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1、医院感染与医院相随并存，并随医院的发展而日显复杂。对医院感染的研究经历了由简单到复杂，从单纯清毒隔离到病因学、流行病学、病理生理学、诊断学、免疫学、消毒学、管理学、治疗学等复杂的研究过程。,医院感染出现了新问题,过去很难成功的器官移植，在用了免疫抑制剂后，器官排斥反应得到一定程度的解决，但随之而来病人免疫力受到损害，容易发生感染。侵袭性诊断和治疗技术的开展，无疑对医疗效果有很大提高，但也往往会因为破坏了机体第一道防御系统而使病人受到感染。,20世纪40年代抗生素被引入医疗实践后，各种传染病尤其是细菌性传染病已得到有效的控制，但也产生大量耐药菌株使易感人群继续感染而导致新的治疗问题，同时，也常引

2、起病人正常菌群失调。血液及其制品的应用，给患者带来福音，但也带来了始料不及的不良后果，像发热反应、败血症，甚至出现了和输血密切相关的一系列急、慢性传染病，如艾滋病、病毒性肝炎、梅毒、疟疾、巨细胞病毒感染等,被称作血源性传播疾病。,医院感染已成为当前医院管理中的重要课题，无论是国内、国外管理者都认识到了它已成为当今突出的公共卫生问题。,（一）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。,-卫生部

3、医院感染管理办法,传染病,医院感染,感染,医院感染的来源,交叉感染：指病人、医院工作人员和探视者作为传染源，相互之间传播。环境感染：指感染来自污染的医疗器械、用具、药物、制剂和其他环境。自身感染：正常寄居于人体的病原体，因机体抵抗力下降，菌群失调，或治疗等为病原体提供了侵入门户而发生的感染,医院感染发病机理,外源性感染是指由来自宿主体外的病原菌所引起的感染。传染源主要包括传染病患者、恢复期病人、健康带菌者，以及病畜、带菌动物、媒介昆虫等。内源性感染有少数细菌在正常情况下，寄生于人体内，不引起疾病。当机体免疫力减低时，或者由于外界因素的影响，如长期大量使用抗生素引起体内正常菌群失调，由此而造成的

4、感染称之为内源性感染。如烧伤病人发生肠源性感染外源性感染如聚合物相关感染。微生物通过聚合物产生感染主要是由于吸引、粘附和定植，进而发生感染。,医院感染的传播过程,医院感染的传播过程的3个环节感染源传播途径易感者（人群）,流行过程的基本条件,感染源,传播途径,易感者,三个环节,感染源,传播途径,易感人群,感染源,传播途径,易感人群,感染源,传播途径,易感人群,感染源,传播途径,易感人群,感染源,传播途径,易感人群,感染源,传播途径,易感人群,感染源,传播途径,易感人群,医院感染的传播链,医院感染的传播过程,医院感染的传播途径接触传播直接间接飞沫空气传播水和食物传播医源性传播生物媒介传播,医院感染

5、的传播过程,医院感染的传播途径医源性传播血液及血制品输液制品药品及药液诊疗器械及设备一次性医疗用品,医院感染的易感人群,机体免疫机能严重受损者婴幼儿及老年人营养不良者接受免疫抑制剂治疗者长期使用广谱药物者接受介入性操作者长时间住院者手术时间长者,医院感染的特点,感染发生于已有各种基础疾病的病人；感染的病原微生物复杂多样，常为来自医院环境的多重耐药菌，或来自患者自身的条件致病菌；医院感染的发生常由医源性操作技术和治疗方法直接引起,影响医院感染发生的三大因素,病原因素病人因素医疗因素,医院感染的病原学,(一)病原学变迁以条件致病菌和G-杆菌为主，占了近70%，真菌感染的比例在不断上升，而且随着各种

6、介入性诊疗措施的增加，免疫抑制药，放、化疗的应用及病人自身免疫力的下降，一些非致病菌已成为医院感染的病原菌，如台湾学者报道的5例高龄、免疫功能低下及严重创伤病人在住院期间发生毛霉菌的皮肤、肺、肠道感染，且病死率极高。同时一些病毒如HBV、HCV、HGV、HEV、HIV等，也给医院感染带来新的感胁。,医院感染的病原学,(二)细菌对抗菌药物的耐药性快速增长 自从1955年美国首先分离出多重耐药的志贺氏菌以来，一些多重耐药菌株如多重耐药的沙门氏菌、大肠杆菌等相继分离出来，尤其是多重耐药的MRSA已引起广泛关注。随着三代头孢和喹诺酮类抗菌药物的大量应用，对这些最新的抗菌药的耐药比例在逐年上升，给临床感

7、染性疾病的治疗带来很大困难。尤其在现代社会，多重耐药物随携带者可在各地区之间甚至国际间迅速传播，因此细菌对抗菌药物的耐药性已成为全球性的卫生危机，各国对临床应用抗菌药物进行监控和建立全球性的抗菌药物应用及细菌耐药性的信息系统正成为迫切需要。,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变 孔蛋白改变 细胞壁/膜 通透性改变,医院感染的病原学,(三)多重耐药的MRSA的出现 50年代甲氧西林用于临床以来，即MRSA，其耐药比例逐年上升；我国于70年代后期开始出现，其耐性比例也呈上升趋势。MRSA不仅对青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物耐药，同时也对四环素、红霉素、氯霉素、克林霉素及庆大霉

8、素等常用抗菌药物耐药，对利福乎和磺胺的耐药率也达30%，但通常对方古霉素敏感。近年来，也有对万古霉素耐药的个别报道。,细菌耐药性的增加,肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌、结核杆菌的许多菌株对曾经有效的药物产生耐药性；多重耐药菌如克雷伯菌和铜绿假单胞菌在许多医院流行（WHO，2002）；,医院感染的因素,病人的因素 皮肤粘膜屏障损伤或炎症；老年人免疫功能降低或新生儿与婴幼儿的免疫功能发育不全；某些重要疾病影响全身健康和免疫功能不全者，如营养 不良、贫血、糖尿病、心、肺、肝、脾或骨髓等器官组织的功能失常 原发或继发的免疫缺陷病；结缔组织病；白血病；恶性组织细胞增多症；恶性淋巴瘤与；恶性肿瘤等。,医院感染

9、的因素,医疗的因素病人在医院内直接或间接接触病原菌的机会较多。病原菌侵入的机会较多,如各种诊疗技术操作可损伤皮肤粘膜，而让正常菌群进入体内。各种手术治疗的影响 免疫抑制治疗抗菌药物的影响,我国医院感染管理面临的形势,（一）现状 据2003年全国医院感染监控网现患率 调查结果：医院感染例次现患率平均为：4.95%其中：现患率为6.00%以上的医院为31所 最高现患率为11.55%,按照感染部位的不同，排在前5位的医院感染分别是：,按照科室的不同：综合ICU的感染率较高，为27.7%，主要 是下呼吸道感染和泌尿道感染；内科中，血液科和神经内科较高，为 10.58%和7.00%；外科中，烧伤科和神经

10、外科较高，为 9.77%和8.53%儿科中，新生儿科较高，为5.00%，主 要是呼吸道感染。,医院感染的危害,增加病人痛苦增加医疗费用影响医院效率影响医院声誉,医院感染暴发事件举例 1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；,1993年，沈阳市妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；1998年，深圳市妇儿医院发生166名住院病人手术切口的龟型分支杆菌感染。2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆

11、菌血液感染。近期，陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。“宿州眼球事件”,2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。,“欣弗”事件,月日，国家食品药品监督管理局接到青海省食品药品监督管理局报告，西宁市部分患者在使用安徽华源生产的“欣弗”（克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液）注射液后，出现了胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。月日，国家食品药品监督管理局通报了对安徽华源生产的“欣弗”引发的药品不良事件调查结果：安徽华源违反规定生产是导致这

12、起不良事件的主要原因。,关于立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的紧急通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：近日，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。国家食品药品监督管理局已责成安徽省食品药品监督管理局采取紧急控制措施，控制该药品不在临床继续使用。安徽省食品药品监督管理局已向全国各省、自治区、直辖市食品药品监督管理部

13、门发出了暂停该品种销售和使用的协查函，并责令该药品生产企业立即全部收回该企业6月份以来所生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，暂停该产品的生产、销售和使用，确保不良事件不再蔓延和重复发生。为规范医疗管理，确保医疗安全，维护患者权益，我部特紧急通知如下：一、各级各类医疗机构必须立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液；立即对库存和使用的该药品进行清点检查，封存尚未使用的此药品，并暂停购入上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液。二、医疗机构要积极组织技术力量，对本医

14、疗机构使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的患者进行密切观察；发生药物不良反应事件的医疗机构要全力救治出现严重不良反应的患者，力保他们的生命安全和身体健康。要与相关部门密切配合，及时采取有效措施，妥善处置。三、医疗机构要严格执行药品不良反应报告和监测管理办法（卫生部、国家食品药品监管局令第7号）的有关规定，指定专（兼）职人员负责本单位使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应要详细记录、调查、分析、评价、处理，并在规定期限内向所在地的省级药品不良反应监测中心报告，必要时可以按规定越级报告。各级卫生主管部门在职

15、责范围内，依法对已确认的药品不良反应采取相关的紧急措施。四、医疗机构在药品采购过程中，要严把质量关。对纳入集中招标采购的药品，要严格执行集中招标采购的相关规定。对尚未纳入集中招标采购的药品，医疗机构在采购过程中，要严格遵守相关法规、制度和程序，坚决杜绝不合格药品进入临床，确保广大患者的生命安全和健康权益。特此通知。卫生部办公厅 二六年八月三日,“欣弗”事件,“欣弗”事件的启示 未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经检验，无菌检查和热原检查不符合规定。该药品应当经过105摄氏度、30分钟的灭菌过程。但安徽华源却擅自将灭菌温度降低到100摄氏度至1

16、04摄氏度不等，将灭菌时间缩短到1到4分钟不等；擅自加大了消毒容量，由原来的每次只能消毒5层产品的规范程序，扩大为7层，明显违反规定。,医院感染管理,开展医院感染管理工作的相关法规,（1）中华人民共和国传染病防治法（2）医疗机构管理条例（3）中华人民共和国执业医师法（4）消毒管理办法（5）医院感染管理规范（试行）（6）消毒技术规范（7）医院感染诊断标准（试行）,（8）医疗废物管理条例（9）医疗事故处理条例（10）内镜清洗消毒技术操作规范(11)口腔科器械清洗消毒技术操作规范（12）医务人员手卫生技术规范(13)医院感染管理办法(14)医院感染管理质量评价标准,医院感染管理办法,自2006年9月

17、1日起施行卫生部文件，共三十九条法律地位：属于部门规章,总则,立法依据：传染病防治法医疗机构管理条例突发公共卫生事件应急条例 目的：有效预防和控制医院感染提高医疗质量保证医疗安全,医院感染的控制,以科学监测为依据，以感染管理为手段，达到提高医疗质量，保证病人医疗安全的目的。,医院感染的控制系统,有三个子系统：医院感染监测、医院感染管理、医院感染控制。它们三者互相联系，互相制约，缺一不可。,医院感染控制工作的主要内容,技术培训,在医务人员和各级管理人员中开展医德医风的教育和医院感染知识的培训，使广大医务工作者充分认识到医院感染工作的重要性，不同程度地掌握了医院感染的基本知识和技术，促进医院感染的

18、有效控制。将消毒、隔离与无菌操作列为“基础理论、基本知识和基本技能”训练的重要内容，进行强化训练。,医院感染监测,监测目标,作为了解医院感染发生发展情况的医院感染调查，其最终目标是为减少医院感染和由此所造成的损失。1）、建立医院的医院感染发病率基线 确定各自医院的医院感染流行基线，降低住院病人医院感染的危险因素。2）、发现暴发流行，一旦确定散发基线，可以据此判断暴发流行,3）、增强临床工作人员和其他医院工作人员（包括管理者）对医院感染和细菌耐药性的认识，使他们自觉采取预防措施。4）、评价预防措施的效果，不管采取什么控制措施，只有通过持续的监测，才能判断控制措施的效果。有的措施看起来应该有效，但

19、通过监测发现是无效的。同时论证新的预防措施或增加预防措施的必要性。,5）、调整和修改感染控制规范。6）、杜绝缺乏实践的理论。7）、进行不同医院间医院感染率和感染控制效果的比较,监测类型,1）、全面综合性监测 全面综合性监测是对医院所有的单位、病人和医务人员的各种医院感染及其有关因素进行综合性监测。目的是了解全院医院感染的情况。这种监测不仅可以提供一所医院的总体情况，而且能早期鉴别潜在的医院感染的集聚性，但是这种监测方法费用成本高、劳动强度大。主要有发病率调查和现患率调查两种监测方法。,2）、目标性监测 目标性监测是目前应用较多的一种调查方法，直接调查某些感染问题，优点在于集中调查力量，进行针对

20、性调查，便于采取针对性预防措施，节约调查时间、人力，提高调查效益。,部门监测 轮转式监测 从优监测 感染部位监测 暴发监测,监测方法的选择,根据医院的具体情况而定，这些具体情况包括医院配备的人力、物力和财力资源以及医务人员对医院感染认识和接受的程度，还应结合某种监测方法开展的难易综合考虑,监测内容,1）医院感染病例监测2）消毒灭菌效果监测3）医院环境微生物学监测4）其它：抗菌药物使用监测，感染病原体及其耐药性监测，医院感染暴发流行监测等,消毒灭菌与隔离,长久以来消毒隔离一直是控制医院内感染的有效措施是医院感染控制工作主要内容，在控制医院感染中消毒隔离起到了切断感染性疾病传播途径作用，从而降低外

21、源性医院感染的发生率。从传染病的观点来看医院也是疫源地，它具备存在传染源和曾经存在传染源的场所的特点，因此医院应做好随时消毒和终末消毒；医院又具有没有明确传染源存在的特征，因此也应做好预防性消毒，做好医院清洁，消毒和隔离必将减少医院感染。,预防隔离技术,医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。,标准预防的基本特点,（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。（2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至

22、医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离，空气隔离和微粒隔离。,空气隔离,1、目的 预防已诊断或疑有经空气传播或具有流行病学意义的病原微生物经由悬浮在空气中的微粒-气溶胶（粒径多数小于5m）传播的疾病。2、措施（1）通风的单间，尽可能使用负压，房间每小时至少换气6次，配备专门的空气处理系统和通风设备。（2）工作人员在房间内戴N95型等高效口罩。（3）病人只能呆在隔离病房。,飞沫隔离,1、目的 经飞沫传播的已诊断或怀疑是飞沫传播的疾病以及有重要流行病学意义的病原体（粒径多数大于5m）所致疾病。2、措施（1）病人住单人病房。（2）工作人

23、员戴口罩。（3）限制病人活动，如果病人离开病房应戴外科口罩。,接触隔离,1、目的 减少通过直接接触或间接接触传播有重要流行病学意义的微生物，感染的发生是通过感染和感染受体之间的直接接触或通过污染物品的间接接触传播。2、措施（1）如有可能病人住单人病房，或同病的病人可以住一间病房。（2）工作人员进入病房时应戴手套，接触病人或接触污染的表面或物品时应穿隔离衣。（3）接触病人前后、离开病房时应洗手。（4）限制病人到病房外活动。（5）进行适当的环境和器械清洁、消毒和灭菌。,HICPAC美国医院感染控制顾问委员会对目前越来越引起临床重视的耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，耐万古霉素肠球菌的预防也提出了相

24、应的隔离措施，其目的是限制毒力或传染性强的病原体感染，或其他具有多种传播途径的特殊病原体感染的传播。,使用单人病房，条件许可尽可能使用隔离病房；限制探视者和工作人员，进入病房的所有人员（包括医务人员和探视者）必须戴口罩、手套、帽子、眼罩，穿隔离衣，进入病房要注意卫生洗手；对病人的排泄物、体液、鼻咽分泌物进行焚烧；正确运送和管理病人的检验标本；尽可能使用一次性医疗器械和器材，需重复使用的必须进行消毒，污染的针头、注射器应进行焚烧；病房每天进行消毒，出院时终末消毒。,医疗废弃物的处理,医院废物,医疗卫生机构在诊断、治疗、卫生处理过程中产生的废弃物和病人生活过程中产生的排泄物及垃圾，这些废弃物均有病

25、原微生物污染的可能，可能对公众健康造成一定的危害,我国医疗废物的产量,医院：1000克/床、天中等城市：40-70吨/天省：9600吨/年,医疗废物管理条例 2003.6.16医疗卫生机构医疗废物管理办法2003.10.15,医院污物分类是医院污物有效处理的前提,生活垃圾感染性废弃物病理性废弃物锋利物（锐器）药物废弃物.化学性废弃物,污物的处理原则：分类收集原则减量化原则 无公害原则：废物处理必须遵守环保及 卫生法规标准要求。分散与集中处理相结合的原则,分类收集,设置三种以上颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾（感染性废弃物），直接焚烧的污物、放射性废弃物和其他特殊的废弃物使用有特

26、殊标志的污物袋进行收集。医院应建立严格的污物分类收集制度，所有废弃物都应放入标有相应颜色的污物袋（桶）中，应及时清运或在装满3/4时有人负责封袋运送。锐器不应与其他废弃物混放，用后必须稳妥安全地置入锐器容器中。高危区的医院污物建议使用双层污物袋，并及时密封。放射性废物应存放在适当的容器中防止扩散。,包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。,分散的污物袋要定期收集集中。污物袋应每日运出病房

27、或科室，也可根据需要决定搬运时间，并运往指定的收集地点。不能移动未标明废弃物产生地及废弃物种类的污物袋（箱），应立即补充上新的同类的污物袋（箱），以供使用。应防止污物袋（箱）的泄漏。,医院中心废物存放地,污物袋（箱）在就地处理或异地处理之前，要集中存放在医院中废物存放地，有害废物和普通垃圾要分开存放，并有明显标识。存放地应有遮盖设施，防止污染周围环境；设有冲洗及消毒设施，清洗过程的废水应排入医院污水系统。,一次性使用注射器、输液器、输血器等使用后的处理,使用过的一次性使用注射器、输液器和输血器等物品必须就地进行消毒毁形，并由当地卫生行政部门指定的单位定点回收，集中处理，严禁出售给其他单位或随意

28、丢弃。(包括其他易伤人的废物)一次性使用输血器（袋）、采血后的一次性使用注射器可放入专用收集袋直接焚烧；不能采用焚烧方法的，必须先用含有效氯2000mg/L的消毒浸泡60min（针筒要打开）后，方可毁形处理。,锋利物的处理,锋利物品应尽量焚化，并且可以和其他感染性废弃物一起焚化处理。,医院感染暴发流行的处理,医院感染流行,某医院，某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。,医院感染暴发,某医院、某科室的住院病人中，短时间内突然发生3例或3例以上同种同源医院感染病例的现象,医院感染暴发流行的报告,出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于立即报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。经调

29、查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。,出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取的控制措施,临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理。主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方

30、面予以保证。卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：a组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。b组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；c根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。,当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。,流行病学调查处理基本步骤,证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证

31、实有流行或暴发。查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。c查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细地流行病学调查。,制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收接病人。分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。写出调查报告，总结经验，制定防范措施。,抗感染药物应用的管理,1、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。2、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力

32、争控制在50%以下。3、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。4、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。,5、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。6、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测。包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色

33、葡萄球菌MRSA、耐万古霉素金黄色葡萄菌VRSA及耐万古霉素肠球菌VRE等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。,存在的问题与挑战,1、由于社会环境因素的改变，城市人口增多，旅游业的发展及人类的不良行为，使早已消灭的传染病复燃，又不断出现新的传染病。2、由于抗菌药的广泛应用，各种耐药菌株感染治疗困难，且广泛传播，可导致流行。如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、耐青霉素肺炎球菌（PRP）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、对万古霉素敏感性下降或耐药的金黄色葡萄球菌（VISA、VRSA）、产超广谱酶（ESBLS）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯

34、菌及肠杆菌科的革兰阴性杆菌感染预后严重，常威胁到病人生命。,3、目前大的医院（非营利医院）医院感染控制已取得大的成效，但仍存在抗生素管理、医院医疗废物处理、内镜消毒灭菌、安全注射等薄弱环节，尤其是营利医院与人体诊所消毒灭菌设备不完善、一次性使用器材的管理不规范等等，以致暴发感染在基层时有发生。4、医院感染发展还不平衡，有部分医院对医院感染的管理力薄弱，人力、物力投入太少，信息闭塞，加上多年来主要只对住院病人进行监控，而对医务人员的自身防护宣传及在职教育少，此次对SARS的防治也需要认真总结经验和教训，以防SARS卷土重来或新的病原体突如其来的袭击,医院内消毒技术,板芙医院院感科 林俊芬,消毒在

35、控制医院感染 中的作用,消毒是切断感染性疾病传播途径 的重要措施，在医院感染控制中，消毒与灭菌起到 阻断感染途径的作用.预防免疫低下病人受外源性感，如 层流通风技术。在控制外源性感染方面，医疗器械的 消毒灭菌，医院环境的消毒等。,从传染病的观点来看:医院也是疫源地，它具备存在传染源和曾经存在过 传染源的场所的特点，因此，医 院应做好随时消毒和终末消毒。医院又具有没有明确传染源存在 的特征，因此,也应做好预防性消毒。做好医院清洁、消毒和隔离必将减少 医院感染。,基本概念：,1、灭菌与消毒：灭菌是指将传播媒介上所有微生物全部清除或杀灭，特别是抗力最强的细菌芽胞。消毒是指将传播媒介上的病原微生物清除

36、或杀灭，使其达到无害化，其要求根据情况而定，不一定包括细菌芽胞。2、杀灭与抑制：杀灭在消毒中是指使微生物彻底死亡的处理。抑制是指仅使微生物停止生长和繁殖，一旦作用因子去除仍可复苏。被抑制的微生物进入机体仍可致病。故在鉴定消毒剂的杀菌作用时，应将此两情况加以区别（一般可使用中和剂）。,3、抗菌剂与防腐剂：抗菌剂是指可杀灭微生物生长以防止感染发生的药剂。可用于处理如皮肤、黏膜消毒，亦可用于制成抗菌布、抗菌纸、抗菌塑料膜、抗菌涂料等。防腐剂则指加于物品中，杀灭或抑制微生物以防止其腐败的化合物。过去由于翻译中常将此两词均译为“防腐剂”从而混淆了两种概念。应该说抗菌剂是与预防感染有关的，而防腐剂则只是用

37、于防止产品（或物品）本身的腐败变质。4、消毒增效剂：有的药物本身没有或仅有微弱的杀灭微生物作用，但当与物理消毒或消毒剂伍用时，可加强杀灭微生物的效果。,5、灭菌合格：灭菌是个绝对的概念，灭菌后物品必须是完全无菌的。然而事实上要达到这样的程度是困难的，因此规定，灭菌过程必须使物品污染微生物的生存概率减少到10-6，即：若对100万件物品进行灭菌处理，灭菌后只允许有（最多）一件灭菌物品中仍有活的微生物，即为灭菌合格。6、消毒合格：消毒后媒介物携带的微生物数量等于或少于国家规定的数量。在医院消毒中，若能使人工污染的微生物减少99.9%或使消毒对象上污染的自然微生物减少90%，同时，未检出病原微生物，

38、并且残留的自然菌数不超过我国卫生标准的规定（普通手术室空气消毒后，细菌200cfu/cm2，物体表面或医护人员手消毒后，细菌5cfu/cm2，则可以认为消毒合格。,消毒处理的分类,1、灭菌2、高水平消毒3、中水平消毒4、低水平消毒5、清洁（去污）,微生物对消毒因子的敏感性：,微生物对化学消毒因子抗力由强至弱的顺序朊毒（感染性蛋白质）强（克雅氏病病原体）细菌芽胞（枯草杆菌芽胞）分枝杆菌（结核杆菌、龟分枝杆菌）亲水病毒（无脂质包膜的病毒）（脊髓灰质炎病毒、甲型肝炎病毒）真菌（发痒菌属）细菌繁殖体（绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌）亲脂病毒（有脂质膜的病毒）弱（艾滋病病毒）,清洗彻底是保证消毒或灭菌的关键,

39、没有适当的清洁,大多数消毒 和灭菌过程将失败,32件已处理手术物品上残留有机物碎片,肉眼观察 90%清洁显微镜观察 84%脏腹腔镜比其它镜有较多的碎片 残留碎片:齿,刀口,螺丝,某市若干个大医院手术室器械清洗后采用隐血试验，阳性率超过90%活检钳肉眼看清洗干净,电镜下仍有残留有机物,影响因素物品本身的复杂性污染微生物的数量和类型物品上残留有机物的数量和状况,清洗的方法,自来水冲洗:污染轻,无有机物污染,表面光滑容易清洗 清洁剂:一般不用,除非用于便宜且耐腐蚀物品酶清洗剂:首选(污染重,有机物污染,表面粗糙不易清洗刷洗:导管,窥镜,表面不平,难清洗物品(+酶清洗剂)超声波:精细清洗,去除细小颗粒

40、(+酶清洗剂)清洗器:表面光滑物品,复杂物品必须手工清洗(+低泡酶清洗剂),去污的步骤分类：用完立即进行、尽量不要直接用手、及时清洗防止变干浸泡：清洗：手工清洗、清洗器清洗、超声波清洗自来水漂洗：去离子水漂洗：干燥：,注意事项保证每次清洗彻底。清洗前避免污物变干。复杂物品的必须手工清洗。一般情况下主张先清洗，但必须注意自身保护。供应室必备专门的污物处理间，科室内清洗应有专门空间并备专门洗涤槽。,如何有效清洁?,使用后立即清洗:-冷水漂洗(60)：必须立即-用酶洗涤剂浸泡：2-3小时，甚至更长最好使用含酶洗涤剂浸泡机器清洗不能代替手工清洗 不能使污物变干,保证每次清洗彻底复杂物品必须折下 手工精

41、细清洗,注：1.我国规定进入人体无菌组织、器官或破损粘膜、皮肤的医疗用品必须无菌；接触无破损粘膜的用品，消毒后残留菌量不应超过20cfu/g（或20cfu/cm2），致病微生物不得检出；接触无破损皮肤的医疗用品，消毒后残留菌量不应超过200cfu/g（或200cfu/cm2），致病菌亦不得检出（中华人民共和国标准：医院消毒卫生标准GB15982-1995）。2传染病病人用过的器材，均应进行消毒；严格防护性隔离病人拟用的器材，均需灭菌。,2传染病病人用过的器材，均应进行消毒；严格防护性隔离病人拟用的器材，均需灭菌。,3根据传染微生物的种类，数量 和危害性选择消毒或灭菌，确定 其使用剂量。,微生物

42、对消毒因子的敏感性：,微生物对化学消毒因子抗力由强至弱的顺序朊毒（感染性蛋白质）强（克雅氏病病原体）细菌芽胞（枯草杆菌芽胞）分枝杆菌（结核杆菌、龟分枝杆菌）亲水病毒（无脂质包膜的病毒）（脊髓灰质炎病毒、甲型肝炎病毒）真菌（发痒菌属）细菌繁殖体（绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌）亲脂病毒（有脂质膜的病毒）弱（艾滋病病毒）,朊毒类感染因子对理化消毒及灭菌因子的抵抗力很强，消毒及灭菌处理困难,4、根据消毒物品的性质选择消毒方法。,5.按照杀菌因子的特性选择消毒方法。,疫源地消毒 disinfection of epidemic focus 对存在或曾经存在传染源的场所进行的消毒。其目的是杀灭或清除传染源排出

43、的病原体。随时消毒 concurrent disinfection 疫源地内有传染源存在时进行的消毒。目的是及时杀灭或清除病人排出的病原微生物,终末消毒 terminal disinfection 传染源离开疫源地后进行的彻底消毒。预防性消毒 preventive disinfection 对可能受到病原微生物污染的物品和场所进行的消毒。,消毒、灭菌基本程序：,先消毒再清洗后消毒灭菌 传染病人先清洗后消毒 普通病人先预处理存在的问题,先消毒(预处理)存在的问题?,腐蚀性:尤其是含氯制剂(不要将不锈钢或金属设备浸泡在漂白粉液中)如不预先将有机物清洗干净,用消毒剂后导致有机物凝固,有时更难清洗使用

44、大量消毒剂,污染环境,增加费用人体急慢性毒性消毒剂残留也不能绝对保证“安全”,强调自身保护,被朊毒体、破伤风、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应先消毒再清洗，于使用前再按物品危险性的种类，选择合理的消毒、灭菌方法进行消毒或灭菌处理。普通病人用过的物品，可先清洗后消毒。,消毒与灭菌的方法,1、物理法：首选 压力蒸汽、干热（烤箱）、电离辐射、微波、紫外线、红外线、超声波、等离子体、强光、过滤除菌、机械去除等。2、化学法：所有的化学消毒剂都有毒性，尽量少用消毒剂,压力蒸汽灭菌,适用于耐高热、高湿医疗器械和物品灭菌，不适用于油脂、粉剂灭菌有下排气式、预真空式、脉动真空式、快速压力

45、蒸汽灭菌器,快速压力蒸汽灭菌（132）所需最短时间,灭菌前包装要求,贮物器：专用，不可用铝饭盒替代分类装载：大包、织物上层；小包、金属下层；不可贴柜壁，保持物品之间的间隙。,监测要求,工艺监测：化学监测：化学指示监测要求胶带 化学指示卡（管）BD试验 生物监测：,显示灭菌剂已渗透包内 将既能显示温度,又能指示温度持续时间的化学指示卡放入待灭菌的物品包中央 颜色变至规定的条件,可认为该包灭菌合格测量所有过程参数:必须用多参数化学指示卡 须经卫生部批准如何使用:不能用指示胶带代替 如何放置,避免与水接触,包内化学监测,监测应注意,无菌试验不能代替生物监测标准测试包合格的生物指示剂,灭菌监控结果分析

46、,B-D测试:-变色好,可以进行灭菌-变色不好,需检查原因,直至B-D通过灭 菌锅方能使用包外指示胶带:-变色彻底,可以分发-变色不彻底,需重新灭菌,灭菌监控结果分析,包内指示卡:-变色彻底,可以使用该包裹-变色不彻底,不能使用该包裹 生物指示剂:-阴性,可以分发-阳性,整个负荷不能用,并尽可能追回已 分发物品;必须检查失败原因,直至阴性,紫外线消毒：,适用于空气、物表、水及其它液体的消毒紫外线空气消毒器紫外线表面消毒器紫外线消毒箱消毒器紫外线水消毒器,紫外线特性：a肉眼看不见；b穿透性差；c与光源距离愈远照射强度愈低；d反射率低；e对不同微生物的杀灭所需照射剂量不同；f对人体有害；g灯管的紫

47、外线照射强度受电压，镇流器电阻、温度影响。,紫外线监测：a紫外线灯辐射强度测定30W直管型紫外线90w/cm2，70w/cm2；b生物监测。紫外线注意事项：a保持灯管表面清洁；b消毒空气时，房间保持清洁干燥；c消毒物表时，应直接照射，且达到足够照射剂量；d不得照射到人；e紫外线强度计至少半年标定1次。,其它：等离子体灭菌、脉冲能灭菌等。,2、化学消毒与灭菌：,所有的化学消毒剂都有毒性，尽量少用消毒剂。消毒剂分类：高效消毒剂中效消毒剂低效消毒剂,消毒剂分类,灭菌剂:戊二醛、过氧化氢、过氧乙酸、环氧乙烷等高效消毒剂：过氧化氢、过氧乙酸、环氧乙烷、二氧化氯、含氯类消毒剂、含溴类消毒剂、臭氧等中效消毒

48、剂：含碘类、异丙醇、乙醇、酚类消毒剂等低效消毒剂：洁尔灭、新洁尔灭、醋酸氯己定（洗必泰）,化学液体浸泡灭菌的缺点,浸泡时间较长 灭菌时影响因素较多：-浓度:误配;稀释;降低;监测手段-有机物影响大,灭活或降低灭菌效果-PH值-温度 残留难去除,需大量无菌水冲洗 无菌操作较难,容易污染(包括无菌水)无法储存,随时取用,各类消毒剂的用法：环氧乙烷EO：灭菌剂适用于不宜用热、湿等消毒灭菌的物品,环氧乙烷(EO),50年代起开始用于医院灭菌90年代美国几乎所有医疗机构具备EO设备 用于对热和湿汽敏感的物品 目前是最主要的低温灭菌方法今后仍将是最主要的低温灭菌手段,EO 的末来,EO 多年以后仍将作为一

49、种主要的低温灭菌方法,EO,优点：穿透性好 不损坏物品 可以包裹 完善的监测手段 价格合理 几十年使用经验 几乎可用以所有医疗用品的灭菌,注意：毒性、易燃易爆、灭菌条件要求严格，如不能控制灭菌参数，易导致灭菌失败EO的残留：物品中的残留10mg/L 工作环境中的残留2mg/m,戊二醛：适用于不耐热医疗器械 灭菌剂灭菌：2%碱性戊二醛：10h高效消毒：2%碱性戊二醛20min或45min持续使用时间：一般12周,PH的影响大：PH 6开始聚合、PH 9很快聚合，失去杀芽孢作用注意：对手术刀片等有腐蚀性 加强戊二醛浓度检测 对皮肤、粘膜有刺激性、注意防护 盛放容器应加盖，放于通风处,化学消毒剂应用

50、中存在的问题,消毒剂选择不当消毒剂使用浓度不准确配制不准，不考虑安全系数消毒剂作用时间不够未标注使用时间及浓度消毒剂被污染配药的容器不清洁消毒方法使用不当,医院内重点环节的消毒,医院室内空气消毒,有人的情况下可采用的消毒方法,层流净化装置 循环风紫外线空气消毒机消毒 静电吸附式空气消毒机消毒 通风,注意事项：所作消毒器的循环风量（m3/h）必须是房间体积的8倍以上。有些小型的上述消毒器，经试验证明不能达到上述消毒效果，则不宜用于上述环境空气消毒。用户可查验其检测报告和经卫生行政部门发证时批准的使用说明书。对有人的房间进行消毒时，必须采用对人无毒无害且可连续消毒的方法，不宜使用臭氧消毒机和化学消