最新:免疫缺陷者感染的诊治沈志祥文档资料.ppt
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1、免疫缺陷患者感染类型,吞噬作用受损中性粒细胞缺乏或减少血液系统恶性肿瘤,再生障碍性贫血细胞免疫缺乏:淋巴瘤,放疗,化疗,骨髓移植及免疫抑制剂的使用体液免疫缺乏:主要为免疫球蛋白和补体缺乏其他:导管留置,肠外营养,血液病粒缺患者感染的特点,起病急、病情发展快,有效治疗时间短;以高热为主要症状;不易形成局部病灶,而菌血症、败血症多见;院内感染多见于院外感染(24.4%v 9.9%);细菌培养阳性率不高。,血液病患者感染发病率高:22%96%血液病患者感染病死率高:14.6%,感染的病原学,细菌:G-菌最常见,G+菌呈上升趋势。真菌:多与广谱抗生素和激素应用相关。其中以念珠菌和曲霉菌属为主。病毒:以
2、疱疹病毒(HSV、VZV、CMV、EBV等)和呼吸道病毒多见。其他:结核、支原体等。混合感染,推测可能的治病菌,根据感染部位推测根据病房细菌监测资料推测根据疾病的特性推测,院内分离致病菌构成(全国9城市13家三甲医院),葡萄菌属 19.2%(351/1830)绿脓杆菌属13.8%(252/1830)克雷白菌属 13.4%(224/1830)大肠杆菌属12.2%(246/1830)不动杆菌属 9.7%(177/1830)肠球菌属 6.1%(112/1830)其他致病菌 25.6%,2004年血液标本菌种构成(147株),血液科感染病原体特点,细菌仍是血液科患者感染的主要原因目前仍以革兰氏阴性菌为
3、主:68%57%铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌革兰氏阳性菌有上升趁势:28%40%金葡、表葡、草绿色链球菌耐药菌增多产ESBL菌、MRSA、MRSE、VRE真菌感染上升:11%20%,15.7%,大肠埃希菌耐药趋势1994-2005年,肺炎克雷伯菌耐药趋势1994-2005年,阴沟肠杆菌耐药趋势1994-2005年,1994-2005年 3764株铜绿假单胞菌敏感率,NPRS data,鲍曼不动杆菌的敏感率1994-2005,2220株,NPRS data,2002 IDSA 中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南,经验性抗感染治疗策略,2002美国IDSA颁布
4、中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南中性粒细胞减少伴发热患者初始经验性治疗流程图(T38.3+ANC500mm3),低危,高危,不需要万古霉素,口服,i.v,需要万古,环丙沙星+阿莫西林+克拉维酸(仅适于成人),头孢吡肟头孢他啶或碳青霉烯类,单药治疗,双药联用,氨基糖甙类+B-内酰胺类or B-内酰胺酶抑制剂头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯,万古霉素+,头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯类氨基糖甙类,35天后再评价,经验性抗生素治疗,依据多种危险预测法则进行判断,低危患者,非低危患者,门诊接受口服或静脉抗生素治疗;多数患者接受以喹诺酮为基础的联合治疗,需要住院接受广谱的静脉抗生素治疗,根据培养的结果调整用药,若
5、经验性治疗有效,则继续原方案治疗若经验性治疗无效,且培养出G-菌,根据细菌调整抗生素;若培养出G菌,则应加用对G有效的抗生素。抗霉菌治疗。抗病毒治疗,静脉抗生素治疗策略,联合治疗氨基糖甙类+抗假单胞菌 B-内酰胺类or B-内酰胺酶抑制剂头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯,单一治疗头孢吡肟头孢他啶或碳青霉烯类,比较研究显示:作为经验性用药单一治疗和联合治疗无显著性差异,严重感染起始恰当经验治疗的必要性,严重院内感染的起始治疗,院内获得性肺炎(HAP)和脓毒血症(Spesis)是重症监护病房(ICU)最常见、最严重的感染,死亡率很高。HAP和严重脓毒血症的不恰当治疗增加死亡率。必需在开始怀疑有严重感染时立
6、即启动经验性广谱抗生素治疗,以确保充分覆盖可能的病原体。,起始恰当经验治疗,怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。制定适当治疗方案时需要考虑的因素:微生物学资料单药治疗与联合治疗剂量和用药频率渗透性时机毒性产生耐药性的危险既往抗生素使用史,起始恰当经验治疗“恰当”的相关临床定义,什么是“恰当”?正确的抗生素病原微生物对治疗药物敏感最佳剂量考虑药代动力学/药效学(PK/PD)要求,有实验依据正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位必要时采用联合治疗,起始恰当经验治疗“迅速”给予恰当抗生素治疗的重要性,对107例VAP患者进行前瞻性监测研究发现30.8%(
7、33/107)的患者发生起始延迟恰当抗生素治疗(IDAAT*)75.8%IDAAT的发生归因于延误下达抗生素医嘱院内死亡率:IDAAT患者为69.7%;非IDAAT患者为28.4%拯救脓毒血症运动指南推荐的抗生素治疗时机“应在发现严重脓毒血症的第1个小时内,在获得适当的培养标本后,开始静脉抗生素治疗。”,起始恰当经验治疗“迅速”给予起始恰当抗生素治疗的患者死亡率低,医院死亡率(%),不恰当治疗 恰当治疗,p0.001,p0.001,起始恰当经验治疗使用的抗生素必须有足够宽广的抗菌谱以保证覆盖所有可能的致病菌。尤其在治疗呼吸机相关性肺炎时为避免不充分的抗生素治疗,最安全可靠的方法是应用“重锤猛击
8、”原则,即早期应用强有力广谱抗生素,然后在得到药敏结果后缩窄抗菌谱.,重锤猛击!(Hitting Hard),起始恰当经验治疗的方法,降阶梯治疗(De-escalation Therapy),第1阶段 应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率,预防器官功能障碍,缩短住院时间)第2阶段注重降级治疗,减少耐药发生、提高成本效益比,起始恰当经验治疗的方法,选择碳青霉烯作为起始经验治疗有如下优势:广谱抗菌活性:对G+/G-菌、需氧菌/厌氧菌均有抗菌活性经证实的疗效:对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用低耐药性:对绝大多数-内酰胺酶高度稳定良好的耐受性碳青霉烯:ICU等严重院内感染患者起始恰当经验治疗的最佳
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