最新：份护理查房文档资料.ppt

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1、定义,主动脉夹层(aortic dissection)即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤(dissection aortic aneurysm)，系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。又称为壁间血肿。,病理,1.主动脉破裂 破裂的部位多位于内膜原发破口处，即血流剪切力最大部位。升主动脉破裂时造成急性心脏压塞，常导致患者猝死。主动脉弓部夹层破裂时可引起纵隔血肿，胸降主动脉夹层破裂则引起大量胸腔积血，腹主动脉破裂时造成腹膜后血肿。2.主动脉瓣关闭不全 Stanford A型主动脉夹层可

2、累及主动脉瓣结构，引起主动脉瓣关闭不全。,病理,3.重要脏器供血障碍 主动脉夹层可累及主动脉分支血管的开口造成相应脏器的供血障碍，如冠状动脉、头臂干、肋间动脉、肾动脉、腹腔动脉、肠系膜动脉、髂动脉等。严重者可引起脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭。,病理分型,DeBakey分型：I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围 超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围 局限于升主动脉或主动脉弓；III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或和腹主动脉。,临床表现,主动脉夹层起病突然，多数患者在起病后有明确短暂的发病过程，主要临床表现为剧烈疼痛、休克和压迫症

3、状，少数患者在发病后由于出现心脏压塞、大量出血、恶性高血压、严重主动脉瓣返流及心肌、中枢神经和肾脏的持续性缺血等致命性并发症而迅速死亡。,临床表现,疼痛：为发病开始时最常见症状。85%以上的患者急性期可出现典型的突发的胸骨后剧烈疼痛，患者发病即刻表现为迅速到达高峰的剧烈疼痛，难以忍受，呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛，有些疼痛随着心跳而加剧，有窒息感甚至频死的极度恐惧感。疼痛出现的部位多数在前胸部靠近胸骨并放射到肩背部特别是肩胛部，疼痛的扩展性是本病的特征之一，,临床表现,休克：有近50%的患者因剧烈疼痛可有休克、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、皮肤湿冷、心跳加速，与一般休克不同的是血压常与休克表现并不

4、平行，血压下降不明显，甚至不降或反而升高，这可能与肾动脉受累引起肾脏缺血或弓降主动脉受阻有关，引起血压的升高。血压下降明显多表明主动脉夹层向外破裂发生。,临床表现,高血压：主动脉夹层患者的血压升高以收缩压和平均压为主，其中收缩压是反映主动脉弹性和强硬度的一个重要指标。右上肢受主动脉夹层影响较小，可作为临床检测的标准血压。约80%的患者可有高血压，这可能与主动脉弓压力感受器受累释放儿茶酚胺或肾动脉阻塞引起肾缺血导致肾素-血管紧张素系统激活有关。,非手术治疗,控制心搏出量和血压，防止主动脉进一步扩张和破裂。1.止痛：杜冷丁、吗啡。2.降压：硝普钠微泵调节。3.减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克。4

5、.镇静：安定、艾司唑仑。,手术治疗,开胸人工血管置换术：方法：胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤适应症：急性期或慢性期I型夹层动脉瘤 带膜支架腔内隔绝术：方法：自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流通道。(近年来开展的在撕裂口植入主动脉带膜支架，是创伤小、疗效快的治疗方法，长期预后尚有待观察。),手术治疗,病例分析,床号：+14床姓名：刘美连性别：女年龄：67岁诊断：主动脉夹层动脉瘤 高血压3级 极高危组主诉：“发现胸、腹部主动脉夹层5年，胸痛4天”于2015-05-25 10:30扶行入院。入院时 T36.4 P：64次/分 R：20次/分 BP:150/90mmHg。,现病史介绍,患者

6、自诉5年前因胸痛到我科住院查CT提示胸、腹主动脉夹层，因经济原因患者未行手术治疗，出院后长期服药，4天前停用药物后出现胸部疼痛，呈阵发性胀痛，时有剧烈疼痛，向后背部放射，伴气促，疼痛剧烈时有呼吸困难并窒息感，今为进一步治疗来我院，门诊拟“高血压病、主动脉夹层”收入我科，患者神志清醒，精神欠佳，主诉：胸痛。入院后遵医嘱予5%葡萄糖50ml+硝普钠,现病史介绍,25mg泵入，视血压调节，予绝对卧床休息，上床边心电监护，医嘱下病重。予硝普钠、硝苯地平缓释片、卡托普利控制血压、丹参酮及血栓通改善循环、地西泮镇静、大黄碳酸氢钠通便、泮托拉唑护胃，吸氧、疼痛时予曲马多、杜冷丁止痛等处理。精神、食欲欠佳，睡

7、眠差，大小便正常，经治疗后病情稍缓解，HR：58-70次/分，BP：102-115/62-70mmHg,于6月1日患者及家属要求出院。,辅助检查,CT及CTA提示：1、胸主动脉及腹主动脉CTA示（1）、胸主动脉弓至左侧髂总动脉夹层动脉瘤改变，撕脱内膜破口位于主动脉弓升部。（2）、夹层动脉瘤撕脱内膜呈螺旋状并反撕向升主动脉，向下达左髂总动脉，（3）左侧肾动脉开口于假腔，左肾实质动脉期密度减低。白细胞5.63*109/L；*肌酐78.0umol/L；*钾3.36mmol/L；钠146.0mmol/L*氯107.0mmol/L；心电图：窦性心动过缓，病理性Q波，ST-T改变。,主要的护理问题及护理措

8、施,吴藤清护长：大家刚才都认真听取了责任护士的病史汇报，了解疾病相关的知识，主动脉夹层动脉瘤近年来在我们科有增长的趋势，为了是大家对该疾病有更深的了解，请大家针对该患者存在的主要护理问题踊跃发言。,护理问题,吴月红护士提出 疼痛 与血管撕裂有关预期目标：病人主诉疼痛、不适减轻或消失护理措施:嘱患者绝对卧床休息，并解释卧床的重要性，取得病人的理解与配合持续床边心电监护，密切观察病人面色、心率、血压变化，关注病人的感受，做好安慰解释工作，给予腰背部按摩，帮助病人顺利度过卧床期。减少探视，减少干扰，安慰患者，稳定患者的情绪。,护理措施:,为病人提供安静、舒适、整洁的休养环境，限制探视，保证充足的休息

9、与睡眠。必要时遵医嘱使用镇痛药，严密观察疼痛的性质和部位以及用药反应。评价：患者疼痛较前减轻，感觉舒适陈静梅副护长：我觉得患者疼痛时还应该做好心理安慰，家属陪伴，指导病人使用放松技术，密切观察心率、血压，及时根据血压调整血管活性用量，以保持血压平稳，避免血压大幅度波动。,护理问题,毛婷桂护士:舒适的改变 与医源性限制有关预期目标：住院期间患者不适感减轻或消失护理措施：协助患者取舒适的体位。保持病室的安静、整洁。保持床单位的清洁、整齐，及时更换潮湿的床单、衣服。,护理措施:,协助做好生活护理，使病人舒适做好心理护理，减轻患者的心理负担。评价：住院期间患者生理、心理需求得到基本满足，感觉舒适。廖卓

10、琳主管护师：我觉得舒适的改变相关因素应该主要是由于血管撕裂引起患者疼痛不适，主要脏器供血不足引起。护理上应该密切观察患者神志、心率、血压、尿量等，警惕血管破裂出血。,护理问题,苏青英护士：自理缺陷 与医源性受限有关预期目标：住院期间患者生理、心理需求能得到满足护理措施：向患者说明疾病康复过程，同时安抚患者卧床期间协助患者的生活护理，鼓励家属陪伴保证患者足够休息，病情允许，给予活动指导。,护理措施,评价：住院期间患者生理、心理需求得到基本满足,护理措施,何锦燕护士提出：知识缺乏 与信息缺乏有关，表现为对疾病的病因及治疗不了解预期目标：病人能够描述疾病的病因及治疗护理措施：向病人讲解疾病的病因、治

11、疗方案、预后情况提供患者有关疾病、治疗及预后的信息，强调正面效果，指导患者卧床休息。,护理措施：,根据护理级别及病情巡视病房，仔细倾听患者主诉，如有不适及时通知医生安慰患者，给与心理支持评价：病人对疾病的相关知识有所了解，对疾病康的复充满信心，积极配合治疗。,护理问题,姚丽英护师提出:患者存在恐惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈后有关预期目标：患者住院期间保持情绪稳定，积极配合治疗护理措施：做好心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心做好入院健康宣教保持病室安静，防止不良刺激。,护理措施：,向病人解释，不良情绪会影响血压、心率的变化，不利于疾病的控制减少探视，减少干扰，安慰患者，稳定患者的情绪。评价

12、：患者住院期间情绪稳定，恐惧感减轻,护理问题,莫静护士：患者睡眠较差，有睡眠形态紊乱：相关因素是：疼痛、医源性限制有关。预期目标：病人保持良好的睡眠状态。护理措施：1.保持病房安静减少刺激，减少探视。2.夜间查房时，动作轻柔，以免吵醒病人。3.根据病情取舒适体位。4.必要时按医嘱使用止痛药、镇静药，促进病人入睡，提高睡眠质量。o 评价：病人睡眠质量有所改善。,护理问题,黄小媚护士：患者最危险的潜在并发症：猝死 与血管破裂，出血有关预期目标：病人不发生猝死护理措施：床边心电监护，密切观察生命体征，并详细记录危重患者护理单，严格交接班，药物不良反应，避免血压大幅度波动，遵医嘱予硝普钠降压，一般血压

13、维持在（100-120/60-80mmHg）,护理措施：,准备好抢救设备及抢救药品：除颤仪，起搏器，呼吸机及抢救药品如出现严重心律失常、猝死及时配合医生抢救。根据护理级别及病情巡视病房，仔细倾听患者主诉，如有不适及时通知医生。安慰患者，给与心理支持保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽，注意观察尿量及尿色。评价：病人不发生猝死。,护理问题,潜在并发症：皮肤完整性受损：与长期卧床有关。预期目标：病人皮肤完整，无压疮发生。护理措施：1.协助患者每2h更换体位1次，避免长期受压。2.翻身时动作轻柔，避免拖拉等动作，防止皮肤擦伤，并观察受压皮肤部位。3.骨隆突处可垫枕头，受压部位可给予按摩，促进血液循环。4.保

14、持床铺整洁干燥，平整，无皱褶。评价：病人皮肤完好，未发生压疮。,总结,吴藤清护士长：通过查房大家对主动脉夹层动脉瘤有了一定的认识，下面大家谈谈造成疾病的主要原因是什么?黄小媚责任护士：最主要的致病因素为高血压、动脉粥样硬化。周桂莲主管护师：另外马凡氏综合征、主动脉缩窄、主动脉瓣畸形、创伤等亦可引起。由于动脉内膜的破损，血液沿裂口进入动脉壁中层后形成夹层血肿。,吴藤清护长：该患者的出院指导应该注重什么内容？陈冬梅主管护师：1.首先要告知患者遵医嘱服药，控制血压。不可随意增减药量或突然停药、换药，强调保持血压稳定对疾病恢复的重要性。2.指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，避免情绪激动。3.避免剧烈运动及重体力劳动。,4.坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多吃新鲜水果、蔬菜及粗纤维的饮食，以保持大便通畅。5.定期监测血压，如有异常及不适及时就诊。吴藤清护士长：本次护理查房大家都做了充分准备，特别是责任护士，课件做得相对上次有所改善，基本符合要求，大家对主动脉夹层这个疾病的护理也有进一步的了解，查房就到此结束吧！,