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1、1,腹部的范围,内腔 上：横膈；下：骨盆。体表 上：两侧肋弓下缘和胸骨剑突。下：两侧腹股沟韧带和耻骨联合。前及侧面：腹壁。后：脊柱及腰肌。,2,腹部的检查方法,检查顺序 视、听、触、叩记录顺序 视、触、叩、听,3,第一节 腹部的体表标志和分区,为了准确描写脏器病变和体征的部位和范围，常借助于腹部体表的天然标志，可人为地将腹部划分为几个区，以便熟悉脏器的位置和其在体表的投影。,4,1.肋弓下缘2.剑突3.腹上角4.脐5.髂前上棘6.腹直肌外缘7.腹中线8.腹股沟韧带9.耻骨联合10.肋脊角,一、腹部的体表标志,5,二、腹部的分区,四区分法：右上腹部、左上腹部 右下腹部、左下腹部九区分法：右上腹部

2、、上腹部、左上腹部(季肋部)右侧腹部、中腹部(脐部)、左侧腹部(腰部)右下腹部、下腹部、左下腹部(髂窝部),6,7,第二节 视诊,注意：患者（排尿、低枕仰卧、暴露全腹）环境（光线、温度）医生（右侧、顺序、俯视/切线）内容：腹部外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波、疝等。,8,一、腹部外形,正常情况,注意是否对称、有无隆起或 凹陷、腹围大小,腹部平坦,腹部饱满,腹部低平,腹部膨隆,腹部凹陷,全腹（测量腹围）,局部,全腹,局部,腹腔积液:,腹内积气:,腹内巨大肿块:,脏器肿大、腹内肿物、炎性包块、胃肠胀气、腹壁肿物和疝,蛙腹、尖腹,气腹和胃肠积气,舟状腹,多为瘢痕牵拉而致,异常情况,

3、9,10,二、呼吸运动,定义：正常人可见呼吸时腹壁上下起伏 腹式呼吸(男性和小儿)/胸式呼吸(女性)临床意义：1.腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急 性腹痛、腹内巨大肿物、妊娠 2.腹式呼吸消失：胃肠穿孔急性弥漫性腹膜炎、膈肌麻痹 3.腹式呼吸增强：胸腔积液、癔症性呼吸,11,三、腹壁静脉,瘦白人隐约可见，且较直。腹压升高时也可见静脉显露。腹壁静脉曲张*门静脉高压时呈以脐为中心的放射状且迂曲名水母头。下腔静脉阻塞时曲张的静脉多位于腹壁两侧且脐以下的静脉血流向上。上腔静脉阻塞时曲张的静脉多位于上腹壁或胸壁且血流方向向下。,12,13,指压法,14,15,四、胃肠型和蠕动波*,胃型或肠型（gastr

4、al or intestinal pattern）：在胃肠道梗阻时，梗阻近端胃或肠段饱满而隆起，显示出各自的轮廓。蠕动波（peristalsis）：有胃型或肠型同时伴有该部位的蠕动增强。一般与空腔脏器的正常蠕动方向一致，但也可有逆蠕动。注意：部位、侧面观察，用手轻拍腹壁可诱发。,腹壁特别松弛或菲薄的老年人、经产妇、极度消瘦时也可见到.,16,五、腹壁其他情况,皮疹：各种皮疹,药疹,紫癜,荨麻疹,带状疱疹色素：reyurner征、ullen征腹纹：白纹、紫纹瘢痕：外伤、手术或皮肤感染的遗迹疝：腹内疝、腹外疝脐部：凸出 凹陷 分泌物体毛：腹股沟：异常肿块、结节、肿胀、异常搏动上腹部搏动：深吸气后搏

5、动增强为右室搏动,减弱为腹主动脉手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动冲击手指掌面。,女,男,17,第三节 触 诊*,重要性：1.确定视诊，提示叩、听诊重点。2.触诊腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大。注意事项：1.患者：排尿、体位、呼吸、特殊体位 2.医生：位置、准备、适应、顺序、观察、交谈方法：1.浅部触诊（使腹部压陷约1cm）：紧张度、表浅压痛、肿块、搏动、腹壁肿物 2.深部触诊（压陷至少2cm以上）：脏器、压痛、反跳痛、腹内肿物,18,深部触诊,深压触诊：深在病变的压痛点和反跳痛滑动触诊：脏器或肿块的形态、大小双手触诊：肝、脾、肾、腹腔内肿块，检查盆腔的双

6、合诊浮沉触诊：大量腹水时深部脏器或肿块钩指触诊：肝、脾,19,腹部触诊的内容,1、腹壁紧张度*2、压痛及反跳痛*3、脏器触诊*4、腹部包块的触诊*5、液波震颤 6、振水音*,20,一、腹壁紧张度,21,二、压痛及反跳痛*,压痛（tenderness）来自腹壁或腹腔内的病变。提示相应部位脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转及腹膜的刺激。常见重要的压痛点：麦氏点（Mc Burney point）、胆囊点。结肠充气征反跳痛（rebound tenderness）提示腹内脏器病变累及邻近腹膜壁层。腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛与反跳痛。,22,胰体尾病变左腰部压痛胸部病变上腹或季肋部压痛,23,三、脏器触诊

7、*肝脏触诊手法,24,肝 脏 触 诊,快压 慢抬,敏感部位,特殊 病人,鉴别,初始 触诊,注意事项,思考,横结肠腹直肌腱划右肾下极,25,肝 脏 触 诊 注意事项,肝脏触诊.wmv,26,大小质地(软、韧、硬)边缘和表面状态压痛 tenderness 肝颈静脉回流征 hepatojugular reflux sign,搏动 肝区摩擦感 liver friction fremitus 肝震颤 liver thrill,27,肝脏触诊的临床意义,28,肝脏触诊的临床意义,29,*（二）脾触诊,可用单手或双手并配合体位变化进行检查。,30,脾肿大的测量方法：*1】第I线测量（甲乙线）2】第II线测量

8、（甲丙线）3】第III线测量（丁戊线）脾肿大的分度：*轻度：不超过肋下2cm。中度：超过2cm，但不超过脐水平线。高度：超过脐水平线或前正中线。巨脾,甲,乙,丙,丁,戊,31,脾触诊（内容、临床意义）,内容：大小、质地、边缘和表面情况、压痛及摩擦感等。脾切迹鉴别:增大的左肾，肿大的肝左叶，结肠脾曲肿物,临床意义,32,*（三）胆囊触诊,一般用单手滑行触诊法或钩手触诊法进行。Murphy征：多见于胆囊急性炎症时。Courvoisier征：由于胰头癌时压迫胆总管导致胆道阻塞时出现明显的胆囊肿大，黄疸进行性加深，但无胆囊压痛。,33,34,（四）肾脏触诊,双手触诊法（卧位或立位）,被检查者深吸气时触

9、到1/2以上为肾下垂。肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。,35,1.季肋点:第10肋骨前端 2.上输尿管点:脐水平线与腹直肌外缘交点3.中输尿管点:髂前上棘与腹直肌外缘交点4.肋脊点:背部第12肋与脊柱的交角顶点5.肋腰点:背部第12肋与腰肌外缘的交角顶点,肾脏和尿路疾病时触诊的压痛点*,季肋点,上输尿管点,中输尿管点,肋脊点,肋腰点,36,（五）膀胱触诊（六）胰腺触诊,1.触诊方法：单手滑行触诊法2.鉴别胀大的膀胱、子宫或其他肿物：按压有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。3.临床意义：尿潴留,胰腺位于后腹膜，位置深而柔软，不能触及。在上腹部相当于第1、2腰椎处，胰腺有病变时，可在此出

10、现相应体征。胰腺有病变时可涉及左腰部；触及肿物时需与胃、横结肠肿瘤鉴别。,37,四、腹部包块的触诊,正常可触到的包块：1】腹直肌肌腹及腱划平卧抬头易鉴别 2】腰椎椎体及骶骨岬 3】乙状结肠粪块 4】横结肠 5】盲肠,38,四、腹部包块的触诊,异常包块（特别注意以下7点）1】部位（来源于该部位的脏器，腹壁与腹腔内，腹腔内与腹膜后）；2】大小；3】形态；4】质地；5】压痛；6】搏动；7】移动度,39,五、液波震颤,定义及检查方法：又称波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。不如移动性浊音敏感，需有30004000ml以上腹水才能查出。,液波震颤检查方法,40,

11、振水音的检查方法,定义及检查方法：冲击触诊，气、液撞击的声音。正常：餐后及进食大量液体时。异常：清晨空腹或餐后68小时以上仍有此声音，提示幽门梗阻、胃扩张。,六、振水音*,41,第四节 叩诊,用于叩知某些脏器的大小和叩痛、胃肠道充气情况、腹腔内有无积气、积液及肿块等。间接叩诊法叩诊内容 1】腹部叩诊音 2】肝脏及胆囊叩诊 3】胃泡鼓音区及脾脏叩诊 4】移动性浊音*5】肋脊角叩痛及膀胱叩诊,42,一、腹部叩诊音,正常情况：肝、脾、增大的膀胱、子宫及两侧腹部近腰肌处为浊音，其余大部分区域为鼓音。,43,二、肝脏及胆囊叩诊,正常肝上下界：上界 下界 在右锁中线上 第5肋间 右季肋下缘 在右腋中线上

12、第7肋间 第10肋骨水平 在右肩胛线上 第10肋间正常情况下肝脏上下径约911cm（右锁中线）肝浊音界变化的临床意义：1.扩大：2.缩小：3.消失 4.上移：5.下移：肝区叩击痛及胆囊叩击痛：用于判断肝脏或胆囊的炎症性改变及肝癌。,44,三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊,Traube区：左前胸下部肋缘上。上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。正常人Traube区长径约5.013.0cm（中位数9.5cm），高径约2.710.0cm（中位数6.0cm）异常情况见于Traube区的扩大与缩小。正常脾脏叩诊：左腋中线第911肋间，长度约47cm，前方不超过腋前线。异常情况见于脾浊音区的扩大

13、与缩小。,45,Traube鼓音区,46,四、移动性浊音*,定义：腹部叩诊时因体位变动而出现的浊音区变动的现象即移动性浊音。可检出1000ml以上的腹腔内游离腹水。,检查方法,47,移动性浊音示意图,鼓音,浊音,48,49,a：叩诊浊音位于中央还是两侧；b：叩诊音是否移动；c：尺压试验来鉴别（硬尺压腹部后，腹主动脉搏动是否可传导）。,腹水应注意与 1】肠管内大量液体潴留；2】巨大卵巢囊肿；,鉴别,50,五、肋脊角叩痛 六、膀胱叩诊,主要用于检查肾脏病变。坐位或侧卧位，左手掌平放于肾区，右手握拳叩左手背。意义：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎。,判断膀胱膨胀程度在耻骨联合上方进行从上往下

14、，由鼓音变浊音。鉴别：排尿或导尿后复查,51,第五节 听诊,主要听诊部位：上腹部、脐部、腹部两侧、肝区、脾区听诊的内容：肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音、胎心音。,52,肠鸣音的听诊*,正常肠鸣音：45次/分，无明显增强的频率、声响及音调。肠鸣音活跃：10次/分，音调不特别高亢。肠鸣音亢进：10次/分，音调高亢、响亮，甚至可听到叮当声或金属音。肠鸣音减弱：肠鸣音减弱或数分钟方听到一次或特别微弱。肠鸣音消失：持续听诊35min未听到。,53,血管杂音的听诊,54,腹部动脉性杂音听诊部位,55,三、摩擦音 四、搔弹音,1.肝下缘的测定：2.微量腹水的测定：又称水坑征，可测出120ml腹水,脾梗死、

15、脾周围炎、肝周围炎、胆囊炎累及局部腹膜于深呼吸时在相应部位听到。,56,水坑试验,搔弹音检查,57,第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征,一、消化性溃疡伴幽门梗阻症状：餐后上腹饱胀，食欲减退，嗳气，反酸，反复发作性呕吐大量酸酵宿食体征：脱水、消瘦 视诊：胃型，胃蠕动波 触诊：空腹时上腹部振水音,58,二、消化性溃疡急性穿孔,突然剧烈腹痛腹膜炎的症状和体征：恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、心动过速、休克 视诊：腹式呼吸消失 触诊：板状腹、明显压痛、反跳痛 叩诊：肝浊音界缩小或消失 听诊：肠鸣音减弱或消失,59,三、肝硬化腹水,症状：食欲不振，消化不良，腹胀，少尿体征：面色灰暗，黄疸，肝掌，蜘蛛痣

16、，脾大，下肢浮肿，皮肤瘀点、瘀斑，男性乳房发育。视诊：全腹膨隆呈蛙状腹，脐疝，腹壁静脉曲张 触诊：腹壁紧张度增加，液波震颤（脾大）叩诊：移动性浊音,60,四、急性阑尾炎,症状：腹痛（转移性右下腹痛）中上腹或脐周疼痛右下腹痛，恶心、呕吐、便秘、腹泻、轻度发热。体征：上腹或脐周轻压痛curney点显著而固定的压痛和反跳痛；结肠充气征阳性；腰大肌征阳性。低热、高热；局部腹肌紧张，右下腹有压痛的包块。,61,腰大肌试验,检查下腹痛患者,提示腹膜后有激惹，如后位阑尾炎。,62,五、肠梗阻,症状：腹痛，腹胀，呕吐，无排气排便体征：痛苦面容，眼球凹陷呈脱水貌，脉搏细弱，呼吸急促，甚至血压下降、休克视诊：肠型，蠕动波，腹部膨隆触诊：腹肌紧张伴压痛，反跳痛（绞窄性）听诊：机械性梗阻肠鸣音亢进呈金属音调 麻痹性梗阻肠鸣音减弱或消失,63,