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1、患儿，食欲不振、精神萎靡半天，有性格的改变，巩膜中度黄染。AST 532 U/L,ALT 458U/L,血氨303mol/L。,入院后嗜睡；入院3h后烦躁，拔掉输液针，拒绝打针，哭闹不止。,入院5h后昏迷.,求真求确必遂必专,问题：1.什么是肝性脑病？,2.肝性脑病是如何发生的？,一.定义（Definition),肝性脑病是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷的神经精神综合征。,肝昏迷Hepatic coma,二.分类（Classification),内源性肝性脑病,急性重型病毒性肝炎,外源性肝性脑病,多由慢性肝脏疾患引起，

2、毒性物质通过门脉分流绕过肝脏，未经解毒即入体循环,引起神经精神症状。,三.临床分期(Clinical stages),临床上根据肝性脑病患者意识障碍程度、神经系统症状和脑电图变化，将肝性脑病分为四期。,第一期：轻微的性格及行为异常,记忆力下 降，学习、定向障碍,(前驱期),第二期：嗜睡期，肌张力增高、扑翼样震颤,(昏迷前期),第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁,第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒,四.发生机制(Mechanism),(一)氨中毒学说,患儿，食欲不振、精神萎靡半天，有性格的改变，巩膜中度黄染。AST 532 U/L,ALT 458U/L,血氨303mol/L。,入院后嗜睡；入院

3、3h后烦躁，拔掉输液针，拒绝打针，哭闹不止。,入院5h后昏迷.,氨中毒学说,肝受损,?,血氨,脑功能障碍,谷氨酸,谷氨酰胺,酮戊二酸,氨基丁酸,柠檬酸,草酰乙酸,琥珀酸,NH3,ATP,ADP,NAD,NADH,NH3,丙酮酸,乙酰辅酶A,乙酰胆碱,胆碱,NADH,NAD,NH3,酮戊二酸,NADH,ATP,1、氨对脑的毒性作用,1)干扰脑细胞的能量代谢,葡萄糖,1、氨对脑的毒性作用,1)干扰脑细胞的能量代谢,2)脑内神经递质的改变,兴奋性递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少抑制性递质（谷氨酰胺、氨基丁酸）增多,谷氨酸,谷氨酰胺,酮戊二酸,氨基丁酸,柠檬酸,草酰乙酸,琥珀酸,NH3,ATP,ADP,N

4、AD,NADH,NH3,丙酮酸,乙酰辅酶A,乙酰胆碱,胆碱,NADH,NAD,氨对脑组织的毒性作用,NH3,乙酰胆碱,谷氨酸,谷氨酰胺,氨基丁酸,星形胶质细胞,星形胶质细胞肿胀和脑水肿,氨对神经细胞膜的抑制作用,高血氨,神经冲动的形成、传导受抑制,K+内流减少,干扰Na+-K+ATP酶,与K+竞争,氨中毒学说,?,正常时血氨的来源,1)肠道产氨,2)肾脏产氨,3)骨骼肌产氨,正常血氨的去路,1)鸟氨酸循环,OCT:鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS:氨基甲酰磷酸合成酶,2)肾脏泌氨,3)肺部呼出,2、血氨增高的原因,（1）氨清除不足,1）肝脏损害，鸟氨酸循环障碍 ATP产生障碍，酶活性降低,3）肾功

5、能不全，尿素排出障碍,2）门-体分流形成,2、血氨增高的原因,1)肠道产氨增多,肝硬化合并Hp(幽门螺杆菌)感染患者血氨浓度明显升高。,根除Hp有助于防治肝性脑病。,2)肌肉产氨增多,2、血氨增高的原因,PH值与氨吸收的关系,（3)氨的吸收增多,pH5 酸透析,四.发生机制(Mechanism),(一)氨中毒学说,(二)假性神经递质学说,论点：网状结构是维持意识的基础,1970年Parkes首先报道L-多巴治疗肝昏迷获得成功其后，Fischer等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说,脑干网状结构与觉醒,1、网状结构与意识,2、假性神经递质的结构,3、假性神经递质的形成及与肝性脑病的关系,4、假

6、性神经递质的定义,结构与正常神经递质极为相似，能与正常神经递质竞争结合同一受体，但缺乏或具有极弱的传递信号的能力，这样的一类由芳香族氨基酸代谢产生的物质如苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，就称为假性神经递质(False neurotransmitter)。,四.发生机制(Mechanism),(一)氨中毒学说,假性神经递质学说的不足,（1）肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NE并不减少（2）大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NE和多巴胺，但动物活动无明显变化,(三)氨基酸失衡学说,支链氨基酸（BCAA)branched-chain amino acids 芳香氨基酸（AAA)aromatic amino acids,

7、该学说是假性神经递质学说的补充和发展,3.0-3.5,0.6-1.2,1、AAA 和BCAA 的代谢特点,3、胰岛素可增加肌肉和脂肪组织对BCAA 的摄取和利用。,1、AAA 在肝脏代谢。,2、BCAA 被肌肉和脂肪组织摄取和利用。,2、发生机制,3、氨基酸失衡与肝性脑病,氨基酸失衡学说的不足,1、BCAA/AAA与脑病病情不平行2、增加BCAA不一定逆转肝性脑病3、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。尽管如此，该学说仍是用BCAA治疗肝性脑病的理论基础.,四.发生机制(Mechanism),(一)氨中毒学说,(四)氨基丁酸学说,1、依据,1)、动物模型中，血清GABA升高12倍；2)、GABA受

8、体数增多。,(1)、肠道产生增加(细菌脱羧酶)；(2)、肝脏清除减少；(3)、血脑屏障通透性增加。,但亲和力不变,2、氨基丁酸与肝性脑病,突触后膜处于超极化状态,五、常见诱因,消化道出血碱中毒感染肾功能障碍高蛋白饮食镇静剂,六、防止原则,1、消除诱因 防治消化道出血 控制蛋白质的摄入 纠正碱中毒 防治便秘2、发病学治疗 降低血氨 应用左旋多巴 支链氨基酸 应用苯二氮卓受体拮抗剂,Hepatorenal Syndrome,第五节 肝肾综合征,一、概念与分类,2、分类 功能性肾功能不全 器质性肾功能不全,1、定义 继发于严重肝病的肾功能不全,肝肾综合征发生示意图,3、发生机制,Thanks a lot！,