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1、三、症状特征 以乳房疼无痛性肿块为特征，可伴乳头及局部皮肤异常 四、治疗目的（一）提高微小癌、早期癌的临床治愈率（二）控制术后复发转移，延长无瘤生存期和总生存期（三）提高晚期乳癌患者生存质量。五、诊疗思路（一）优化方案高效低毒的综合治疗措施 以手术为主配合化疗、放疗、内分泌、免疫及中医药疗法（二）根据个体情况，合理选择相应疗法 组织学分类、临床分期、免疫组化指标、证候类型,（三）中医治疗总则扶正祛邪相结合，强调扶正不留邪，祛邪不伤正，攻补兼施。1、明辨正邪衰盛、病程阶段，确立不同治则。2、早期祛邪为主，扶正为辅；中期扶正祛邪相兼；晚期扶正为主，祛邪为辅。3、术前、术后、放疗、化疗间区别对待（四

2、）注意心理治疗、控制癌性疼痛。六、诊疗警示（一）预防漏诊 1、绝经后妇女乳房孤立性肿块呈纤维腺瘤样改变时，应警惕乳腺癌的可能,2、绝经后妇女乳头血性溢液者，应警惕导管内乳头状癌或管 内癌。3、对钼靶X线的可疑钙化点进行追踪观察。4、钼靶X线对致密乳房可疑病灶诊断不明，应与其它影像检 查配合，或作可疑病灶切检。（二）首选手术治疗（三）完善术前检查，注意排除远处转移七、预后（一）生物学特性：病程进展缓慢，自然生存期长。（二）取决于肿瘤的生物学特性以及宿主与肿瘤的相互作用（三）平均自然生存期（发病至死亡时间）为3年左右,第二节 乳腺癌的诊断 一、乳腺癌的流行特征（一）人群分布 1、男女：男性占女性1

3、%2、年龄：40-60高发，小于20岁少见。3、种群：白人多于有色人种 4、职业：社会地位高 5、家庭分布：母系家族史（二）时间分布逐年上升，近10年明显升高。1、新增病例：全球年均发病约120万2、死亡病例：全球年均约有50万,（三）地区分布 1、全球 1）美、加、西欧发病率最高，拉美、非洲最低 2）美国发病率：11010万 2、我国低发区 1）近年上升：居女性恶性肿瘤首位或第二位 2）发达与落后城市有差异 3）城乡有差异 4）近年乳腺癌发病三大特点:早 低 高 二、发病机理（一）中医认识,1、病因 1）情志因素：忧郁伤肝，思虑伤脾 2）饮食因素：饮食厚味损伤脾胃 3）体质因素：阴阳不和，脏

4、腑虚弱，先天不足 4）劳伤过度：肝肾精血不足 5）外邪致病：外邪乘虚入内，结聚于乳络 2、病机本虚标实 1）脏腑亏损、气血不足为发病之本；气郁、痰浊、瘀血、热毒等为发病之标 2）脏腑经络病位：肝、肾、脾、胃、冲任。（二）现代医学病因性危险因素 1、内分泌因素,1）激素水平及活性：雌激素、孕激素、催乳素 2）外源性雌激素可增加乳腺癌危险 3）与月经、婚姻、生育状况密切相关：初潮与闭经 行经年限 年龄孕育状况：晚孕；未孕；早期人流 2、遗传因素家族史母系直亲绝经前危险性更高 3、临床因素 1）曾患一侧乳腺癌，其对侧应视为高危险区。2）曾患囊性增生 3）肥胖及糖尿病史 4）子宫癌病史。,4、其他因素

5、 1）环境行为因素 2）高脂肪饮食 3）电离辐射等三、临床表现（一）症状 1、间歇性、局限疼痛：早期约13有钝痛、隐痛，刺痛，与月经周期无明显相关性。2、晚期痛剧：可放射到同侧肩、臂部。（二）体征 1、无痛性肿块,2、局限性增厚腺体 3、乳头溢液：发生率较低，血性溢液中较高 4、乳头和乳晕异常：乳头扁平、回缩、固定、凹陷；乳头、乳晕糜烂 5、乳房皮肤、轮廓改变：酒窝征；橘皮样变；菜花样变 局限性隆起；不对称 6、区域淋巴结（三）常见并发症肿瘤食欲不振一恶病质综合征（四）乳腺癌转移血行转移 胸内脏器；肋骨；肝；脑 四、实验室和其他辅助检查,（一）乳腺X线摄影乳腺钼靶X线摄影 1、直接征象 1）肿

6、块阴影 2）恶性钙化 种类：小杆状钙化；泥沙样钙化；团簇状钙化 聚集性 2、间接征象：血管；大导管；乳头；厚皮（二）超声检查 诊断准确率8085，用于辅助X线检查之不足。（三）细胞学检查 针吸细胞学检查；乳头溢液涂片；乳头或肿瘤刮片细胞 学检查,（四）活组织检查（五）生物学标记检查限于较晚期的乳腺癌 癌胚抗原(CEA)；单克隆抗体(CAl53)（六）激素受体检查术后辅助治疗及预后的判断 雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)五、临床病理分期及组织学分类（一）临床分类（T、N、M）根据体检及影像诊断评定 T 原发肿瘤，单侧多个肿瘤按其中最大者定，双侧肿 瘤应分别分类（Tx、T0、Tis、T1 T

7、4）,N区域淋巴结，腋下与内乳淋巴结（Nx、N0、N1 N3）M 远处转移，包括锁骨上淋巴结（Mx、M 0、M1）（二）临床分期（根据不同的TNM组成0期）1、0期：Tis N0 M0(原位癌)2、期：Tl N0 M0(小于2厘米）3、a期：(T0 T2、N0 N1）T0 N1 Mo T1 N1 Mo T2 N0 M0,b期：(T2 T3、N0 N1）T2 N1 Mo T3 N0 M0 4、a期：(T0 T3、N1N2）T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N12 M0,b期：T4、任何N M0 任何T N3 M0 5、期：任何T、任何N、M1（只要有远处转移）（三）组织

8、学分类 1.非浸润性癌 2.早期浸润癌 3浸润性特殊型癌 4浸润性非特殊型癌 5其他罕见癌,六、鉴别诊断（一）乳腺囊性增生病 疼痛、结节、淋巴结、X线（二）硬化性腺病 肿块较硬，边界不清，一般不发生皮肤粘连和回缩（三）乳腺纤维腺瘤、巨纤维腺瘤 形态、边界、质地、活动度、X线（四）浆细胞性乳腺炎 弥漫性肿块，橘皮祥变、乳头凹陷、乳头溢血。活检可 明确诊断。,七、辨证参考标准（一)邪盛型 1、肝气郁结：肿块胀痛，心烦易怒或精神忧郁，2、痰湿蕴结：肿块质硬固定不痛，皮肤凹陷如橘皮状 3、瘀血内阻：肿块坚硬灼痛，紫暗，边缘欠清，固定 4、热毒壅盛：肿块破溃呈翻花样（二）正虚型 1、脾胃虚弱 2、阴虚津

9、亏 3、气血两虚 4、肝肾亏损,第三节治疗 乳腺癌是全身疾病。以手术为主配合化疗、放疗、内分 泌疗法、免疫疗法及中医药疗法的综合治疗措施是目前治 疗乳腺癌高效低毒的优化方案。一、中医治疗 早期祛邪为主，扶正为辅；中期扶正祛邪兼顾；晚期扶 正为主，祛邪为辅，扶正不留邪，祛邪不伤正，攻补兼施。（一）辨证治疗 1、脾胃虚弱 1）治法：益气健脾,2）方药：参苓白术散或补中益气汤加减。可加菟丝子，女贞子，肉苁蓉 2、阴虚津亏 1）治法：益气养阴 2）方药：沙参麦冬汤及大补阴丸加减 可加何首乌，龟甲、鳖甲 3、气血两虚 1）治法：益气养血。2）方药：人参养荣汤加减。可加酸枣仁，鸡血藤,4、肝肾亏损 1）治

10、法：补益肝肾。2）方药：左归丸加减 可加麦冬，桑椹子 5、肝气郁结 1）治法：疏肝解郁，化痰散结。2）方药：逍遥散加减。可加延胡索，浙贝母，青皮 6、痰湿蕴结 1）治法：化痰利湿，软坚散结。,4）方药：海藻玉壶汤合化痰消核丸加减。可加香附，山慈菇 7、瘀血内阻 1）治法：活血化瘀，消积破结。2）方药：血府逐瘀汤加减。可加路路通，露蜂房 8、热毒壅盛 1）治法：清热解毒，凉血降火。2）方药：清瘟败毒饮加减。可加白花蛇舌草，半枝莲，漏芦,（二）辨病治疗 1、化疗毒副作用的中医药治疗 1）胃肠功能紊乱 治法：益气健脾，和胃降逆。方药：香砂六君子汤合旋覆代赭石汤、姜茹半夏汤加减。经验用药：姜半夏 2）

11、骨髓功能抑制 治法：益气养血，滋补肝肾。方药：八珍汤合六味地黄丸加减。经验用药：黄芪，绞股兰,3）化疗性肺损害 治法：养阴润肺，化痰止咳，活血化瘀。方药：百合固金汤加减 经验用药：生地黄，麦门冬，百合 4）化疗性肝损害 治法：清利肝胆湿热 方药：茵陈蒿汤加减 经验用药：茵陈，郁金，垂盆草 5）脱发 治法：滋补肝肾,方药：生血丸 经验用药：何首乌，女贞子，淫羊藿 6）皮肤色素沉着 治法：温肾助阳，活血化痰 经验用药：枸杞子，菟丝子，山茱萸，当归，牛膝 2、放疗毒副作用的中医药治疗 1）放射性皮炎 治法：滋阴养血，清热解毒。方药：五味消毒饮合当归养血汤加减 经验用药：蒲公英，当归，黄芪,2）放射性

12、肺炎 治法：养阴清肺，化痰通络。方药：增液汤合清燥救肺汤加减 经验用药：麦门冬，百合，天花粉，桑白皮 3、术后上肢水肿 治法：活血通络，消肿止痛 方药：补阳还五汤 经验用药：黄芪，桂枝，忍冬藤,（三）其他治疗 1、中成药 1）山慈菇片、山慈菇注射液：乳腺癌术前治疗，可缩小肿块 2）猪苓多糖注射液：术前提高免疫力，术后康复 3）二至丸：术后骨髓抑制症 4）新癀片：癌性疼痛；5）贞芪胶囊 2、外治法 1）二黄煎 组方：黄柏30g，土黄连30g。功效：清热燥湿，泻火解毒。,适应证：术后切口感染，皮瓣坏死，放射性皮炎、药物 渗漏红肿或溃烂。用法：煎水外洗或冷湿敷 2）三黄洗剂 组方：大黄、黄柏、黄芩、

13、苦参等份研末 功效：清热解毒，止痒收涩。适应证：放射性皮炎、皮肤破溃、瘙痒。用法：冷湿外敷，每日45次 3）土黄连液(林毅)：组方：土黄连l000g等。,功效：清热解毒，消炎杀菌，去腐生肌。适应证：乳腺癌溃烂，皮瓣坏死，伤口消炎。用法：外洗或湿敷，每日2次。3、针灸疗法 常用穴位：乳根、肩井、膻中、三阴交、足三里、心俞、脾俞、膈俞。,二、西医治疗 首选手术切除，结合放化疗、内分泌及免疫疗法。（一）一般治疗方案 1、I 期及期：根治术或保乳手术 2、期：根治术后需辅助治疗(化疗、放疗或内分泌治疗)3、期：术前放化疗，再行根治术，术后行辅助治疗 4、期：由于远处转移，根治术多属无益，只能进行放 疗

14、、化疗或内分泌治疗。,（二）手术治疗 1、适应证：I、期及部分期首次治疗的乳腺癌患者。2、手术方式：1）保乳疗法：乳房部分切除及腋窝淋巴结清扫2）改良根治术：I、式3）单乳切除术,3、乳腺癌外科治疗的历史演变1)Halsted Halsted手术创建于1894年,以局部解剖学为基础，并受到细胞病理学的影响，把乳腺癌视为局部病变，把区域淋巴结当作癌细胞通过的机械性屏障。,Halsted 手术受到的冲击：扩大手术 缩小手术,2)扩大手术的冲击：第二次世界大战后，进入了用手术刀向癌症挑战的所谓 Halsted外科时代，从1950-1970年，乳腺癌的手术范围一再扩大.(胸骨旁、锁骨上、前上纵隔),3

15、）缩小手术的挑战：乳腺癌是一种 全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具重要意义。4）缩小手术的种类：象限切除、区段切除、局部切除+ALND 英国、美国、意大利:10-15年随访的大宗病例报告，疗效同Halsted手术,4、保乳手术1）保乳手术的普及程度 保乳手术是乳腺癌外科治疗中的一次革命。欧美:50%日本:40%香港:30%,2）疗效比较 共有7项前瞻性随机试验比较保乳手术与传统手术对I、II和部分III期乳腺癌的治疗效果。结果显示：局部复发、远处转移、长期生存方面均无差别。,3）保乳手术病例选择相关因素：肿瘤大小（4c

16、m）、部位、乳房大小排除因素：同一象限多中心病灶 或弥漫性微小钙化灶,4）保乳手术绝对禁忌症A 不同象限内两个或两个以上肿瘤 或弥散性显微钙化、长毛刺样肿块B 乳腺区作过放疗者C 肿瘤切缘持续阳性D 妊娠期妇女,5)保乳手术高危复发因素*年龄：年龄越小，复发越高，多数研究把年龄界定在45岁*切缘阳性*术后无放疗,随着乳腺癌保乳手术的增多，规范治疗是保证该术式的治疗效果不比传统根治/改良根治术逊色的重要前提。二十一世纪初叶，全乳照射仍是保乳手术后的标准方案。,保乳手术与根治术的美容差异,（三）辅助化疗控制血行转移1、常用化疗方案 1）CMF方案：环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶 2）CAF、CEF方

17、案：环磷酰胺、阿霉素（表柔比星、吡柔比星）、氟尿嘧啶 3）紫杉醇 2、常见毒性作用 1）胃肠道反应 2）骨髓抑制,3）脱发 4）心脏毒性 5）肝肾损伤（四）辅助放射治疗 减少局部复发 1、时间：术后46周内开始 2、方式：化疗结束后或化疗中（五）辅助内分泌治疗卵巢去势 可减少绝经前、雌激素受体(ER)阳性乳腺癌患者的复发和死亡危险。,1、手术去势2、药物一线药物：他莫昔芬：ER阳性的绝经后患者，有效率最高(6070)。最佳疗程为5年。阿那曲唑（瑞宁得）：绝经后乳腺癌患者，与他莫昔芬一样有效。（芳香化酶抑制剂）,二线药物 法乐通：他莫昔芬治疗失败 孕激素：他莫昔芬治疗无效 来曲唑和依西美坦（六）

18、分子生物靶向治疗赫赛汀1、赫赛汀是以HER2 为靶点治疗乳腺癌的第一个分子靶向性药物,单药有效率18%,联合化疗可进一步提高疗效。,HER2 高表达常预示乳腺癌的预后不良,HER2 过表达的乳腺癌患者对标准化疗和内分泌治疗效果差2、赫赛汀联合化疗1）联合希罗达：希罗达是新一代口服氟脲嘧啶类化疗药,对既往紫杉类和蒽环类耐药的晚期乳腺癌疗效可靠。体外实验表明,赫赛汀与希罗达有协同作用。,2）联合阿霉素、紫杉醇和环磷酰胺具有叠加作用。3、赫赛汀联合内分泌 联合内分泌治疗（TMX）转移性乳腺癌可逆转对内分泌药物的耐药。,三、预后预防（一）预后 1、临床因素：1）年龄：年轻患者预后差，老年预后较好。2）

19、妊娠及哺乳：妊娠期、哺乳期预后较差 3）肿瘤情况：大小、部位、与周围组织关系、区域淋巴结,2、病理因素：3、激素受体（二）预防 1、一级预防：针对病因的预防 2、二级预防：早期发现、及时治疗 3、三级预防：改善生存质量，延长生存期 四、康复与调摄（一）生活调理,（二）饮食调理 1、饮食调理原则多样化平衡饮食 1）粗粮与杂粮搭配 2）低脂肪、低盐、低糖膳食 3）适量蛋白饮食 4）新鲜蔬菜水果 2、饮食疗法 1）辨证施膳：放、化疗后阴津亏虚选择绿豆、苦瓜、白萝卜、生藕节、猕猴桃、银耳、龟,阳虚者大枣、桂圆、干姜、羊肉 2、食疗单验方 1）天冬茶：天门冬8g，绿茶1g。2）无花果炖排骨：鲜无花果5个，排骨500g，枸杞子20g，陈皮10g体虚者 3）海藻黄芪汤：海藻40g，黄芪20g。气短汗出者。（三）精神调理,中医药抗转移的可能途径和相关机制探讨 1、补益类中药 人参、黄芪、党参、白术、枸杞、补骨脂等，有免疫监视作用增强与诱导肿瘤细胞凋亡。仙茅、仙灵脾、补骨脂、鹿角片等多具有雄激素样作用 2、活血化瘀类中药：转移环节与血液高凝状态有关，（当归、川芎、丹参）具有一定程度的促T细胞转化能力。,3、清热解毒类中药：白花蛇舌草、半枝莲 4、燥湿类中药：组织水肿是转移的相关因素，猪苓、薏苡仁、泽漆等健脾渗湿中药，有较强的杀灭癌细胞的功能，,