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1、慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure,滨医附院肾内科 高金祥,世界肾脏病日,你的肾脏健康吗?,2006年主题“慢性肾脏病的早期诊断与预防”2007年主题“了解您的肾-您的肾脏健康吗？”2008年主题“令人惊奇的肾脏-您的肾脏健康么？”2009年主题“稳定降压-保持肾脏健康”2010年主题“控制糖尿病-保护您的肾脏”2011年主题“保肾护心”2012年主题“捐献肾脏，延续生命”,具体内容,CKD概念CRF分期、ESRD概念病因促进肾功能加重的因素发病机制临床表现诊断预防及治疗,慢性肾脏病-CKD,慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）任何原因致肾损伤或肾功下

2、降，持续 3mon各种肾脏疾病(于急性阶段未经控制)共同转归CKD确定基于肾损伤证据和GFR，不涉及病因,慢性肾脏病-定义,肾脏损伤（结构或功能异常）3个月 表现下列之一:血、尿成分异常影像学检查异常病理学检查异常GFR60ml/min1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤,慢性肾脏病分期（K/DOQI分期),各种慢性肾脏病基础上 GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征,慢性肾衰竭（CRF）,慢性肾衰竭 分期,按GFR、Scr、BUN，分四期：肾储备能力下降期(代偿期):GFR 降低，Ccr 50ml/min Scr 178mol/L Bun 9mmol/L 临床：除原发病表现外尚

3、无其他症状,慢性肾衰竭 分期,氮质血症期(失代偿期):GFR 明显降低，Ccr 2050ml/min 178mol/L 9mmol/L 临床症状不突出:-贫血、多尿和夜尿,慢性肾衰竭 分期,肾衰竭期(尿毒症早期):Ccr 1020ml/min 451mol/L 20mmol/L 临床：明显贫血、夜尿增多及水、电代紊乱 轻度胃肠道症状、心血管及神经系统,慢性肾衰竭 分期,尿毒症期(肾衰竭终末期):Ccr降低 707mol/L 临床:明显尿毒症症状，明显贫血 严重消化道症状，水电酸碱失调 各系统并发症,end-stage renal disease,ESRD,病因,能引起肾器质性和功能性改变的全身

4、或局部病变，最终均可致CRF。CRF原因(三类)：（1）肾脏实质损害：慢性肾小球肾炎(6080%)慢性肾盂肾炎肾结核 肾结石遗传性肾炎 多囊肾髓质囊性病 肾A狭窄慢性肾小管酸中毒,病因,（2）全身疾病与中毒：糖尿病肾病(DN)高血压性肾小A硬化症SLE性肾炎(LN)结节性A炎过敏性紫癜肾炎 多发性骨髓瘤肾淀粉样变（原发或继发性）高尿酸血症 恶性高血压各种药物及重金属所致的间质性肾炎中草药-马兜铃酸碱、贯木通,反应停:1956年上市，治疗妊娠呕吐，不久即发现缺少臂和腿的畸形儿，伴眼、耳、心脏、消化道和泌尿道畸型。5年间在欧州各国、澳、加、日、拉美及非洲17个国家引起海豹肢畸形儿 12000多人，

5、死亡6000人。,药物性耳聋：90年代统计，我国聋、哑儿童达180余万人其中药物致耳聋者占60%，约100万人，并每年以2-4万递增。原因主要是抗生素致聋，其中氨基糖甙类(包括庆大霉素，卡那霉素等)占80%。“千手观音”21位演员中18人因药致聋,药物不良反应大事件,中国特色,地沟油三聚氰胺苏丹红瘦肉精牛肉精鸭肉变牛肉毒腊肉事件-东莞市中堂镇 美白产品-汞防腐剂农药,病 因,（3）尿路梗阻：输尿管狭窄或瓣膜病前列腺肥大膀胱颈梗阻神经源性膀胱膀胱输尿管反流、结石、肿瘤腹膜后纤维化,CRF病因,肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病,中国,糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎多囊肾,欧美国家,慢

6、性肾衰竭进展的危险因素,慢性肾衰竭进展特点：渐进性-缓慢、平稳进行性-短期内急剧加重不可逆-可逆（主在早中期）临床治疗（早中期）应积极控制危险因素，争取病情好转,高血压 高血糖蛋白尿低蛋白血症吸烟,慢性肾衰竭进展的危险因素,高血脂贫血营养不良尿毒症毒素蓄积,渐进性发展的危险因素：,累及肾脏的疾病复发或加重（原发性肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等）血容量不足肾脏局部血供急剧减少（肾动脉狭窄病人用ACEI/ARB)严重高血压未控制肾毒性药物泌尿系梗阻严重感染其他：高钙血症、严重肝功能不全等,慢性肾衰竭进展的危险因素,急性加重的危险因素,发病机制,CRF 进行性恶化机制:健存肾单位学说 inta

7、ct nephron hypothesis矫枉失衡学说 trade off hypothesis 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说 尿毒症毒素学说 uremic toxin hypothesis 其他：AII、遗传基因等。,健存肾单位学说,1960年由Bricker提出健存肾单位：CKD时，很多肾单位因不断遭到破坏而丧失功能，残余的一小部分轻度受损或仍属正常，仍保持完整功能肾单位健存肾单位出现代偿性肥大和功能丧失(大量肾单位已丧失，健存肾单位加倍工作以进行代偿)临床发生肾衰竭症状(健存肾单位数目过少，即使加倍工作也无法代偿)决定CRF的重要因素-健存有功能的肾单位多少,矫枉失衡学说,1972

8、年 Bricker（健存肾单位学说的基础上）CKD晚期，体内某些溶质增多，在单个肾单位排泄率增加。但如这种排泄率增高是受某些体液因子(如某种激素)调节，则这种因子浓度增高。当体液因子(激素)增高到一定程度，虽促进上述溶质排泄，但又可对机体其他功能造成不良影响,使内环境进一步紊乱。故这种因子的适应性分泌增多虽通过加强上述溶质的排泄而使其滞留得到了“矫正”，但这种因子分泌增多本身却又引起了另外的不良影响，致内环境发生另外的一些失衡。,肾小球高滤过学说,1982年 Brenner和Bricker 三高学说 或 高血液动力学学说肾小球内“三高”致肾小球上皮cell足突融合，系膜cell增生和基质扩张，

9、肾小球肥大和硬化；内皮cell损害诱发Plt聚集，致微血栓形成，损害肾小球促进硬化；肾小球通透性增加，尿pro漏出增加损害肾小管间质。,高血液动力学所致肾小球损伤三高学说（高血压）Cap跨膜压增高（高灌注）血浆流量增高（高滤过）残余肾单位GFR增高 大量蛋白尿 全身性高血压 导致或加重高血液动力学 高血糖 长期高蛋白饮食 进行性肾小球损伤 肾小球硬化,肾单位高代谢,蛋白的肾内代谢:正常：肝合成白蛋白120mg/kg 半衰期1519d病理：肝合成白蛋白可达20g/d正常肝合成的白蛋白10在肾小管内代谢,【勇于献身的肾小管】,在NS时，肾内代谢增至1630近端小管摄取和分解滤过蛋白明显增加 肾小管

10、对滤过蛋白大量重吸收 小管上皮cell损害 小管功能减退(摄取和分解滤过蛋白能力下降),CRF残余肾单位肾小管高代谢导致,肾小管萎缩间质纤维化肾单位进行性损害,尿毒症毒素学说,残余肾单位不能排泄尿毒症毒素，引起毒性作用包括:正常代谢产物体内集聚；某些毒性物质体内潴留；某些外源性物质进入体内未能及时排出；生理活性的激素等。,小分子含氮物质(MW500D)：尿素、尿酸、胍类 胺类、吲哚类等。,中分子毒性物质(MW5005000D)：?,大分子毒性物质(MW5000D)：PTH、GH、2M、ACTH、INS、胰高血糖素、LZM等。,肾 脏 病 变,炎症源性细胞因子(如IL-1、TNF-),粘附分子和

11、趋化因子(ICAM-1、VCAM-1、OPN),淋巴细胞和单核/巨噬细胞局部募集及激活,生长因子（如TGF-、FGF、PDGF）,肾 脏 损 伤 和 纤 维 化,细胞因子的作用,病理与病理生理,终未期形态学变化：不同病因殊途同归的后果表现:肾小球内ECM大量堆积，广泛肾小球硬化 肾小球周围和间质纤维化 间质:不同程度单核、巨噬、淋巴cell浸润和 慢性炎症、肾小管萎缩分子生物学技术 CRF进行性发展机理的研究进入到较深层次,病理改变,肾小球：肾小球Cap因系膜区增宽而闭塞 系膜区增宽 包括系膜cell增生、ECM堆积和单核cell聚集 ECM的成分（胶原III、IV、V、纤连蛋白、层粘蛋白、硫

12、酸肝素及硫酸糖蛋白软骨素）小管间质：肾功损害程度小管间质损伤严重性(梗阻性肾病、止痛剂肾病、肾盂肾炎),病理生理,细胞因子的作用：多种多肽生长因子、白细胞介素、肿瘤坏死因子及一些具生物活性的脂质都参与了系膜cell和间质cell增生过程，并与细胞基质堆积的发生有关。,肾脏病变,转化生长因子在加速肾小球硬化中的作用,TGF,细胞外基质合成增加抑制机制成分降解酶活性增强自身基因表达单核细胞在局部聚集,系膜细胞增殖,细胞因子释放,肾小球硬化,临床表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调二、蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱三、心血管系统四、呼吸系统五、消化六、血液七、神经、肌肉八、内分泌功能紊乱九、骨骼改

13、变,水、电解质和酸碱平衡失调,1.脱水与水肿 2.低钠与高钠血症 3.高钾与低钾血症 4.代酸 5.低钙与高磷血症 6.高镁血症,代 酸,肾小管排泄H与氨产生显著减少 钠和HCO3 大量随尿排出 酸性代谢物体内滞留（磷酸根,硫酸根,有机酸）腹泻致碱离子丧失 血中碱储备降低(阴离子间隙增加,HCO3 下降)HCO3 15mmol/L 表现:疲乏软弱、感觉迟钝、食欲不振、呕吐、呼吸深长甚至昏迷状态,心衰,BP下降。,1.脱水与水肿易发生脱水或水肿-本病一大特征【机体对水耐受性和调节能力差】【肾单位减少，GFR降低，肾小管浓缩功能丧失】摄水多，不能及时排出，水肿加重，严重时出现心衰。摄水少，或感染、

14、发热、呕吐、腹泻，肾浓缩功能减退，不能将水保留，易脱水。,水钠代谢紊乱,2.低钠与高钠血症【肾小管对钠重吸收减少，丧失了调节钠的适应能力】。严格限盐,呕吐,腹泻或利尿药 低钠 表现：疲乏无力、神志淡漠、恶心、呕吐、BP下降，偶昏迷。钠摄入过多,或突然增加钠负荷,钠则滞留体内，使钠在cell外液增加，引起水肿、高血压，严重时心衰。,血钠 125mmol/L-疲倦、表情淡漠、恶心、食欲减退等 血钠 120mmol/L-头痛、嗜睡、神志错乱、谵妄等血钠 110mmol/L-抽搐和昏迷（132患者Nammol/L）kg0.2/17=Nacl(克),【高钾血症】钾摄入（食物、药物）增加 输库存血 代酸

15、保钾药(ACEI.螺内酯.氨苯蝶啶)外伤 感染 轻者嗜睡、心动过缓、肌肉软弱或感觉异常 严重出现心失或心跳骤停 ECG:P波平坦，T波增高变尖,高钾与低钾血症,高钾心电图改变:,血钾 6mmoL/L-基底窄而高尖T波血钾7-8mmoL/L p-R间期延长 p波消失 QRS波群渐宽 R波渐低 S波渐深 ST段与T波融合血钾 9mmoL/L-室性心律、室颤等,高血钾 ECG：Q-T缩短，T波高耸(血清钾5.5mmol/L)QRS增宽，P-R及Q-T延长，R降低，S加深(血清钾6.5mmol/L)QRS更增宽，P-R及Q-T更延长，P小或无(血清钾7.0mmol/L)QRS宽大与T融合成正弦波,高血

16、钾,【低钾血症】钾摄入不足 利尿剂使用 继发于血容量不足或恶性高血压的ADH增多症 肾小管缺陷综合征 表现:肌力减退、肢体瘫痪、胃肠麻痹、尿潴留、代碱、膝反射迟钝以至消失。EKG:U波、Q-T间期延长、ST段下降,低血钾 ECG：T波低平或倒置，U波增高，S-T段压低，Q-T-U 延长,高磷低钙血症(血磷浓度由肠道对磷吸收及肾排泄调节)健存肾单位进行性减少,排磷 血磷浓度 磷从肠道排出时与钙结合，限钙吸收 血磷与血钙结合成磷酸钙沉积于组织 抑制近曲小管产生骨化三醇(维持血钙浓度)血钙 PTH 肾小管重吸收磷 尿磷 血磷,钙磷代谢紊乱,(1)CRF早期,血磷可维持在正常范围 但PTH已增高,PT

17、H已对骨有影响(2)高磷低钙致继发性甲旁亢，致骨质钙化障碍(年幼者-肾性佝偻病，成人-肾性骨病)(及早防止高磷有利防止继发性甲旁亢)(3)GFR 2025ml/min-CRF才表现高磷和低钙(4)转移性钙化：继发性甲旁亢，致钙沉积到血管壁、心肌内、皮下组织等处，并引起相应临床 症状(5)CRF血钙常 2mmol/L(6)在酸中毒纠正时常发生低钙抽搐（酸中毒时血离子化钙增加，血钙虽低可不发生抽搐）,高镁血症 高镁一般与高钾并存 CRF时体内Mg多正常(GFR 20ml/min)大量镁负荷（含Mg制酸剂和泻剂）严重感染或酸中毒，Mg会从cell内逸出 表现:可先心动过速、继而心动过缓或各种传阻 B

18、P下降、腱反射消失、昏睡、轻度昏迷、肌肉软弱,镁代谢紊乱,蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱,氮质血症血白蛋白下降血浆、组织必需氨基酸下降主与蛋白质分解增多/合成减少、负氮平衡肾排泄障碍有关,糖代谢异常糖耐量减低（多见）：表现：空腹血糖或餐后血糖升高主与胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍有关(糖耐量减低，通常不用处理)(尿毒症毒素使外周组织对Ins应答受损，糖利用率下降)原有的DM需Ins量会减少(Ins在远端小管降解，CRF时降解减少）低血糖症,蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱,高脂血症-TG维生素代谢紊乱vitB6，叶酸缺乏,蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱,CRF最常见死因和主要并发症之

19、一表现：高血压和左心室肥大 心衰 尿毒症性心肌病心包病变 血管钙化和动脉粥样硬化,心血管系统,高血压和左心室肥大,150200/100 120 mm Hg 加重肾损害，左心室肥大，心衰，A粥样硬化 贫血和血透内瘘引起心高搏出量，加重左心室负荷，引起左心室肥大(肾衰重要危险因素),心 衰,充血性心衰 急性肺水肿尿毒症最常见死亡原因表现:血容量增加，V压升高 心悸、气喘、端坐呼吸 颈V怒张、肝大、水肿,心 衰,1.尿毒症性心肌病(钙盐沉积,间质水肿)-心肌收缩舒张能力下降（心脏扩大,持续心动过速,奔马律,心失,心衰）2.钠水潴留(容量负荷过重)-前负荷增加-利尿,脱水3.高血压-后负荷增加-降压4

20、.A-V内瘘-回心血量增加-局部加压5.贫血-心肌缺血-输血6.水电酸碱紊乱,尿毒症性心肌病,心肌损害表现:心肌劳损、心脏扩大、心失和心衰 CKD(特别是透析者)发生继发性甲旁亢较多 钙沉积冠状A-心肌缺血 钙沉积在传导系统-传阻 贫血(营养缺乏)心肌供血、供能减少 心肌功能失调 促心衰发生或加重心衰。,心包病变,均匀血性液体(心包腔中纤维蛋白渗出液)低热，胸痛或胸骨后压迫感颈V怒张、奇脉、肝大，心包摩擦音，心音低顿、遥远X线:心影扩大 ECG:ST段上升 B超确诊,心包病变,缩窄性心包炎或心脏填塞 尿毒症性心包炎:(代谢产物积蓄、尿毒症毒素潴留、低蛋白血症引起)透析相关性心包炎:(透析不充分

21、，或透析移去血中代谢产物而心包腔不能立即充分移去，与体液间形成渗透压差，体液向心包内转移),血管钙化和动脉粥样硬化,1.高脂血症(脂代谢紊乱:TG升高和HDL降低)2.高血压3.高凝状态4.PTH增高5.转移性血管钙化,呼吸系统,临床表现：气短、气促，严重可出现深大呼吸(代酸)肺水肿 胸腔积液 尿毒症肺炎:X-线:肺门两侧对称阴影(蝴蝶翼征)尿毒症性胸膜炎:表现:胸痛、胸腔积液 常为渗出性，有时为血性（血透时全身肝素化）,消化系统,最早最突出恶心、呕吐、食欲不振、溃疡出血，顽固性呃逆(毒性物质（如胍类）对NSys作用和肠道细菌及肠道中水解酶的作用将尿素分解为碳酸铵和氨，刺激胃肠道粘膜)腹泻-尿

22、毒症进展的症状“心窝”烧灼感-(食管炎)(糜烂性胃炎,消化性溃疡)胃肠道出血 尿臭味 口腔粘膜溃烂,(1)贫血-必有的临床表现正细胞正常色素性贫血(难治而严重)肾产生EPO减少RBC生存时间缩短尿毒症毒素对骨髓抑制造血原料（铁，叶酸，蛋白质等）缺乏失血 HD 化验 出血(痔疮,月经量增多,消化道出血),血液系统,促红细胞生成素(EPO),缺氧 肾 产生促RBC生成因子 血浆促RBC生成素原 EPO RBC系列造血干cell 增殖并成熟 加速Hb合成，促成熟RBC释放,(2)出血倾向:皮肤瘀斑、鼻衄、月经过多、外伤后严重出血消化道出血(BT延长、PF3活力下降、PLT聚集和粘附能力异常、凝血酶消

23、耗过程的障碍)-透析可纠正(3)WBC异常:(趋化、吞噬和杀菌能力减弱)-易感染,尿毒症脑病早期症状:精神不安、疲乏、失眠、抽象思维不灵敏 客观检查在连续加减法运算上表现集中力减低 但记忆力还未受影响性格改变、记忆力改变：神经肌肉兴奋性增加：震 颤:（尿毒症脑病重要指标-扑 翼 样 震 颤）精神异常：严重者可昏 迷、抽 搐 和 死 亡。,神经、肌肉系统,神经、肌肉系统-周围神经与肌肉病变 感觉神经较运动神经受累严重:肢端袜套样分布的感觉丧失最常见 不宁腿综合征（Restless Leg Syndrome）：两腿有难以形容的不适感，一定要反复摆动或行走 烧灼足综合征（Burning Foot S

24、yndrome）：四肢感觉异常以下肢多见，有烧灼感、痛、麻木 最先在足心、足背处发生 运动神经多对称地累及双下肢，开始两足下垂 偶可发展到四肢麻痹。肌肉病变多表现肌无力，以近端肌受累常见。,神经、肌肉系统,内分泌功能紊乱,通常垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常 感染时，可发生肾上腺皮质功能不全肾素正常或升高，1,25(OH)2D3,EPO降低。胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素等，CRF时其作用延长(肾多种激素的降解场所)性功能常障碍:小儿性成熟延迟，透析不能改善。,(女)雌激素水平降低，性欲较差 晚期-闭经、不孕 胎儿多发育不良，流产率高 透析后可恢复月经来潮(男)性欲缺乏和阳痿 透析后可部分改善

25、血睾丸素水平下降，促性腺激素水平可稍增高 但阳痿使用睾丸素治疗常无疗效 精液减少，精子数减少，其活动力也较差,内分泌功能紊乱,尿毒症面容（肤色较深、萎黄、轻度浮肿感）(1)贫血(2)尿色素和胡萝卜素滞留并沉着(3)眼睑浮肿 全身皮肤搔痒:(继发性甲旁亢使钙、磷沉积于皮肤)透析常不能改善,切除甲状旁腺后可消失 与尿毒症神经病变有关 皮肤干燥、鳞屑、皮疹和出汗减少倾向:额、面、前胸易出汗部位可出现尿素霜 指甲靠近游离缘有一弧形褐色带,皮肤症状,尿毒症骨骼改变总称：1.纤维性骨炎 2.肾性骨软化症 3.骨质疏松症 4.肾性骨硬化症继发性甲旁亢、1,25(OH)2D3缺乏、营养不良、铝中毒、铁负荷过重

26、及代酸引起。表现:骨痛、行走不便及自发性骨折等。早期诊断依靠骨活检长期透析可引起动力缺失性骨病和透析相关性淀粉样变骨病。,肾性骨营养不良症（肾性骨病）,肾性骨营养不良症（肾性骨病）纤维囊性骨炎：是一种高运转性骨病，由于继发性甲旁亢，PTH分泌过多，使破骨细胞数目增多、体积增大、活性增强，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，严重者可发生囊肿样损害。X线有纤维囊性骨炎的表现，最早见于末端指骨，可并发转移性钙化。,肾性骨营养不良症（肾性骨病）肾性骨软化症（小儿为肾性佝偻病）：由于1,25(OH)2D3不足、铝中毒引起，是一种低运转性骨病，骨组织钙化慢于胶

27、原基质的组成，导致未钙化骨组织过分堆积、骨组织钙化障碍。患者血钙低，甲状旁腺轻度增生，X线有骨软化症的表现，成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。铝中毒多见于长期HD者，由于透析液中含铝过多或长期服用含铝的磷结合剂引起，可导致骨矿化障碍，加重骨软化症。,肾性骨营养不良症（肾性骨病）骨质疏松症：由于代谢性酸中毒，需动员骨中的钙到体液中进行缓冲，导致骨质脱钙和骨质疏松症。X线片有骨质疏松症的表现，常见于脊柱、骨盆、股骨等处,易发生股骨颈骨折。肾性骨硬化症：机制未明，偶见于长期透析者。骨皮质增厚、骨小梁增多、变粗，并互相融合。有骨硬化特殊X线征象。多见于腰椎。,肾性骨营养不良症（肾性骨病）长

28、期透析者可引起动力缺失性骨病和透析相关性淀粉样变骨病。动力缺失性骨病可能是由于过量使用1,25(OH)2D3和钙剂，外源性钙使血PTH浓度降低，使其不足于维持骨的再生。动力缺失性骨病主要由骨活检诊断。透析相关性淀粉样变骨病（DRA）：只发生于多年透析后，可能是由于 2 微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致：X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变。可发生自发性股骨颈骨折。,肺部感染最常见:(主死因之一)A-V瘘感染、腹膜入口感染和肝炎免疫功能低下、WBC功能异常:-cell免疫功能下降，体液免疫基本正常 免疫功能下降-尿毒症毒素、酸中毒、营养不良 HD患者透析膜生物相容性会影响wbc功能。单核、淋巴和中性粒ce

29、ll功障,对急性炎症的反应障碍和迟发性变态反应减弱。,易于并发感染,1、体温过低：BMI下降，T低于正常人1(与Scr呈负相关，透析可恢复正常）2、高尿酸血症：UA主由肾清除 GFR20ml/min，则持续性高尿酸血症 发生痛风性关节炎,代谢失调及其他,实验室及辅助检查,1.正细胞正色素性贫血2.WBCPlt降低3.血BUN、Scr、UA明显增高 4.肾功检查：Ccr、尿浓缩稀释试验5.血pH及CO2-CP明显降低（酸中毒）6.低钙，高磷（PTH）7.尿Rt：尿比重-固定1.0101.012 8.B超:（肾缩小）9.出血、凝血时间异常及凝血酶原时间延长10.其他：胸片、骨片、尿路平片，造影、同

30、位素肾图、肾扫描,CRF 诊断,一、基础疾病的诊断：1.早期确立病因诊断:(肾脏B超、尿路造影、肾活检)2.意义：（1）进行特异性治疗:(治疗原发病,生存时间可延长,肾功仍有恢复可能)(狼疮肾炎、肾结核、高钙血症、止痛剂性肾病)（2）肾移植的抉择有关:,二、寻找致肾功恶化诱因：1.有效血容量不足（GFR下降）致肾功恶化，诱发胃肠道症状造成恶性循环。典型表现：口干、心动过速、体位性低血压 早期诊断常不易 过多利尿、过分限盐或有呕吐与腹泻。,2.感染：肾功恶化与致死最常见原因感染症状及病灶常不明显，或与尿毒症征象不易区分（免疫功障）呼吸道、尿路感染常见T多低温，如T正常提示感染WBC增高或核左移提

31、示感染有效透析下，仍低血压、心动过速、贫血进行性加重、血钾持续性增高、精神神经症状加重而无其他原因均考虑感染。,3.尿路梗阻：短期突然少尿或无尿-B超-肾盂积水或结石(临床高度怀疑膀胱镜逆行造影)极度衰弱，致尿潴留（镇静剂膀胱收缩无力）4.肾毒物质使用：抗生素，造影剂,5.心衰和严重心失：6.急性应激状态：7.高血压：8.高钙血症、高磷血症和转移性钙化：其他:高蛋白摄入 严重酸中毒 狼疮样病变活动 链球菌感染后肾炎再燃等,CRF诊断,鉴别诊断：ARF消化系统疾病血液系统疾病酮症酸中毒高血压脑病,CRF 治疗,治疗方案：据不同病因和病程而定(据各系统症状)对症处理早期和中期治疗目的:延缓病程进展

32、 减轻症状 提高生活质量晚期:替代疗法和肾移植,治疗方案,保守治疗:1.饮食 2.降压 3.保肾：避免加重肾损伤因素 4.对症处理或并发症的治疗透析治疗：1.肠道透析：肠道吸附剂-活性碳(便秘)(老年慎用)-包醛氧化淀粉(腹泻)大黄-通便,排泄废物,延缓肾功进展 蕃泻叶-通便 中药灌肠-里急后重感(老年慎用)2.血透 3.腹透移植：,一.早中期的防治对策和措施：,（一）CRF的初级预防做到早期诊断降低CRF的发生率,（二）及时治疗早中期CRF，延缓、停止或逆转其进展，防止尿毒症的发生基本对策：1、坚持积极病因治疗原发病的诊断和治疗-早期治疗的关键 2、避免或消除CRF急剧恶化的危险因素3、阻断

33、或抑制肾单位渐进性发展的途径，保护健存肾单位。,一.早中期的防治对策和措施：,具体措施：1、及时、有效控制高血压：（保护靶脏器、延缓、停止或逆转CRF进展）2、ACEI/ARB应用：（全身降压、改善三高、减少尿蛋白、抗氧化、减少基底膜损害等）3、严格控制血糖：4、控制蛋白尿：5、饮食治疗：6、其他：纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等,一.早中期的防治对策和措施：,二、CRF的营养治疗,营养疗法：提高生活质量、改善预后目的：缓解尿毒症症状，延缓“健存”肾单位破坏速度注意：个体化原则（不同病因、不同患者，对低蛋白反应不同）监测：营养指标（体重、精神状态、血浆白蛋白、转铁蛋白等）

34、避免：营养不良发生（每3个月监测1次）饮食：低盐、低脂、优质低蛋白 低磷、高热量、高维生素（糖尿病饮食）,饮食治疗-低蛋白饮食,GFR0.8g/kg.dCcr 1030ml/min 0.80.6g/kg.dCcr 510m1/min 0.6g/kg.d(富含必需氨基酸)高生物价优质蛋白动物蛋白、植物蛋白应保持合理比例大豆蛋白,饮食治疗-高热量摄入,热量摄入125.6146.5kJ(3035kcal)/kg.d(足量碳水化合物和脂肪)(富含B族Vit、VitC和叶酸)(多用植物油和食糖烹调)(消瘦或肥胖者宜加减)供足够热量，可减少Pro分解，使低蛋白饮食的氮充分利用，减少蛋白库消耗,以免营养不良

35、,饮食治疗-其他,水：尿少、水肿、心衰者，严格限进水量 尿量 1000ml/d 无水肿者，不必限制钠：水肿、高血压和少尿者需限盐 一般饮食不必严格限制(在GFR1000ml/d，无需限制磷：食物中磷应严格限制-600mg/d,必需氨基酸的应用,低蛋白饮食（0.40.6g/kg.d）基础上植物蛋白、动物蛋白比例不加限制或增加植物蛋白比例供给适量（0.10.2g/kg.d）EAA 或-酮酸纠正AA代谢紊乱，使Pro由分解转为合成代谢 改善营养状况而降低氮质血症,肾用氨基酸（含8种EAA另加组氨酸）必需氨基酸溶液100200ml/d或颗粒612g-酮酸:(拨慢肾衰时钟)(价格昂贵)不含氮，不引起氮代

36、谢产物增多与NH2合成EAA，有助尿素再利用，改善蛋白营养状况含钙盐，纠正钙磷代谢紊乱、减轻继发性甲旁亢,必需氨基酸的应用方法：,三、CRF 的药物治疗,1、纠正酸中毒和水电紊乱2、高血压的治疗3、贫血的治疗和EPO的应用4、低钙、高磷血症和肾性骨病的治疗5、防治感染6、高脂血症的治疗7、口服吸附疗法和导泄疗法8、其他DM高尿酸血症皮肤瘙痒,（1）纠正代谢性中毒 GFR20 mlmin，可出现酸中毒危害：1）增加继发性甲旁亢产生。2）提高TGFB表达，促肾纤维化形成。3）激发机体合成泛素蛋白，强烈促蛋白分解作用。4）促钙盐在肾小管内沉积造成肾小管内梗阻。,1、纠正酸中毒和水电紊乱,纠正代谢性中

37、毒,HCO3 17.1mmol/L 较安全 SB 12g PO（纠酸同时注意补钙、防手足抽搐）所需补碱量(mmoL)=(欲达目标CO2-CP-实测CO2-CP)g 0.3 估算法:提高血浆 CO2-CP(HCO3)1 mmoL/L 可给 5%SB 0.5mL/Kg,1）水平衡：尿无明显减少，BUN高，心血管功能能耐受多饮水，或v补液，配用速尿，尿量2L/d，促进氮质排泄。对有浮肿、心血管功能不良、晚期少尿或无尿者限入液量浮肿严重、尿量过少大剂量速尿每日补液量:显性失水量500 ml,1、纠正酸中毒和水电紊乱,（2）水钠紊乱的防治,2）钠平衡：失水常伴失钠，饮食钠盐不必严格限制血钠120mmol

38、/L或有低钠症状 35%Nacl，36g/d 合并酸中毒者以SB为宜,（2）水钠紊乱的防治,积极防治高钾血症:GFR5.5mmol/L-更严格限钾摄入及时纠正酸中毒适当利用排钾利尿剂找高钾原因 血钾 6.5mmol/L-纠正高钾病因,1、纠正酸中毒和水电紊乱,（3）高钾血症的防治,高钾血症紧急处理,血钾 6.5mmol/L-紧急处理1.心电监护(HR)2.吸氧3.大剂量排钾利尿剂:速尿(呋塞米)40320mg IV或入液 ivdrip 利尿酸(托拉塞米)2040mg IV,4.5%Gs 50ml 10%CaGs 20ml ivdrip(拮抗高钾对心肌毒性)5.5%Gs 250ml 50%Gs

39、50100ml RI 816U ivdrip(钾向cell内转移)6.5%SB 100150ml ivdrip(纠正酸中毒)7.血透,高钾血症紧急处理,三、CRF 的药物治疗,1、纠正酸中毒和水电紊乱2、高血压的治疗3、贫血的治疗和EPO的应用4、低钙、高磷血症和肾性骨病的治疗5、防治感染6、高脂血症的治疗7、口服吸附疗法和导泄疗法8、其他DM高尿酸血症皮肤瘙痒,高血压,多容量依赖性低盐饮食(3g/d)配合利尿治疗利尿效不佳时，选降压药 ACEI，ARB,CCB,-R阻断剂,-R阻滞剂,控制全身性和/或肾小球内高压力,全身高压促肾小球硬化，增心脑血管合并症肾小球内高压亦促使肾小球硬化恶性高血压

40、:高血压脑病:血压150/100mmHg时应缓降 以免肾血流量降低加重尿毒症,首选ACEI（或ARB)利尿剂配伍（尤其水钠潴留明显时）再与CCB配伍上述药物禁忌或联合应用疗效不佳 选择应用其它降压药,肾实质高血压降压药物选择,三、CRF 的药物治疗,1、纠正酸中毒和水电紊乱2、高血压的治疗3、贫血的治疗和EPO的应用4、低钙、高磷血症和肾性骨病的治疗5、防治感染6、高脂血症的治疗7、口服吸附疗法和导泄疗法8、其他DM高尿酸血症皮肤瘙痒,贫血的治疗,肾性贫血尚无根治方法药物及透析只能使贫血处于较稳定水平适当减少输血次数应严格掌握输血指征:过多输血能抑制自身EPO的释放 降低Hb释放氧的代偿能力

41、增加感染肝炎等的机会 增加肾移植后的排斥反应等,1.Hb 60g/L2.严重感染3.手术前4.因贫血发生严重症状:老年人心绞痛 心功能不全 脑缺血发作5.输新鲜血,贫血的治疗,输血指征,纠正可纠正的贫血因素：缺铁、缺乏叶酸及Vit、感染、出血苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮 imEPO(治疗肾性贫血，效果显著)（1）应用前补足造血原料(铁剂,叶酸,VitB12)（2）开始 80120U/kg/w（分23次应用）（3）皮下注射,贫血的治疗,（4）2-4周 查一次 Hb,HCT 增量:Hb 10g/L,HCT 0.03（5）目标:Hb 120（女）130（男）g/L HCT 0.330.36（6）增量 50

42、U/kg/w-减量 30U/kg/w（7）每月调整一次致达标（8）严格控制Hb,HCT 上升速度和水平（9）摸索EPO维持量（10）先控制高血压,贫血的治疗,头痛 偶有癫痫样发作 无力型肾性骨病 高血压,EPO副作用:,三、CRF 的药物治疗,1、纠正酸中毒和水电紊乱2、高血压的治疗3、贫血的治疗和EPO的应用4、低钙、高磷血症和肾性骨病的治疗5、防治感染6、高脂血症的治疗7、口服吸附疗法和导泄疗法8、其他DM高尿酸血症皮肤瘙痒,低钙、高磷血症和肾性骨病的治疗,1、GFR2.26mmol/L）或(CaP65mg/dl)停用钙剂，以防转移性钙化加重可短期氢氧化铝制剂（1030ml/次，tid）当

43、CaP65mg/dl，再服钙剂3、明显低钙血症，口服骨化三醇检测Ca、P、PTH浓度,骨化三醇,骨化三醇:适应症肾性骨病 主用于长期透析者 作用:促肠道吸收钙 调节骨质钙化 对肾性骨软化症效佳 纤维囊性骨炎亦有疗效 对肾性骨病伴肌病性肌无力有效,注意事项:1、先降磷后用活性VitD3(否则CaP,出现转移性钙化 可拮抗活性VitD3对PTH的抑制作用)2、降磷时钙剂一定要在餐中服用、血磷明显增高 含铝的磷结合剂不能超过周 同时充分透析,三、CRF 的药物治疗,1、纠正酸中毒和水电紊乱2、高血压的治疗3、贫血的治疗和EPO的应用4、低钙、高磷血症和肾性骨病的治疗5、防治感染6、高脂血症的治疗7、

44、口服吸附疗法和导泄疗法8、其他DM高尿酸血症皮肤瘙痒,感染的治疗,抗生素的选择:按GFR调整剂量选无肾毒性或最小的药物肾毒性者（氨基糖甙类）肾毒性会增强,三、CRF 的药物治疗,1、纠正酸中毒和水电紊乱2、高血压的治疗3、贫血的治疗和EPO的应用4、低钙、高磷血症和肾性骨病的治疗5、防治感染6、高脂血症的治疗7、口服吸附疗法和导泄疗法8、其他DM高尿酸血症皮肤瘙痒,高脂血症治疗,透析前：维持透析：适当放宽 CHO6.57.8mmol/L,TG1.72.3mmol/L利脂平 0.1 bidtid(注意复查肝功),三、CRF 的药物治疗,1、纠正酸中毒和水电紊乱2、高血压的治疗3、贫血的治疗和EP

45、O的应用4、低钙、高磷血症和肾性骨病的治疗5、防治感染6、高脂血症的治疗7、口服吸附疗法和导泄疗法8、其他DM高尿酸血症皮肤瘙痒,三、CRF 的药物治疗,1、纠正酸中毒和水电紊乱2、高血压的治疗3、贫血的治疗和EPO的应用4、低钙、高磷血症和肾性骨病的治疗5、防治感染6、高脂血症的治疗7、口服吸附疗法和导泄疗法8、其他DM高尿酸血症皮肤瘙痒,其他,DM随GFR下降，调Ins用量高尿酸血症 一般不需治疗如出现痛风-别嘌醇 0.1g qdbid皮肤瘙痒,其他,皮肤瘙痒：外用乳化油剂 口服抗组胺药 控制磷摄入 强化透析 甲旁腺次全切除术(顽固性皮肤瘙痒症),心血管和肺并发症治疗-心衰,心衰处理特点:

46、（1）重用硝酸酯类：(减轻前后负荷)硝酸甘油 10-20mg+5%GS 250ml ivdrip（2）重用利尿剂：(常规剂量利尿剂效差)速尿（呋噻米）40-320mg iv或缓慢ivdrip,心血管和肺并发症治疗-心衰,（3）慎用强心药：洋地黄减量 主肾排,常规1/4 1/2 或 据GFR 西地兰 0.2-0.4mg iv（4）积极降压：(减后负荷)心痛定 10mg po 或多次含化，卡托普利 25mg 含化 或特拉唑嗪 2mg bid 必要时:5%GS 250ml+硝酸甘油 10-20mg+酚妥拉明 20-40mg ivdrip,心血管和肺并发症治疗-心衰,（5）贫血重者(贫血性心脏病)输血

47、(改善血供)（新鲜、少量、多次）（6）血透：,（7）吸氧（适当高流量）（8）体位（9）心电监护（10）镇静:吗啡 35mg+5%Gs 10ml iv 或ih（11）解痉平喘:5%Gs 100ml 氨茶碱 0.25 氟美松 5mg ivdrip,心血管和肺并发症治疗-心包炎和肺炎,心包炎和肺炎轻症心包炎:积极透析(1次/d)心包填塞:-穿刺排液，置细硅胶管引流 拔管前注射氢化可的松严重心包狭窄:心包开窗尿毒症肺炎:透析,神经精神和肌肉系统症状,充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后，周围神经病变可改善骨化三醇,加强补充营养可改善部分肌病的症状EPO可能对肌病亦有效,药物的使用,据以下决定药

48、物剂量:药物代谢与排泄途径 Ccr 透析对其影响可先予一次正常药物量（负荷量）后按Ccr予维持剂量,中医药疗法,脾肾气虚者，参苓白术散合右归丸加减；肝肾阴虚者，六味地黄丸合二至丸加减；气阴两虚者，参芪地黄汤加减；脾肾阳虚者，真武汤加减；阴阳俱虚者，肾气丸加减。大黄-能延缓尿毒症发展（冬虫夏草，黄芪，丹参）,追踪随访,定期随访,进行监测就诊频度按病情决定（高血压、心衰及残余肾功能恶化速度）每三个月就诊一次(病史，体检，血Rt、尿Rt、血BUN、Cr,电解质)早期肾衰竭患者不宜妊娠:妊娠会加速肾衰竭发展和对胎儿不利。,四、替代治疗,1.透析疗法:(血透和腹透)替代肾排泄功能 不能代替内分泌和代谢功

49、能2.肾移植:恢复正常肾功能（排泄、内分泌和代谢）,透析疗法选择及评价-优点,血液透析操作由医护施行高BUN清除率 可以密切监控水钠清除快,腹膜透析病人可自理,透析时间自由 平稳、舒适 血流动力学稳定不用肝素不受血管条件限制特别适用老人 心血管不稳定,DM,小儿 中分子清除好 保存残存肾功能较好,透析疗法选择及评价-缺点,血液透析血管通路 抗凝 血流动力学影响时间安排固定 心、脑血管疾病中分子清除差,腹膜透析需要手术小分子清除慢腹内压高医生控制差腹膜炎受腹膜功能限制,透析疗法的选择及评价-开始透析时机,何时维持性透析，无统一标准 透析不宜开始太晚:(保护残余肾单位)（Ccr不是决定透析的标准指

50、标）早期透析:Ccr10ml/min(不必严格限制饮食，明显提高生活质量)晚期透析:Ccr5ml/min 进行透析 节省费用(通过低蛋白饮食控制发展)GFR610ml/min,Scr707mol/L，出现尿毒症临表经治疗不能缓解时，透析DN患者，GFR610ml/min，考虑透析,肾移植评价,目前替代治疗的最佳措施心、肝疾病和慢性感染慎重活体供肾较尸体肾移植好透析前移植佳?？,CRF 预后,预后与病变程度、医疗及条件相关。代偿期-若得到有效治疗 可较稳定并保持一定工作能力氮质血症期-如肾功能不继续恶化 患者亦能自理生活尿毒症期-预后较差 透析使生存时间明显延长肾移植-最有效根治措施,CRF预后