分娩中预防左房压升高(利尿剂、阻滞剂、硝酸甘油)二尖瓣口面积1.0cm2，内科治疗无效行手术治疗硬膜外麻醉是分娩时最适宜的麻醉方法（外周血管扩张引起肺A和左房压显著下降

7、）,妊娠与风湿性心脏病,二尖瓣关闭不全常能耐受妊娠（外周血管阻力生理性左室负荷）心功能不全者：利尿剂、地高辛肼苯哒嗪用于降低分娩中等长肌肉收缩引起的左室后负荷增加,妊娠与风湿性心脏病,主动脉瓣狭窄瓣口面积1.0cm2多能耐受妊娠严重者可出现劳累性呼吸困难、晕厥、肺水肿内科治疗无效时应终止妊娠或外科换瓣手术,妊娠与风湿性心脏病,主动脉瓣关闭不全常能耐受妊娠（外周阻力 心率 舒张期）有症状者可使用利尿剂、地高辛、肼苯哒嗪,妊娠与马凡氏综合征,潜在危险 1、急性主A夹层分离 2、子女有遗传该病危险如果妊娠，超声心动图定期随访主A限制体力活动，给予阻滞剂。一旦有主A扩张，应流产或手术治疗分娩应以剖宫产

8、以减少血流动力学改变,妊娠与心肌病,肥厚型心肌病大多数病人预后良好25%的病例发生心衰或心衰加重家族性病例中遗传该病危险高达50%有症状者分娩中避免失血、扩血管和麻醉中交感刺激左室充盈压高者，服阻滞剂，或加用利尿剂、钙拮抗剂诱导宫缩不宜使用前列腺素，可使用催产素（梗阻加重时可用硫酸镁）麻醉慎用：脊柱和硬膜外麻醉,妊娠与心肌病,围产期心肌病为一种伴左室收缩障碍的扩张性心肌病常在孕末三月出现症状，围产期作出诊断需排除其他引起左室扩大疾病50-60%患者产后6个月内近乎完全恢复治疗：吸氧、利尿剂、洋地黄、扩血管药、抗凝、肼苯哒嗪预示产后临床恶化因素：高龄、多次分娩、严重左室扩大、分娩后延迟出现症状，

9、肺动脉及肺嵌顿压高，心电图有传导障碍,妊娠与妊高征,定义：收缩压/舒张压各增高7/30/15mmHg或舒张压90mmHg妊娠高血压 慢性高血压 先兆子痫-子痫 慢性高血压伴先兆子痫-子痫 短暂高血压,妊娠与妊高征 慢性高血压,定义 血压140/90mmHg（孕前至产后）并发症：（15%）胎儿生长迟缓、早产、胎盘早剥，急性肾衰，高血压危象 多发生于30多伴较长期高血压或合并先兆子痫者对舒张压90mmHg伴靶器官损害者应积极药物治疗,妊娠与妊高症,用于治疗妊娠期慢性高血压的降压药物,妊娠与妊高症 先兆子痫-子痫,特点 高血压伴蛋白尿（0.3g/24h），水肿或两者兼有，预示高危先兆子痫的指标,1.

10、收缩压160mmHg或舒张压110mmHg2.新出现的蛋白尿2.0g/24h(定性分析+或+)3.新近有血清肌肝水平升高(2.0mg/dl)4.血小板计数100000/L或有毛细血管内溶血性贫血的证据(例如:裂红细胞和/或乳酸脱氢酶和直接胆红素水平升高)5.肝脏酶活性增加(丙氨酸转换酶或抽取转氨酶(aspirate aminotransferase)6.上腹痛(尤其是中上腹和右上腹)7.头痛和其他大脑或视力障碍8.心功能失代偿(如肺水肿)9.视网膜出血、渗出或视乳头水肿*10.宫内生长迟缓和尿量减少*无其他严重体征不可能发生,妊娠与妊高症 先兆子痫-子痫,先兆子痫会进展为子痫（抽搐）治疗临近足

11、月（34-36周）在控制血压和预防抗子痫下引产经24-28h治疗的严重高血压和危险表现，终止妊娠舒张压为105-110mmHg药物治疗降至90-104mmHg,妊娠与妊高症,临近期足月或分娩中严重高血压治疗原则,妊娠与妊高症,短暂高血压 定义原先无高血压，在孕期中或产后24小时出现血压升高，预示将会出现高血压,妊娠与心律失常,孕期心律失常发生率都增加，但对母亲胎儿无影响电解质紊乱，甲状腺疾病、药物、酒精、咖啡、吸烟等诱因有症状、伴血流动力学改变的心律失常，需用药，最低治疗剂量应注意胎儿安全致命性心律失常或药物无效的持续性心律失常，可电复律,妊娠与原发性肺A高压,围产期原发肺A高压母亲死亡率为4

12、0%（孕后期和产后早期）原发性肺A高压胎儿产后差（死产、早产、胎儿生长迟缓）原发性肺A高压妇女避孕应行输卵管结扎，而不用避孕药孕期栓塞发生率高，需抗凝治疗麻醉应避免使用有负性肌力作用的药物,人工瓣膜患者的妊娠,血流动力学负荷增加妊娠期高凝状态、血栓栓塞可能性增加生物瓣膜的加速变质抗凝剂对胎儿 的影响,人工瓣膜患者的妊娠,人工瓣膜功能正常，NYHA I II级心功能，可耐受孕期血流动力学负荷应尽量避免孕期抗凝治疗（组织瓣膜）合并有其它抗凝治疗疾病者，孕期人工瓣膜仍有血栓形成口服抗凝剂增加自发流产，早期死产和4-10%胎儿畸形的危险,妊娠期心血管药物,仔细评价风险/效益化使用最低有效治疗母体药物剂量的1-2%会进入乳汁,妊娠期心血管药物的安全性和副反应,