最新遗传性原发性心律失常综征课件PPT文档.ppt

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1、遗传性原发性心律失常综合征,长QT综合征（LQTS）Brugada综合征儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速短QT综合征早复极综合征进行性心脏传导障碍性疾病,长QT综合征（LQTS）,遗传性LQTS是由于编码心脏离子通道的基因突变导致的一组综合征，表现为心脏结构正常，QT间期延长和T波异常，心律失常发作时呈典型的尖端扭转型室性心动过速（torsade de pointes，TdP），易发晕厥、抽搐和猝死。,长QT综合征（LQTS）,遗传性LQTS是一组单基因遗传性疾病，约80%为显性遗传（Romano-Ward综合征），约10%为隐性遗传（Jerwell和Lange-Nielsen综合征），还有约

2、10%为散发病例，无家族遗传背景。,长QT综合征（LQTS）,Jervell和Lange-Nielsen综合征（JLN）：最早由Jervell和Lange-Nielsen在1957年报道，有先天性神经性耳聋、心电图QT间期延长和反复发作晕厥、猝死的特征，为常染色隐性遗传疾病，父母双方必须都带有基因异常突变才会使子女受累，故该种综合征病例少。,长QT综合征（LQTS）,Romano-Ward综合征（RWS）：由 Romano和Ward分别在1963年和1964年报道，有QT间期延长、反复发作晕厥、猝死的特征，但听力正常，为常染色显性遗传，父母双方只要一方携带异常基因即可传给后代，故该综合征占已报

3、道病例的80%以上。,长QT综合征（LQTS）,自1995年LQTS3个致病基因被确认至今，分子遗传学研究共确认15个亚型，这些不同亚型分别由编码钾通道、钠通道、钙通道等结构蛋白及相关因子和膜调节蛋白的基因突变造成。其中位于KCNQ1、KCNH2、SCN5A的基因突变造成的LQT1、LQT2和LQT3这3种亚型占所有经基因检测确诊患者的92%。我国已LQT2型最常见。LQT13首先在中国发现。,长QT综合征（LQTS）,LQT1心律失常多发生在情绪激动、运动、游泳或其他交感神经过度兴奋时。游泳是相对特异性的LQT1心律失常促发因素。有溺水个人史或家族史，加上QT间期延长，应考虑LQT1。LQT

4、2心律失常多与听觉刺激有关，如电话铃、闹铃声，高达15%的患者在休息或睡眠时发生心律失常。LQT3患者则主要发生在休息或睡眠中。,长QT综合征（LQTS）,钾通道的基因突变导致了LQT1和LQT2，而钾通道和交感神经对心脏的活性有关，因此交感神经活性的升高会增加LQT1和LQT2的危险，故受体阻滞剂对预防LQT1和LQT2综合征最为有效。钠通道的基因突变增强了钠通道的活性，导致LQT3的发生，而LQT3心脏事件通常由较慢心率诱发，因此主要是安置永久心脏起搏器，-Blockers在该人群不但不具有治疗作用，反而可能有促进心律失常作用。,长QT综合征（LQTS）,诊断指标主要是QTc，用Bazet

5、t公式（QTc=QT/RR）.LQTS诊断标准的建议：1、具备以下1种或多种情况，可明确诊断 a、无QT间期延长的继发性因素、Schwartz诊断评分3.5分（下表）；b、存在明确的至少1个基因的致病突变；,长QT综合征（LQTS）,c、无QT间期延长的继发性原因，12导联心电图QTc500mv2、以下情况可以诊断：有不明原因晕厥、无QT间期延长的继发性原因、未发现致病性基因突变、12导联心电图QTc在480-499ms。,长QT综合征（LQTS）,高危：QTc：600ms为极高危 500ms为高危，如带有2个明确致病突变，QTc500ms时（包括JNLS患者中的纯合子突变），为高危，尤其是有

6、症状患者。明显的T波改变，特别是治疗后仍有明显的T波改变时，心电不稳定，需要预防性治疗。婴幼儿期即发生过晕厥或心脏骤停者在实用受体阻滞剂后心律失常时间复发的可能性仍然很高。,长QT综合征（LQTS）,低危患者的识别：隐匿性突变阳性患者发生自发性心律失常的风险低。对经基因检测确诊的无症状患者，使用具有Ikr阻滞作用的药物及低血钾是其最主要的危险因素。男性LQT1患者，年轻时无症状，以后发生心律失常的风险低，而女性无症状患者，特别是LQT2者，40岁后仍有心律失常发生风险。,长QT综合征（LQTS）,LQTS治疗建议：生活方式改变：包括避免使用可延长QT间期的药物；纠正腹泻、呕吐、代谢性疾病及减肥

7、导致饮食失衡，预防和治疗电解质紊乱。高危患者应避免参加竞技性运动。受体阻滞剂：无晕厥但QTc470ms，有晕厥或有记录到的VT或VF者，应使用受体阻滞剂。QTc470ms且无症状者，可以使用。首选普萘洛尔，对于不能耐受或不能坚持每日多次服药者，可以考虑长效制剂，如纳多洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛等，值得注意的是应避免使用美托洛尔普通片剂。,长QT综合征（LQTS）,左心交感神经节切除术（LCSD）：存在ICD禁忌症或拒绝应用；受体阻滞剂无效或不耐受；受体阻滞剂和（或）ICD治疗期间仍发生心脏事件。ICD：心脏骤停幸存者；受体阻滞剂治疗期间仍有晕厥发作者。钠通道阻滞剂：LQT3且QTc50ms

8、，如一次口服可使QTc缩短40ms以上者，可选用（如美西律、利多卡因、氟卡胺）。无症状的LQTS患者在未使用受体阻滞剂前不建议使用ICD。,获得性长QT综合征,获得性LQTS是指由药物、心脏疾病（心衰、心肌缺血、心动过缓等）或者代谢异常等因素引起的以可逆性QT间期延长伴TdP发作的临床综合征，其中以药物性LQTS最常见。推荐QTc正常值男性为470ms，女性为480ms。不论男性或女性，QTc500ms都属于明显异常。,获得性长QT综合征,TdP：1966年由法国学者Dessertenne描述。是一种特殊类型的多形性室速，特指先天性或获得性QT间期延长所致。而不伴有QT间期延长者就称为多形性室

9、速。TdP与一般多形性室速在发病机制和治疗上不同，需要明确鉴别。,获得性长QT综合征,危险因素：药物、女性、年龄大于65岁、心脏病、心室周期延长（可见于窦缓、房室传导阻滞或突然发生长间歇）、其他临床疾病伴QT间期延长（脑卒中、蛛网膜下出血等）、电解质紊乱、潜在基因异常等。,获得性长QT综合征,TdP发作的心电图预警参数1、QTc间期延长；2、T-U波畸形和间期依赖现象；3、短长短周期变化；4、温醒现象；5、冷却现象。,获得性长QT综合征,强调不伴QT间期延长的多形性室速与TdP的鉴别十分重要。二者的发生机制、临床表现和处理完全不同。在心电图中没有QT间期延长，发作一般不具有短长短的间歇依赖现象

10、，往往是一个早搏直接诱发室速。多形性室速大多有疾病诱因，如急性心肌缺血、心衰、缺氧等。患者可有交感神经兴奋的征象如窦速。,获得性长QT综合征,临床常用的6项治疗可归纳为12个字：停药、除颤、补镁、补钾、起搏、药物。停药：立即停用所有可能引起QT延长的药物；除颤：患者TdP持续存在或蜕化为心室颤动时，应立即非同步最大电量除颤治疗。,获得性长QT综合征,补镁：无论患者血清镁的水平如何，都应立即静脉给予硫酸镁，首选静脉推注硫酸镁2g（用5%葡萄糖稀释至10ml，5-20min注入），无效时，可再给硫酸镁2g，并采用硫酸镁持续静脉滴注（1-2g+5%葡萄糖50-100ml维持），直至TdP消失。补钾：

11、及时补钾使血钾水平达到大于4.5-5.0mmol/l。,获得性长QT综合征,一般而言，静脉应用硫酸镁是安全的，因此临床一旦诊断TdP，即应开始应用，静脉推注硫酸镁可引起面部潮红，应注意镁过量中毒，总量30g/24h，膝反射降低，呼吸减慢16次/分，尿量25ml/h。可用10%葡萄糖酸钙静脉注射拮抗。,获得性长QT综合征,起搏：经心房、心室进行临时心脏快速起搏，以起搏频率70次/分，可能需要110-120次/分连续起搏。高频和心脏起搏能缩短QT间期，并能减少心电图出现的长间歇，减少其对早除极、迟后除极振幅的不良作用，减少TdP的发作。,获得性长QT综合征,药物：应用增快心率的药物，如阿托品或 异

12、丙肾上腺素。心率的提高能缩短QTc值，减少长间歇依赖的TdP发作，必要时还可考虑利多卡因和美西律的应用。,多形性室性心动过速,根据QT间期可分为QT间期延长的多形性室性心动过速（即尖端扭转型室性心动过速，TdP）、QT间期正常的多形性室性心动过速、和短QT间期多形性室性心动过速。,多形性室性心动过速,间期正常的多形性室性心动过速：纠正病因与诱因同时，若室性心动过速发作频繁，可应用-blockers、胺碘酮或利多卡因。,多形性室性心动过速,伴短联律间期的多形性室性心动过速：改型少见，通常无器质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解。无论单一或诱发多形性室性心动过速的室性早搏均有极短联律

13、间期（280-300ms），发作室性心动过速时心率可达250次/分，可蜕变为心室颤动。,多形性室性心动过速,血流动力学稳定者首选静脉应用维拉帕米终止发作。口服维拉帕米或普罗帕酮、-blockers预防复发。维拉帕米无效者，可选用静脉胺碘酮。血液动力学不稳定或蜕变为心室颤动者即可电复律。建议植入ICD。,Brugada综合征,Brugada综合征是以心电图右胸导联ST段抬高，常伴有不同程度的心脏传导阻滞，具有潜在恶性心律失常危险和SCD家族史为特征的遗传性疾病。,Brugada综合征,男性Brugada综合征发病率是女性的8-10倍，中国患者有相同的发病趋势。男性发病率高可能与其瞬时外向钾电流（Ito）更显著有关。此外，较高的睾酮激素水平也可能对男性高发病率起着一定作用。,