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1、呼吸康复,呼吸康复是康复医学的一个分支，其根据患者的具体情况，通过准确的诊断、治疗、心理支持和教育，形成涉及多学科的康复方案，用以稳定或逆转患者肺部疾病所引起的病理生理和病理心理改变，以期在呼吸障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。,呼吸康复的内容,呼吸功能评定 呼吸康复治疗,呼吸功能评定,呼吸功能评定是呼吸康复的重要组成部分，是进行一系列康复治疗的前提。通过某些相关检查得到的指标，对患者呼吸功能和运动能力进行评估，为康复治疗的实施提供依据，并可在康复治疗中和治疗后检测康复治疗的效果。,呼吸功能评定目前主要包括简单的呼吸量测定和高级的生理试验。,呼吸过程的三个环节,外呼吸 肺通气

2、 肺换气 气体在体内的运输 内呼吸,实现正常肺通气的条件,呼吸道通畅呼吸肌有规律的舒缩肺内压的周期性升降胸膜腔负压神经体液调节,肺容量和通气功能的测定,肺容量 1、潮气量（TV）：在静息呼吸时每次吸入或呼出的气量。可随呼吸强弱而变化，平静呼吸时为400600ml，一般以500ml计算。2、补吸气量（IRV）：平静吸气末，再尽力吸气所能吸入的气量为补吸气量，也可称为吸气贮备量，正常成年人约为15002000ml。,3、补呼气量（ERV）：平静呼气末，再尽力呼气所能呼出的气量为补呼气量，也可称为呼气贮备量，正常成年人约为9001200ml。4、残气量（RV）：最大呼气末尚存留于肺内不能再呼出的气量

3、为残气量，只能用间接方法测定，正常成年人约为10001500ml。,5、深吸气量（IC）：从平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量，等于TV+IRV，是衡量最大通气潜力的一个重要指标。胸廓、胸膜、肺组织和呼吸肌等的病变，可使深吸气量减少而降低最大通气潜力。,6、功能残气量（FRC）：平静呼气末尚存留于肺内的气量称为FRC，等于RV+ERV。正常成年人约为2500ml，其生理意义是缓冲呼吸过程中肺泡气氧和二氧化碳分压的过度变化。老年、肺气肿患者的FRC增加，肺实质性病变时减少。,7、肺活量（VC）：最大吸气后，从肺内所能呼出的最大气量称为VC，等于TV+IRV+ERV。肺活量也受性别、年龄、身材、

4、测定时姿势等多种生理因素的影响。30岁以下的正常人，VC占TLC的80%，至80岁VC仅占TLC的68%。正常值：成年男性3500ml，女性2500ml。VC在同一个体上的重复性很好（测定值之差小于200ml），因此VC适宜作自身比较，定期检查某一个体的VC（肺活量），有助于了解其肺功能的变化、疾病进展和治疗效果。,8、肺总量（TLC）：等于VC+RV，成年男性5000ml，女性3500ml。,肺通气量,1、静息通气量（VE）：正常值 男98002900ml，女81002500ml，由于人体安静时通气功能有较大储备量，因而临床意义不大。,2、最大自主通气量（MVV）：为单位时间内的最大呼吸量，

5、反映通气功能的最大潜力，有较大临床意义。测试方法：受检者以最大努力进行深、快呼吸15秒，一般12次左右，测定其通气量，并折算成1min的数值。正常值：70120L,3、用力呼气量（FEV）反映一定时间内所能呼出的气量，也称时间肺活量（TVC），为单位时间内呼出的气量占肺活量的百分数。正常值：1、2、3秒各占肺活量的83%、96%和99%。其意义在于不仅能反映肺活量容量的大小，而且可反映呼吸所遇阻力的变化。COPD患者往往需要56秒或更长时间才能呼出全部肺活量。,4、用力呼气中期流速（MMEFR）测定方法同FEV，只是测定25%75%中间二部的流速。其意义与FEV和MVV相似，但更敏感。正常值：

6、男3.369L/S,女 2.887L/S。,小气道通气功能,小气道是指直径2mm以下的细支气管，即由终末细支气管到呼吸性细支气管。小气道阻力占呼吸道全部阻力20%，早期病变可不出现症状和体征。小气道功能测定主要包括：1、闭合气量：2、最大呼气流量-容积曲线（MEFV）,气体代谢的测定,人体气体测定方法 二类主要有以下。1、血气分析：测定血液中的气体分压和含量。2、呼吸气分析：测定通气量及呼出气中氧气和二氧化碳的含量，并据此推算吸氧量，二氧化碳排出量等各项气体代谢的参数。无创、无痛、可多次重复及长时间观察，还可用于测定基础代谢率、运动能力等，在康复功能评定中具有较大的实用价值。其分析方法可分为化

7、学法和物理法两种。,化学分析方法：设备简单，但操作繁琐，不易进行连续观察，也不能即刻得出结果，已基本不用。物理分析方法：是利用氧的顺磁性来测定氧的含量，利用二氧化碳吸收红外线的特性来测定二氧化碳的含量，也可利用气体的导热性来测定氧或二氧化碳含量。新型的呼吸气分析仪精密度愈来愈高，临床上逐步得到广泛应用。,呼吸气分析直接参数,1、每分通气量（VE）2、氧吸收率（FO2%），即呼气与吸气氧含量的差值，或呼气与空气中氧含量的差值。3、二氧化碳排出率（FCO2%），即呼气与吸气二氧化碳含量的差值，或呼出气中二氧化碳含量与空气中二氧化碳含量的差值。气体分析的标准状态（STPD）：0，101.31Kpa（

8、760mmHg），干气。,呼吸气分析推算参数,1、吸氧量（耗氧量、摄氧量，VO2）是指人体吸收或消耗氧的数量，一般表达为每分钟容量，也可进行体重校正，采用毫升/（公斤体重分钟）（ml/Kgmin-1）作为单位。VO2可反映人体能量消耗的情况，也可反映人体摄取、利用氧的能力。VO2的计算公式为：VO2=VE（STPD）FO2%2、二氧化碳排出量（VCO2）是指通过肺排除的代谢产物二氧化碳。VCO2的绝对数值代表人体能量代谢的强度，与有氧代谢状态有关。VCO2=VE（STPD）FCO2%,3、氧当量（VE/FO2%）代表通气与换气效率的代偿关系，数值越大，说明气体交换的效率越低。VE/FO2%=V

9、E（L/min）FO2%4、二氧化碳当量（VE/FCO2%）同样代表通气与换气效率的代偿关系，但数值变化反映的是无氧代谢所占的比重与通气反应关系。VE/FCO2%=VE（L/min）FCO2%5、氧脉搏（OP）代表体内氧运输效率，即每次心搏所能携带的氧量，数值降低说明心血管功能不良，心率代偿性增加太明显。OP=VO2（ml）心率（次/min）,6、呼吸商（RQ）标志体内能量产生的来源和体内酸碱平衡状况，在代谢性酸中毒时，RQ会明显增高。此外，当体内代谢的主要方式由有氧代谢转化为无氧代谢时，RQ可明显升高。RQ=FCO2%/FO2%或VCO2/VO2 7、恢复商（EQ）是运动中VO2增值和运动后

10、氧债的商，临床上作为体力评估的重要指标。,有氧代谢和无氧代谢能力评定,反映有氧代谢能力的最常用指标为最大吸氧量（VO2MAX），是指人体在运动时所能摄取的最大氧量，在康复和临床上是综合反映心肺功能状态和体力活动能力的最好生理指标。其数值大小主要取决于心输出量、动静脉氧分压差、氧弥散能力和肺通气量，可直接测定或间接推算。,直接测定方法,1、心输出量和动静脉氧分压差测定 VO2MAX=心输出量动静脉氧分压差 心输出量=每搏量心率 2、呼吸气分析测定 VO2MAX=吸气量呼吸气氧分压差,VO2MAX 间接推算法（次极量）,1、Bruce法预测公式：正常人预测VO2MAX=6.70-2.82（性别，男

11、1；女2）+0.056运动时间（S）2、Fox法：VO2MAX（L/min）=6300-19.26次极量心率（次/min）3、Astrand法：无氧代谢能力的测定：无氧阈和无氧耐力测定。,代谢当量（MET）,代谢当量是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量水平的常用指标。1MET相当于VO23.5ml/（Kgmin）。MET在康复医学中的用途：1、判断体力活动能力和预后，一般将运动试验所能达到的最高VO2折算为METS或采用间接判断方式确定METS，用以判断体力活动水平和预后。2、用以判断心功能及相应的活动水平。3、表示运动强度，制定运动处方。4、区分残疾程度，一般将METS小

12、于5作为残疾标准。5、指导日常生活活动与职业活动。,呼吸肌功能测定,呼吸肌组成和功能 呼吸肌主要包括膈肌、肋间肌、腹肌和辅助呼吸肌。膈肌、肋间外肌、胸骨旁肋间肌、斜角肌、腹外斜肌为吸气肌群；肋间内肌、胸骨三角肌、腹内斜肌、腹直肌、腹横肌为呼气肌群；胸锁乳突肌、斜方肌、胸小肌、前锯肌为辅助吸气肌；胸横肌、肋下肌等为辅助呼气肌。呼吸肌力量和耐力反映呼吸肌的功能状态，若呼吸肌疲劳可造成泵衰竭，是慢性阻塞性肺部疾病呼吸衰竭的一个重要因素。,呼吸肌力量的测定,1、最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）分别为受试者在残气位（RV）或肺总量（TLC）时，通过阻塞气道作最大用力吸气或呼气时所测得的口腔压力

13、。其测定值与呼吸肌的收缩力和胸廓弹性回缩力引起胸内压的变化有关，也受年龄、性别、受试者体力及测定时体位等因素的一定影响。健康青年男性MIP10725cmH2O，女性7217 cmH2O 健康老年男性MIP5616 cmH2O，女性5512 cmH2O 健康老年男性MEP9017cmH2O，女性6813cmH2O,MIP代表吸气肌肉收缩后引起的胸腔负压的变化，反映了整个吸气肌群的功能，对急慢性呼吸衰竭呼吸肌可作定量指标。是评价呼气肌功能的指标，临床上可用于评价患者是否有足够的咳痰能力。若MIP和MEP过小，呼吸肌收缩产生的压力不能克服气道阻力和肺弹性阻力，以维持足够通气量，造成通气不足，出现缺氧

14、和二氧化碳潴留。通过呼吸肌锻炼和营养治疗，MIP可明显增加。,2、最大跨膈压（Pdimax）：跨膈压（Pdi）是指腹内压与胸内压之差。腹内压和胸内压分别由两标准测压气囊导管测得的胃内压和食道压表示。跨膈压反映平静呼吸时呼吸肌（主要是膈肌）的收缩压力。最大跨膈压是在功能残气位气道阻断后作最大用力吸气所产生的跨膈压，可较直接反映膈肌的收缩能力，膈肌占吸气功能的75%80%。COPD患者下降明显。健康者的参考值为11531 cmH2O,3、呼吸肌耐力（RME）：是指呼吸肌维持一定 水平通气的潜力，一旦不再继续产生或维持所需的压力，即 被认为出现呼吸肌疲劳 最大自主通气量（MVV）及最大维持通气量（M

15、SVC）：MSVC为60%MVV 水平可维持15分钟以上。12分钟行走距离：为简便的运动耐力测定，其测定 与功率自行走运动试验测定的确 有非常显著的相关。吸气阻力负荷法：在单向活瓣吸气端附加一定的吸气阻力，测定受检者在临界阻力下呼吸至出现呼吸肌疲劳的时间。张力时间常数（TTdi）：是Pdi/Pdimax和平均吸气时间/呼吸周期的乘积。反映每次呼吸过程中膈肌的能耗与膈肌做功储备的比值，是目前评价呼吸肌耐力的较好指标。,呼吸康复治疗,开展积极的呼吸和运动训练，发掘呼吸功能潜力，消除疾病遗留的功能障碍和心理影响。指导患者如何争取日常生活中的最大活动量，提高其对运动和活动的耐力，增加日常生活自理能力。

16、让患者了解有关肺疾病的病理生理，阻止或延缓肺疾病的进一步发展,呼吸康复医疗队伍的组成,简单：医生、呼吸治疗师或护士。全面：医生、呼吸治疗师、心肺功能测定师、理疗师、运动体疗师、精神科医师、心理学家、社会工作者、职业病治疗师、营养师等。,呼吸康复方案的制订,患者应有参加康复医疗的积极要求和必要的经济条件。根据患者的具体情况制定个体化的康复治疗方案。充分考虑患者肺疾病类型、严重程度、主要伴随疾病、社会背景、家庭情况、职业和教育水平等因素。以初始评价作基础。,呼吸康复的对象,慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性支气管炎阻塞性肺气肿支气管哮喘肺原性心脏病,限制性肺疾病 肺结核 肺脓疡 肺叶、肺段的外科切除

17、术后 胸壁或胸腔疾病 肺间质纤维化,以初始评价作基础,系统病史体格检查胸部X綫检查心电图，心脏超声检查血常规，生化检查,痰液检查肺功能测定血气分析呼吸气体代谢测定有氧代谢能力的评估,呼吸康复治疗方案的组成,对患者及其家庭成员的宣传教育必要的药物治疗氧气疗法物理疗法控制呼吸技术,呼吸肌训练运动和体疗日常生活能力和工作能力的训练营养治疗,我国COPD概况,患病率 70年代普查4%；90年代5.43%每年约100万人死亡，此数字510倍的伤残总体生活质量差个人、家庭、社会负担沉重,COPD发病机制,COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征在肺的不同部位有巨噬细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞的增多激

18、活的炎性细胞释放多种介质，包括白三烯B4、白介素8、肿瘤坏死因子和其它介质以上介质破坏肺结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应,COPD病理（1）,COPD特征性的病理改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统在中央气道：炎性细胞浸润表层上皮、粘液分泌腺增大、杯状细胞数量增多在外周气道（内径2mm的小支气管和细支气管内）：慢性炎症导致气道损伤和修复的重复循环，修复过程导致气道壁结构重建、胶原纤维含量增加及癜痕组织形成；导致气腔狭窄、固定性气道阻塞,COPD病理（2）,肺实质的典型破坏为小叶中央型肺气肿，包括呼吸性细支气管的扩张和破坏。肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。最早出现血管内膜的增厚

19、，接着出现平滑肌的增加和血管壁炎性细胞的浸润。,COPD病理生理,粘液高分泌纤毛功能失调气流受限，特别是呼气气流受限肺过度充气气体交换异常肺动脉高压和肺心病,COPD严重程度分级,0级：为危险期，患者的肺功能正常，有慢性症状（咳嗽、咳痰）级：为轻度COPD，FEV1/FVC70%，占预计值的百分比80%，伴或不伴有慢性症状（咳嗽、咳痰）级：为中度COPD，FEV1/FVC 70%，30%FEV1，占预计值的百分比80%，伴或不伴有慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）级：为重度COPD，FEV1/FVC70%，FEV1占预计值的百分比30%或FEV1占预计值的百分比50%，合并呼吸衰竭或临床有右心衰

20、竭的体征,COPD治疗目标,防止疾病进展减轻症状改善运动耐力改善健康状态预防和治疗并发症预防和治疗急性加重降低死亡率,COPD患者及其家庭成员的教育,COPD患者及其家庭成员的教育了解何为COPD戒烟,避免刺激性有害气体的吸入尽量避免感染,减少病情急性加重的机会改变悲观、消极的态度认识康复治疗的作用,COPD的药物治疗,控制和预防呼吸道感染的抗生素:头孢类、大环内脂类、氨基糖甙类、喹诺酮类等支气管扩张剂:茶碱类、高选择性肾上腺素能受体兴奋剂、抗胆碱能药物、糖皮质激素粘液促动剂对呼吸肌有作用的药物:茶碱类、多巴胺、呼吸兴奋剂等免疫增强剂,COPD的氧气疗法,美国夜间氧疗试验(NOT)、英国家庭氧

21、疗试验(COT)等多中心试验认为长期氧疗(每日15小时以上)降低肺动脉高压,改善生存期纠正缺氧可保持重要器官的功能;缺氧病人吸入不同浓度的氧可改善运动耐力,长期氧疗指征,PaO255mmHg 或SaO288%（吸室内空气）PaO259mmHg并至少有下列证据之一：肺动脉高压（、或aVF导联P波3mm），肺心病（下垂部水肿），红细胞增高（红细胞压积56）供氧设备(家用):压缩气筒、液态氧、分子筛氧浓缩器、膜分离器吸氧方法:面罩、鼻导管、经气管氧疗,物理治疗的方法,体位引流原则：病变部位处于高处，开口向下，重力原理方法：不同部位不同体位时间注意事项手法治疗：窝形空心掌拍打、振动胸部，松动支气管内分

22、泌物以利排出训练有效咳嗽,控制呼吸技术,缩唇呼吸（pursed-lip breathing,PLB）先闭嘴以鼻吸气数秒钟缩唇呈吹哨状呼气46秒呼吸时可伴有或不伴有腹肌收缩腹式呼吸(膈式呼吸)最适于肺气肿为主的患者吸气时有意识地使用横膈并尽量鼓腹呼气时收缩腹肌以利于横膈运动并使下胸腔扩大,呼吸肌锻炼,呼吸肌组成：吸气肌群：膈肌、肋间外肌、胸骨旁肋间肌、斜角肌呼气肌群：肋间内肌、腹肌、胸骨三角肌辅助吸气肌：胸锁乳突肌、斜方肌、胸小肌、胸锯肌辅助呼气肌：胸横肌、肋下肌呼吸肌疲劳：呼吸肌收缩不能继续产生维持足够肺泡通气量所需的驱动压力中枢性疲劳周围性疲劳,影响呼吸肌肌力和耐力的因素,呼吸肌形态学改变呼

23、吸肌收缩特性的改变呼吸肌形状改变神经肌肉疾病机体内环境改变呼吸肌纤维类型营养不良呼吸肌的能量供需失衡,呼吸肌锻炼的分类,根据锻炼肌群的不同，分为吸气肌锻炼和呼气肌锻炼根据锻炼的目的不同，分为肌力锻炼和耐力锻炼根据锻炼的针对性不同，分为非特异性锻炼和特异性锻炼根据锻炼者是否主观努力，分为主动锻炼和被动锻炼,呼吸肌锻炼方法,非特异性锻炼：可通过行走、慢跑、登楼梯等特异性锻炼：通过增加呼吸负荷的方法来达到，简单方法：如吹气球、吹腊烛、缩唇呼吸借助装置：如等二氧化碳通气法、阻力呼吸法、膈肌起搏呼吸体操,COPD运动训练,运动训练目的:干扰患者活动能力向下的螺旋式发展,提高运动耐力运动方式:步行、慢跑、

24、登梯、踏车、园艺、广播体操、太极拳、气功运动强度:出现轻度气急和心率增快为限,休息10分钟后可恢复运动时间:510分钟/次,45次/日 2030分钟/次,34次/日上肢运动锻炼,COPD的营养治疗,营养不良发生机制：机体能量消耗增加、胃肠消化吸收功能障碍、营养物质摄入减少、机体分解代谢增加营养不良表现：体重下降、消瘦，免疫功能低下、频发肺部感染、呼吸肌易疲劳营养不良分类：蛋白质营养不良蛋白质能量营养不良：COPD最常见类型混合型营养不良,营养状态评估,理想体重百分率（%IBW）三头肌皮肤皱褶厚度肌酐身高指数血清蛋白测定氮平衡试验淋巴细胞计数,营养治疗方法,热量计算三大营养素分配：碳水化合物5060%、脂肪2030%、蛋白质1520%注意补充电解质和微量元素营养补充途径经胃肠道营养治疗短期静脉营养支持治疗,限制性通气障碍的康复治疗,