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1、案例分析十,病例摘要：女性，60岁，上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。,查体：T39，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性

2、，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。,化验：血Hb120g/L,WBC22109/L,N86%,L14%,plt110109/L。尿蛋白()，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结这个病人初步诊断为急性重症胰腺炎。诊断依据有：1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减。2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征 及麻痹性肠梗阻征象。3.化验血WBC数和中性比例增

3、高、腹平片结果不支持 肠穿孔和明显肠梗阻。4.既往有胆结石史。鉴别诊断 溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胃炎、慢性胆囊炎急性发作。进一步检查 腹部B超和CT扫描，若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定，血清淀粉酶活性、血糖、血气分析、肝肾功能。,案例分析十一,病例摘要：女性，55岁，多饮、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一个月。十年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用优降糖和二甲双胍治疗好转。近一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。,查体：T 36C，P 73次/分，R 18次

4、/分，Bp l50/100mmHg.巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。化验：血Hb120g/L，WBC7109/L，N65，L35，plt200109/L，尿蛋白（+），尿糖（+），WBC0-3/高倍，血糖 13.5mmol/L，BUN7.0mmol/L.问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结这个病人经初步诊断为1.2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。2.高血压病期。诊断依据为1.糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病症状：

5、多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻；空腹血糖7.0mmol/L；下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，尿蛋白（+）。,2.高血压病期：血压高于正常，无脏器损害客观证据。鉴别诊断：1型糖尿病、肾性高血压、肾病综合征。进一步检查24小时尿糖、尿蛋白定量、糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验、肾功能检查，血脂检查。,案例分析十二,病例摘要：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，

6、利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。,实验室检查：WBC5.0109/L,BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8mmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接胆红素)7.3mmol/L(正常值6.00)B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.

7、2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结这个病人经初步诊断为胆总管结石。诊断依据为：1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧。2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现。3.有胆囊结石病史。4.实验室检查有轻度黄疸所见。5.B超示胆总管可疑扩。鉴别诊断：1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸。2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主。进一步检查：1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查。2.影像学检查：CT、钡餐。,案例分析十三,病例摘要：女性，61岁

8、，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。,6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦。未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。,实验室检查：WBC11.4109/L,HGB134g/L,

9、中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233mmol/L,BDIL141.2mmol/L。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结这个病人经初步诊断为梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤。诊断依据为：1.黄疸伴有大便颜色变浅。2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性。3.B超示肝内胆管扩张。4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛。,鉴别诊断：1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎。2.胆道炎症或结石。3肝胰肿瘤。进一步检查：1.影像学检查：CT或MRI 2.必要时以PTC(经皮经肝胆道造影)协助。,案例分析十四,病

10、例摘要：男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院。半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，病情加重，来门诊检查。,ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80mmol/L,Dbil68mmol/LGlu7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊1386cm3,肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，无药物过敏史，查体T36.8,P70次/分Bp110/

11、79mmHg，,发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。,辅助检查：Hb102g/L,WBC10.5109/L,中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超检查已如上述。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结这个病人经初步诊断为：梗阻性黄疸，患胰头或壶腹周围

12、癌可能性大。诊断依据为：1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降。2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT均增高。3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张。,鉴别诊断：1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎。2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现。3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等。进一步检查：1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况。2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP。3.PTC(经皮经肝胆道造影),案例分析十五,病例摘要：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右

13、上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。,患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。,腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾

14、未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常,辅助检查：Hb89g/L,WBC5.6109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30mmol/L,DBIL10mmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结这个病人经初步诊断为原发性肝细胞性肝癌。诊断依据为：1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降。

15、2.乙型肝炎病史。3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升。4.B超所见。、鉴别诊断：1.转移性肝癌。2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等。进一步检查：1.上消化道造影，钡灌肠检查。2.CT。,案例分析十六,病例摘要：女性，49岁，大便次数增加、带血3个月3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。,查体：T37.2,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未

16、及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。,辅助检查：大便潜血(+),血WBC4.6109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结这个病人经初步诊断为结肠癌。诊断依据：1.排便习惯改变，便次增加。2.暗红色血便，便潜血(+)。3.右下腹肿块。4.伴消瘦、乏力。鉴别诊断：1.炎症性肠病。2.回盲部结核。3.阿米巴痢疾。进一步检查：1.钡剂灌肠造影

17、。2.结肠镜检。3.腹部B超。,案例分析十七,病例摘要：男性，66岁，上腹部不适，皮肤巩膜黄染及瘙痒一月余近一月来腹胀不断加重，纳差，厌油腻，体重明显减轻，排白色大便。曾在外院就诊，服“排石汤”未见缓解，病后无发热，尿黄。既往有乙型肝炎史，经治而愈。查体：T37.4,BP133/70mmHg，皮肤巩膜黄染，右锁骨上可触及22cm肿大淋巴结。上胸部未见蜘蛛痣，腹部未见腹壁静脉曲张，肝脏触诊不满意，脾脏未触及。Murphy征(-),腹水征可疑,，ALP143u/L,AST145m/L，TBIL288mmol/L,DBIL190mmol/L，A/G1.8,Hb88g/L,WBC12109/L,HbS

18、Ag(+)。B超:肝内胆管扩张，部分胆管壁增厚，左、右肝管分叉处有可疑实性占位。CT：胆内胆管扩张，胆囊不大，胰腺未见异常，肝外胆管未见扩张，肝内未见肿瘤。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结这个病人经初步诊断为梗阻性黄疸和胆道肿瘤（肝门胆管癌）。诊断依据：1.进行性无痛性黄疸，皮肤搔痒，大便白色。2.纳差，乏力，体重下降，锁骨上淋巴结肿大。3.B超、CT：肝内胆管扩张，胆囊不大，部分胆管壁增厚及可疑占位病变。,鉴别诊断：1.肝胆管结石。2.肝癌、或肝门部转移癌。3.胰头癌或壶腹周围癌。进一步检查：1.胃十二指肠镜及造影(ERCP)，观察

19、十二指肠乳头及胆总管下段情况。2.PTC(经皮经肝胆道造影)。,案例分析十八,病例摘要：男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。,近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。,查体：T39，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，

20、可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L,WBC29.7109/L,PLT246109/L。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结这个病人经初步诊断为胆总管结石并发脓性胆管炎和梗阻性黄疸。诊断依据为：1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征。2.DBIL(直胆)及WBC升高。3.有胆囊结石二次手术史。鉴别诊断：1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻。2.胆道下端肿瘤。进一步检查：1.B超、CT2.发作期避免应用ERCP或PTC。,谢谢！,