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1、,2/179,第十五章 胃肠疾病病人的护理,腹外疝病人的护理胃十二指肠疾病病人的护理急性阑尾炎病人的护理肠梗阻病人的护理结直肠癌病人的护理直肠肛管良性疾病病人的护理,学习目标,重点：各胃肠疾病的护理评估和护理措施难点：各胃肠疾病的发病机制和临床特点；结肠造口的护理及人工肛门袋的使用,4/179,第一节 腹外疝病人的护理,1腹壁强度降低（1）先天性因素（2）后天性因素2腹内压力增高,病因,1疝环 2疝囊 3疝内容物 4疝外被盖,病理解剖,当病人站立或腹内压增高时，疝内容物进入疝囊。平卧或用手推送疝块时，疝内容物很容易回纳腹腔，称可复性疝，临床上最为常见。病程较长，疝内容物与腹壁发生粘连，致使内容

2、物不能完全回纳腹腔，称为难复性疝，其内容物大多数是大网膜。,病理类型：可复性疝和难复性疝,当腹内压力骤然升高时，较多的疝内容物强烈扩张疝环而进入疝囊，并随即被弹性回缩的疝环卡住，使疝内容物不能回纳腹腔，此时的疝就是嵌顿性疝。若嵌顿时间过久，疝内容物发生缺血坏死时，称为绞窄性疝。,病理类型：嵌顿性疝和绞窄性疝,注意了解有无腹部外伤或手术史，是否可能造成腹壁缺损、腹壁神经损伤或腹壁薄弱是否存在年老体弱、过度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎缩的因素详细询问可能导致腹内压增高的病史，如慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生等，找出引起腹内压增高的原因,健康史,易复性疝：病人多无自觉症状或仅有局部坠胀不适。主要表现为

3、局部包块，无触痛；如疝内容物为肠管时听诊可以闻及肠鸣音；回纳疝块后，可触及腹壁的缺损处；嘱病人咳嗽，检查者指尖能感知冲击感=咳嗽冲击试验（+）难复性疝：疝块不易或不能回纳，可有坠胀、隐痛不适。滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外，尚有消化不良或便秘等症状。,身体状况：易复性疝和难复性疝,当腹内压骤然增高时，疝块突然增大，剧烈疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。肿块张力高且硬，有明显触痛。如嵌顿的内容物为肠袢，即伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等机械性肠梗阻的表现。如嵌顿时间过久，疝内容物发生缺血坏死，形成绞窄性疝，此时病人有急性腹膜炎体征；发生肠管绞窄者可有血便，肠管绞窄穿孔者可因疝块压力

4、骤降疼痛暂时缓解，易误认为病情好转；严重者可并发感染性休克。,身体状况：嵌顿性疝和绞窄性疝,斜疝与直疝的鉴别,护理评估：身体状况,1透光试验2白细胞计数及中性粒细胞比例3大便常规及潜血试验4X线检查,护理评估：辅助检查,腹外疝一般应及早采用手术治疗。1岁以内的患儿，随着生长发育，腹壁肌逐渐增强，腹外疝可望自愈，可暂时采用压迫疝环的方法，如腹股沟斜疝用棉束带包扎压迫，避免疝内容物脱出，予以观察。年老体弱或伴有严重疾病不能耐受手术者，可佩戴特制的疝带，或用其他压迫方法，阻止疝内容物脱出。,治疗要点及反应,嵌顿性疝的患者，如嵌顿时间在34小时内，在确认无绞窄的情况下，可先试行手法回纳，以后再择期手术

5、治疗；如手法回纳失败者应立即手术治疗。绞窄性疝则必须紧急手术治疗。P157 绞窄性肠梗阻的判断,治疗要点及反应,婴幼儿的腹股沟疝采用棉束带压迫治疗期间，应和家属一起经常检查束带的松紧度，过松达不到治疗作用，过紧小儿会感到不适而哭闹；束带被粪、尿污染后需立即更换，以免浸渍过久发生皮炎。脐疝可用1元硬币外裹柔软棉布压迫脐环处，再用棉束带或绷带固定，固定后要经常检查，防止移位导致压迫失效。,非手术治疗：棉束带压迫治疗护理,采用疝带压迫治疗时，应向病人阐明疝带由弹性钢板外裹帆布制成，有左右之分，指导病人正确佩戴，防止压迫错位而起不到效果。疝带压迫有不舒适感，长期佩带疝带病人会产生厌烦情绪，应劝慰病人，

6、说明使用疝带的意义，使其能配合治疗和护理。,非手术治疗：疝带压迫治疗的护理,对嵌顿性疝手法复位的病人，应密切观察腹部情况变化，如病人腹痛不能缓解或疼痛加重，甚至出现腹膜炎的表现，要及时和医生联系，以得到及时处理。,非手术治疗：密切观察病情变化,（1）休息与活动（2）饮食护理,手术前护理：一般护理,观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块明显增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，及时处理。,手术前护理：病情观察,（1）控制诱因（2）严格备皮（3）灌肠和排尿（4）嵌顿性或绞窄性疝准备,手术前护理：治疗配合,（1）体位与活动（2）饮食,手术后护理：一般护

7、理,（1）预防阴囊血肿（2）预防感染（3）预防复发（4）其他,手术后护理：病情观察,1病人出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。2平时生活要有规律，避免过度紧张和劳累；保持大便通畅，多饮水，多进食高纤维素的食物，养成每日定时排便习惯。3预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困难等症状，应及时治疗，以防疝复发。若疝复发，应及早诊治。,护理措施：健康指导,病例分析,男性，38岁，排便后下腹部持续性剧痛小时，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。既往有腹股沟部肿块年余。查体：T 37，P 88次分，BP 11070mmHg，急性痛苦病容，心肺未见异常。下腹部压痛，以右

8、下腹为甚，轻度反跳痛。右侧腹股沟部有432.5cm大小的肿块，触痛明显。血白细胞：6.5109L，中性0.7。腹部线透视可见多个液平面。,问题,该患者出现了什么问题？右侧腹股沟斜疝伴嵌顿（绞窄?）；机械性肠梗阻；急性腹膜炎应怎样进行治疗？试行手法复位，如不成功应紧急手术解除嵌顿的肠管并行疝修补术。,外科护理,授课时间：2011.11.7/8授课班级：2010护理1/2.3班授课人：李薄冰,29/179,第二节 胃十二指肠疾病病人的护理,一、胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理二、胃癌病人的护理,30/179,胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理,外科治疗适应证,1胃十二指肠溃疡急性穿孔2胃十二指肠溃疡

9、大出血3胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻4胃溃疡恶变5内科治疗无效的顽固性溃疡,1胃大部切除术适用于治疗胃十二指肠溃疡。传统的切除范围是：胃远侧2/33/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。2胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡，此手术方法目前临床已较少应用。,外科手术方法简介,护理评估：健康史,了解病人有无长期生活过度紧张、饮食不规律，溃疡反复发作等病史，大多数病人有胃十二指肠溃疡病史，并发症发生前常自觉症状加重等溃疡活动期表现的病史。询问有无暴食、刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等并发症诱发因素。,身体状况：急性穿孔,是胃十二指肠溃疡常见的并发症。90%的病人穿孔前常表现为

10、溃疡症状加重，一般为饱食后出现。穿孔后引起刀割样剧痛，疼痛可从上腹开始，沿升结肠旁沟至右下腹，并很快波及全腹；可发生神经源性休克；全腹有压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈板状强直；肠鸣音消失；约2/3以上的病人有气腹征，即肝浊音界缩小或消失，立位X线检查见膈下半月形的游离气体。,身体状况：急性大出血,主要表现为急性呕血及柏油样便（黑便）。根据临床表现可评估失血的程度：出血量达5080ml的即可出现柏油样便，突然大量出血即出现呕血；如果十二指肠溃疡出血量大而迅猛，可出现色泽较鲜红的血便。短期内失血量超过400ml时，病人出现早期休克表现；而当失血量超过800ml时，可出现典型休克表现。,身体

11、状况：瘢痕性幽门梗阻,病人有长期的溃疡病史，突出症状是呕吐，常发生在晚间或下午，呕吐量大，多为不含胆汁、带有酸臭味的宿食上腹膨隆，可见胃型及蠕动波，有振水音呈低氯、低钾性碱中毒表现,辅助检查：内镜检查,胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法，可明确溃疡部位，并可在直视下取活组织行幽门螺杆菌检测及病理学检查若有溃疡出血可在胃镜下止血治疗,辅助检查：X线钡餐检查,可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠壶腹部变形。上消化道出血时不宜行钡餐检查。,辅助检查：胃酸测定,迷走神经切断术前后测定胃酸对评估迷走神经切断是否完整有帮助，成功的迷走神经切断术后最大胃酸排出量应下降70%。

12、胃酸测定前必须停服抗酸药物。,治疗要点与反应：急性穿孔,非手术疗法适用于症状轻、一般情况好的空腹较小穿孔，可试行半坐卧位、禁食、胃肠减压、输液、抗生素治疗。手术疗法适用于经非手术治疗68小时后不见好转的空腹穿孔、饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。若病人一般情况好，腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可施行胃大部切除术或高选择性迷走神切断术，否则仅行穿孔修补术。,治疗要点与反应：急性大出血,绝大多数病人可用非手术疗法止血，包括镇静、卧床休息、补液、输血、静脉点滴甲氰咪胍、经胃管行冷生理盐水灌洗在胃镜直视下，局部注射去甲肾上腺素、电凝或喷雾粘合剂多取得满意疗效但对年龄6

13、0岁以上，或有动脉硬化、反复出血或输血后血压仍不稳定者，应及早施行包含出血溃疡病灶在内的胃大部切除术。,治疗要点与反应：瘢痕性幽门梗阻,经充分术前准备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。,择期手术病人的术前准备,饮食宜少量多餐，给高蛋白、高热量、富含维生素、易消化及无刺激性的食物。其他同腹部外科术前一般护理。,急性穿孔病人的术前准备,基本原则和方法同急性腹膜炎的术前护理。取半坐卧位，禁食，持续胃肠减压以防止胃肠内容物继续漏入腹腔，有利于腹膜炎的好转或局限。输液，应用抗生素，严密观察病情变化。,急性大出血病人术前准备,病人取平卧位，可给镇静剂，一般应暂禁食。胃管中滴入冷生理盐水，可加适量去甲肾上腺素

14、。静脉点滴甲氰咪胍也有良好的止血效果。血压宜维持在稍低于正常水平，有利于减轻局部出血。在此期间，记录呕血量及便血量，注意大便颜色的改变以及病人的神志变化。经输血、止血等治疗仍有活动性出血，即应迅速手术。,瘢痕性幽门梗阻病人术前准备,积极纠正脱水、低钠、低氯、低钾和代谢性碱中毒。根据病情给予流质饮食或暂禁食，同时由静脉补给营养以改善营养状况，提高手术耐受力。必要时，术前23天行胃肠减压，并每晚用温生理盐水洗胃，以减轻长期梗阻所致的胃粘膜水肿，避免术后愈合不良。,术后护理：一般护理,病人回病房后，取平卧位，在血压平稳后取半卧位。胃肠减压期间禁饮食，做好口腔护理，胃管必须在术后肛门排气后才可拔除。术

15、后1个月内，应少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。,术后护理：病情观察,观察神志、血压、体温、尿量、腹部体征、伤口敷料及引流管引流情况，发现异常及时告知医生。,并发症护理：吻合口出血,手术后24小时内可以从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液，一般不超300ml，量逐渐减少而颜色变谈，属手术后正常现象。吻合口出血表现为短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便。可采取禁食、应用止血剂、输鲜血等措施，多可停止。经非手术处理效果不佳，甚至血压逐渐下降，或发生出血甚至休克者，应再次手术止血。,并发症护理：十二指肠残端瘘,多发生在毕式术后36天，表现为右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征，需立即进行手

16、术。术后积极纠正水、电解质紊乱，可考虑全胃肠外营养或做空肠造口行管饲以补充必要的营养。此外，还需多次少量输新鲜血，应用抗生素抗感染，用氧化锌糊剂保护造口周围皮肤等措施。,并发症护理：吻合口梗阻,表现为进食后呕吐，呕吐物不含胆汁。一般经禁食、胃肠减压、补液等措施，多可使梗阻缓解。,并发症护理：倾倒综合征,在进食高渗性食物后1020分钟发生。病人觉上腹胀痛不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱，并有肠鸣和腹泻等，平卧几分钟后可缓解。术后早期指导病人少食多餐，使胃肠逐渐适应，饭后平卧2030分钟，饮食避免过甜、过热的流质，告诉病人1年内多能自愈。如经长期治疗护理未能改善者，应手术治疗，可将

17、毕式改为毕式吻合。,护理措施：健康指导,1适当运动，6周内不要举起过重的物品。2进行轻体力劳动以增加体力。3合理安排饮食，多进高蛋白、高热量饮食，有利 于伤口愈合。行胃大部切除的病人应少量多餐，每日6餐。4出现切口部位红肿或有疼痛、腹胀、停止排气、排便等症状时，应及时就医。,实践十五 学习情境一,李先生，45岁。晨起后突感上腹部持续性刀割样剧痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，急入院就诊。查体：体温38.5，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压110/80mmHg，急性痛苦面容，巩膜无黄染，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸运动消失，全腹压痛、肌紧张、反跳痛，以右上腹为明显，肝浊音界缩小，无移动性浊

18、音，肠鸣音消失。,腹部X线透视双侧膈下有大量游离气体。既往有胃十二指肠溃疡病史。入院诊断为：胃十二指肠溃疡急性穿孔，拟将急诊手术治疗。请提出该病人当前主要护理诊断及合作性问题；思考手术前护理要点；制定术后饮食护理计划。,外科护理,授课时间：2011.11.9/10授课班级：2010护理1/2.3班授课人：李薄冰,57/179,胃癌病人的护理,居消化道恶性肿瘤的首位居全身肿瘤的第三位男女=21因地区、人种、家族等变化,胃癌的流行病学资料,胃慢性疾病 胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃粘膜的肠上皮化生和异型性增生理化因素、饮食因素 烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品幽门螺杆菌遗传因素 有父系遗传倾

19、向,胃癌的病因及危险因素,护理评估：身体状况（症状）,早期胃癌 无特异,类似胃炎或溃疡表现进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状,早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。进展期：上腹部可扪及肿块转移：锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块,护理评估：身体状况（体征）,如出现以下相关病症应怀疑胃癌：,40岁，尤其为男性，出现消化不良、胃痛、呕血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病，症状突然改变或加重 胃溃疡内科治疗2个月，X线检查溃疡反而增

20、大 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉2cm者 胃切除术后15年以上,强调早期发现,辅助检查,实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析X线钡餐检查：早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影进展期胃癌的X线表现，诊断率可达90以上胃镜+活组织检查：为目前最可靠的诊断手段首选,处理原则,手术治疗：主要方法根治性手术：病变胃、大小网膜和区域淋巴结扩大根治术：联合脏器（包括胰体、尾及脾）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 内镜治疗：对小病灶的早期胃癌可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗。,缓解病人的恐惧/焦虑改善病人饮食和营养 促进病

21、人的舒适感术后及并发症的预防和护理,护理措施,病例分析,男性，52岁，因上腹部隐痛不适2个月入院。患者2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb 96g/L，为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。,查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜/甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，

22、肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。,问题,初步诊断：胃癌（进展期）治疗要点：以手术治疗为主的综合治疗,69/179,第三节 急性阑尾炎病人的护理,发病机制及分类,阑尾腔梗阻是促使阑尾炎发生的重要原因。阑尾造成腔内梗阻后，腔内分泌物积聚，压力增高，粘膜受损，腔内细菌即可乘机侵入引起感染。当胃肠道功能紊乱时，阑尾管壁痉挛造成排空和管壁血运障碍，也易致细菌侵入发生感染。急性阑尾炎据其病理严重程度，可分为单纯性、化脓性和坏疽性三种病理类型，临床表现也会依次加重。,护理评估：

23、健康史,了解疾病发生的诱因，有无急性肠炎、慢性炎性肠病、蛔虫病等，以便做好预防指导了解既往有无类似发作史，如属慢性阑尾炎急性发作，更应给病人解释手术治疗的必要性还应了解病人的年龄成年女性病人应了解有无停经、月经过期、妊娠等,身体状况：腹痛,急性阑尾炎典型的表现为转移性右下腹痛。因初期炎症仅局限于粘膜和粘膜下层，由内脏神经反射引起上腹或脐周出现疼痛，范围较弥散。数小时后炎症波及阑尾浆膜层和壁层腹膜，刺激了躯体神经，此时腹痛转移并固定于右下腹。若病情发展快，腹痛一开始即可局限于右下腹，而无转移性右下腹痛病史。若持续性剧痛范围扩大，波及腹大部或全腹，是阑尾坏死或穿孔并发腹膜炎的表现。,外科护理,授课

24、时间：2011.11.11授课班级：2010护理1/2.3班授课人：李薄冰,身体状况：消化道症状,早期有反射性恶心、呕吐。部分病人因肠功能紊乱可有便秘或腹泻。如盆位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多、里急后重及尿痛。若并发弥漫性腹膜炎可出现腹胀等麻痹性肠梗阻症状。,身体状况：体征,（1）右下腹压痛点：是急性阑尾炎的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，亦可随阑尾位置变异而改变。但始终表现为一个压痛点。有些病人在发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，即可出现右下腹固定压痛。压痛的程度与炎症程度相关，若阑尾炎症扩散，压痛范围亦随之扩大，但压痛点仍以阑尾所在部位最明显。,身体状况：体征,（3）特殊体

25、征检查：部分病人表现不典型，可作以下辅助试验观察有无特殊体征出现：结肠充气试验：先用一手压迫左下腹结肠区，再用另一手按压其上方，驱使结肠内气体冲击有炎症的阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠指检为判断阑尾位置的检查，为手术寻找阑尾提供参考。,护理评估：辅助检查,1 实验室检查2 B超检查,多数病人的血常规检查可见白细胞计数和中性白细胞比例增高。尿常规可有少量红细胞，系输尿管受局部炎症刺激所致。如尿中出现大量红细胞，提示可能是输尿管结石。,护理评估：辅助检查,1 实验室检查2 B超检查,可显示阑尾肿大或阑尾周围脓肿,护理评估：治疗要点及反应,急性阑尾炎均宜行阑尾切除术。但对单

26、纯性阑尾炎及较轻的化脓性阑尾炎，也可试用抗生素、中药等非手术疗法。对有局限化倾向的阑尾周围脓肿则不宜手术，采用抗感染等非手术疗法，待肿块消失后3个月，再行手术切除阑尾。,非手术疗法的护理：一般护理,卧位：病人宜取半卧位。饮食和输液：酌情禁食或流质饮食，并做好静脉输液护理。,非手术疗法的护理：病情观察,观察病人的神志、生命体征、腹部症状和体征及血白细胞计数的变化。注意病情加重的表现。注意病程中腹痛突然减轻，可能是阑尾腔梗阻解除、病情好转的表现，但也可能是阑尾坏疽发生穿孔。注意各种并发症的发生。,非手术疗法的护理：治疗配合,抗感染：遵医嘱应用有效的抗生素，常用庆大霉素、氨苄西林、甲硝唑等静脉滴注。

27、对症护理：有明显发热者，可给予物理降温；便秘者可用开塞露；观察期间慎用或禁用止痛剂。,手术后护理：一般护理,（1）卧位（2）饮食（3）早期活动,病人回病房后先按不同的麻醉安置体位。血压平稳后改为半卧位。,手术后护理：一般护理,（1）卧位（2）饮食（3）早期活动,术后12日胃肠功能恢复，肛门排气后可给流食，如无不适渐改半流食。术后46天给软质普食。但1周内忌牛奶或豆制品，以免腹胀。同时1周内忌灌肠及泻剂。,手术后护理：一般护理,（1）卧位（2）饮食（3）早期活动,轻症病人于手术当天即可下床活动，重症患者应在床上多翻身、活动四肢，待病情稳定后，及早起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。,手术

28、前后护理：配合治疗,遵医嘱使用抗生素，并做好静脉输液护理。,手术前后护理：术后并发症的护理,（1）腹腔内出血：常发生在术后24小时内（2）切口感染：术后最常见的并发症（3）腹腔脓肿（4）粘连性肠梗阻（5）粪瘘,护理措施：健康指导,1保持良好的饮食、卫生及生活习惯，餐后不做剧烈运动。2及时治疗胃肠道炎症或其他疾病，预防慢性阑尾炎急性发作。3术后早期下床活动，防止肠粘连甚至粘连性肠梗阻。4阑尾周围脓肿者，告知病人3个月后再次住院行阑尾切除术。5自我监测，发生腹痛或不适时及时就诊。,实践十五 学习情境二,杨女士，38岁，已婚。6小时前感脐周阵发性疼痛，2小时前疼痛转移至右下腹，为持续性，伴有恶心、呕

29、吐。行经后10日。查体：体温38.5，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压100/80mmHg，急性痛苦面容，巩膜无黄染，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸运动消失，下腹压痛、肌紧张、反跳痛，以右下腹为明显，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。,病人的初步诊断及处理原则：,急性阑尾炎穿孔继发局限性（下腹部）化脓性腹膜炎手术治疗：阑尾切除术（+清洗盆腔）提出当前主要护理诊断及合作性问题。注意为术前。.简述护理要点。P153-154+P135-P136,外科护理,授课时间：2011.11.28/29授课班级：2010护理1/2.3班授课人：李薄冰,94/179,第四节 肠梗阻病人的护理,分类：按肠梗阻发生的基本原

30、因分类,（1）机械性肠梗阻（2）动力性肠梗阻（3）血运性肠梗阻,（1）机械性肠梗阻,是各种机械性原因导致的肠腔狭窄、肠内容物通过障碍。临床以此型最常见。主要原因包括：肠腔堵塞：如结石、粪块、寄生虫及异物等；肠管受压：如肠扭转、腹腔肿瘤压迫、粘连引起的肠管扭曲、腹外疝及腹内疝等；肠壁病变：如肠肿瘤、肠套叠及先天性肠道闭锁等。,（2）动力性肠梗阻,为神经反射异常或毒素刺激造成的肠运动紊乱，而无器质性肠腔狭窄。可分为：肠麻痹：见于急性弥漫性腹膜炎、腹内手术、低钾血症等；肠痉挛：持续时间短且少，见于慢性铅中毒和肠道功能紊乱。,（3）血运性肠梗阻,较少见，是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管缺血、坏死

31、而发生肠麻痹。,分类：按肠壁有无血运障碍分类,（1）单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻，而无肠壁血运障碍。（2）绞窄性肠梗阻：是指梗阻并伴有肠壁血运障碍者。除血运性肠梗阻外，还常见于绞窄性疝、肠扭转、肠套叠等。,分类：,肠梗阻还可按梗阻部位分为高位（如空肠上段）和低位（如回肠末段和结肠）两种根据梗阻的程度，又分为完全性和不完全性肠梗阻按病程分为急性和慢性肠梗阻,病理生理：局部改变,阵发性腹痛和呕吐绞窄性肠梗阻肠壁破溃穿孔,病理生理：全身变化,体液丧失 细菌繁殖和毒素吸收呼吸和循环功能障碍,护理评估：健康史,有无腹部手术或外伤史有无腹外疝、腹腔炎症及肿瘤病史有无习惯性便秘、既往腹痛史及本次发病的

32、诱因等,单纯性机械性肠梗阻由于梗阻部位以上肠蠕动增强，病人表现为阵发性腹部绞痛如为绞窄性肠梗阻，腹痛间歇期缩短，呈持续性剧烈腹痛麻痹性肠梗阻腹痛特点为全腹持续性胀痛肠扭转所致闭袢性肠梗阻多为突发性持续性腹部绞痛伴阵发性加剧,身体状况（症状）：疼痛,与肠梗阻的部位、类型有关。高位肠梗阻呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁；低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物为带臭味粪样物。绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体；麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性。,身体状况（症状）：呕吐,腹胀出现在梗阻发生一段时间之后，其程度与梗阻部位有关。高位梗阻腹胀轻，低位梗阻腹胀明显。麻痹性肠梗阻表现为显著的均匀性腹胀。,身

33、体状况（症状）：腹胀,完全性肠梗阻发生之后出现不排气、排便。但在完全梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻部位以下肠内有粪便和气体残存，仍可自行或灌肠后排出，不能因此而否认梗阻的存在。某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成可排出粘液血便。,身体状况（症状）：肛门排气排便停止,视诊：机械性肠梗阻常可见肠型及蠕动波，腹痛发作时更明显。肠扭转时因扭转肠袢存在而腹胀多不对称。触诊：单纯性肠梗阻腹壁软，可有轻度压痛；绞窄性肠梗阻压痛加重，有腹膜刺激征；有压痛的包块多为绞窄的肠袢。叩诊：绞窄性肠梗阻时因坏死渗出增多，会有移动性浊音。听诊：机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。如肠鸣音减弱或

34、消失，提示腹膜炎形成，发生了麻痹性肠梗阻。,身体状况（体征）：腹部体征,血常规：肠梗阻病人出现脱水、血液浓缩时可出现血红蛋白、红细胞比容及尿比重升高；而绞窄性肠梗阻多有白细胞计数及中性粒细胞比例的升高。血气分析及血生化检查,辅助检查：实验室检查,肠梗阻发生46小时后，腹部立位或侧卧透视或摄片可见多个气液平面及胀气肠袢。空肠梗阻时，空肠粘膜的环状皱壁可显示鱼肋骨刺状改变。,辅助检查：X线检查,肠梗阻的治疗原则是纠正因梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。非手术疗法：主要适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻。最重要的措施是胃肠减压；同时要纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，必要时可输血浆或全血，

35、及时使用抗生素防治感染。手术治疗：适用于各种绞窄性肠梗阻或肿瘤引起的肠梗阻及经非手术疗法不能缓解的肠梗阻。,治疗要点及反应,外科护理,授课时间：2011.9.4授课班级：2010护理班授课人：李薄冰,非手术疗法的护理：一般护理,（1）体位：取低半卧位，有利于减轻腹部张力，减轻腹胀，改善呼吸和循环功能；休克病人应改成平卧位，并将头偏向一侧，防止误吸而导致窒息或吸入性肺炎。（2）饮食护理：早期多须绝对禁食禁水，梗阻解除后12小时可进少量流质（不含豆浆及牛奶），48小时后试进半流质饮食。,非手术疗法的护理：病情观察,非手术疗法期间应密切观察病人生命征、症状、体征及辅助检查的变化，高度警惕绞窄性肠梗阻

36、的发生。,起病急，腹痛持续而固定，呕吐早而频繁腹膜刺激征明显，体温升高、脉搏增快、血白细胞升高病情发展快，感染中毒症状重，休克出现早或难纠正腹胀不对称，腹部触及压痛包块移动性浊音或气腹征（）呕吐物、胃肠减压物、肛门排泄物或腹腔穿刺物为血性X线显示孤立、胀大肠袢，不因时间推移而发生位置的改变，或出现假肿瘤样阴影,出现下列情况者应高度怀疑发生绞窄性肠梗阻的可能：,重点,非手术疗法的护理（治疗配合）,（1）胃肠减压（2）解痉止痛（3）记录出入液体的数量和性状（4）液体疗法护理（5）防治感染和中毒（6）肠套叠空气灌肠复位护理,手术前护理,有手术指征者，除上述非手术的护理措施外，按腹部手术前准备护理。,

37、手术后护理：胃肠减压,在肠蠕动恢复前，继续保持有效胃肠减压，注意引流液的颜色和量。,手术后护理：饮食调整,术后禁饮食，通过静脉输液补充营养；当肛门排气后，即可拔除胃管。拔管当日可每隔12小时饮水2030ml；第2日喝米汤5080ml，每2小时一次，每日67次；第3日改进流食（忌牛奶、豆浆和甜食），每次100150ml，以藕粉、蛋汤、肉汤为宜，每日67次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日56餐；2周后可吃软饭，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日56餐，直至完全恢复。,手术后护理：早期活动,术后应鼓励病人早期活动，以利肠功能恢复，防止肠粘连。,健康指导

38、,1少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物，避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。2便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。3加强自我监测，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适，及时就诊。4保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。,实践十五 学习情境三,张先生，40岁，昨晚暴饮暴食后出现脐周阵发性腹部绞痛伴呕吐，有轻度腹胀，肛门停止排气、排便查体：体温37.5，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压100/80mmHg，急性痛苦面容，巩膜无黄染，心肺正常。腹部可见肠型和肠蠕动波，脐周有压痛，

39、肠鸣音10次/分，可闻及气过水声。腹部立位摄片可见多个液气平面。病人10年前曾接受过阑尾切除术。,该病人的初步诊断及处理原则？,急性机械性肠梗阻（粘连引起肠管扭曲）手术治疗：肠粘连松解术提出当前主要护理诊断及合作性问题注意为术前。P157 1.2.3.简述非手术疗法的护理要点P157-158在病情观察期间最主要的观察内容是什么？高度警惕绞窄性肠梗阻的发生：P157-,外科护理,授课时间：2011.9.4授课班级：2010护理班授课人：李薄冰,129/179,第五节 结直肠癌病人的护理,概述,是常见的消化道恶性肿瘤，其发病年龄趋向老龄化。在西方发达国家，结直肠癌是仅次于肺癌的第二位恶性肿瘤。好发

40、部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占60。发病多在6070岁，50岁以下不到20%。年轻人患结直肠癌应排除先前存在的溃疡性结肠炎癌变或家族性结直肠癌。男女之比为2：1。,致病危险因素,饮食因素 遗传因素 息肉 慢性炎症刺激 此外，肿瘤的发生，还与精神因素、年龄、内分泌因素、环境应激能力、气候因素、免疫功能失常及病毒感染等有密切关系，但尚需在一定条件下才能发生直肠癌。,饮食因素,高脂，高肉食，低纤维饮食与直肠癌的发生有密切关系。高脂饮食不但可刺激胆汁分泌增加，而且可促进肠道内某些厌氧细菌的生长，胆醇和胆盐一经厌氧菌分解形成不饱和胆固醇，如脱氧胆酸和石胆酸在肠道内部都有增加，后两者都是致癌物质或辅

41、癌物质，因此可导致直肠癌的发生。,遗传因素,在直肠癌患者家族中，约有1/4有癌肿的家族史，其中半数亦为消化道肿瘤。由于正常细胞的基因发生改变，患癌病人体内由遗传得到一种易感性，加上某种激发因素，使组织细胞生长迅速，就会发展成为癌，细胞遗传基因突变，变为具有肿瘤遗传特性的恶性细胞，表现为癌肿的家族性。,息肉,直肠癌的发病与息肉有密切关系。有人认为，直肠息肉是癌症的前期病变。,慢性炎症刺激,慢性的炎症刺激，可导致直肠癌的发生。如血吸虫病、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性菌痢等，可通过肉芽肿，炎性和假性息肉阶段而发生癌变。溃疡性结肠炎病程超过10年的患者，容易恶变，且癌变的恶性程度高，易于

42、转移，预后较差。有关资料统计，肠癌的病人中，患结肠炎的发病率比未患结肠炎的高810倍。,结直肠癌的早期症状,当病人出现下列情况任何一项时，应及时去医院做详细检查。有条件的地方，最好请外科或肛肠科医生检查。大便习惯异常，排便次数增加，同时出现少量粘液性便、粘液血便，经治疗不好转者，或经治疗后好转而复发者，应及时确诊治疗。既往有粘液便、腹泻病史，但症状轻微者突然增重，与原来排便次数、排便的性质发生变化时，也应再次复查确诊。无明显原因的便秘与腹泻交替出现，经短期治疗无好转者，在胃部经过钡剂透视未发现异常时，应去医院做直肠部位的检查。排便费力，排出的大便有压迹，呈槽沟状扁条状、细条状等，一定要做直肠指

43、诊。,手术前护理,(一)心理护理：有关造口方面的相关知识(二)加强营养(三)肠道准备：是手术前护理的重点。(四)阴道冲洗(五)其他 放置胃管、尿管、麻醉前用药、交叉配血、化疗药物等。,外科护理,授课时间：2011.9.4授课班级：2010护理班授课人：李薄冰,结直肠癌患者手术前后心理护理,手术前护士应了解患者对疾病的认识，评估患者的心理状态，恐惧焦虑的程度，有针对性地进行心理支持。并根据其手术方案，向患者解释手术的重要性及相关知识，以消除患者的思想顾虑及恐惧心理。对于需行永久性结直肠造口的患者，要耐心解释人工肛门的必要性，根据患者所处心理过程的几个阶段，给予不同的心理护理。,（一）震惊阶段,患

44、者在听到自己即将做肠造口时，常感到震惊，不知所措。由于造口的出现，破坏了患者所有的生活习惯，严重影响了患者的心理和生理健康。特别是得知造口将伴随自己终生时，更是难以接受。护士在这一阶段，应特别关心患者，多安慰患者，与其交谈，解释肠造口在治疗疾病和维持正常生命活动的作用。使患者了解造口只是改变了排泄的位置，对机体的生理功能不会有影响。只要护理得当，并不会影响生活质量。使患者能正视肠造口，接受其存在。,（二）防御性退缩阶段,防御性退缩是患者对出现的危机采取的回避态度，患者试图躲避现实，以减轻心理上的压力，表现出高度的依赖性，感情极度脆弱、敏感。护士应采取积极的态度，帮助患者克服消极的情绪，鼓励患者

45、多看造口，并帮助患者做好肠造口的护理。同时，应注意挖掘患者自我照顾的潜力，通过知识宣教及指导，协助患者通过自理来满足生理需要。使患者通过自我护理改变生活品质的层次，驱除自卑、依赖、无助等负性心理。使患者恢复自信和自尊，逐渐从防御性退缩转为积极的应对。,（三）认知阶段,此阶段患者已逐步接受现实，开始对如何护理造口感兴趣，患者的心理状况已趋于平和，能主动寻求医务人员的帮助，主动谈论自己的造口，并尝试学习造口护理知识。此阶段是护理人员进行护理干预的最好时机，护理人员应通过各种方式，如图片，手册，幻灯，实物讲解和具休示范等，对患者进行知识宣教。鼓励患者充分发挥其主动性，逐步掌握造口护理的知识和方法，以

46、达到自我护理目的。,（四）适应阶段,当患者能成功护理造口时，即逐步进入适应阶段。患者能熟练护理造口，并不断摸索适合自己的一些护理方法。在饮食、娱乐及运动方面，已形成自己的规律，并能主动帮助其他患者，介绍自己的经验和体会。护理人员在些阶段可帮助患者总结经验，制定康复计划，组织参加造口联谊会，充分发挥社会支持系统的作用、使患者提高生存质量、在生理、心理和精神方面等恢复健康、重返社会。,有关造口方面的相关知识,人工造口：因某种医疗目的,人为造成空腔脏器与体表相通,有关造口方面的相关知识,造口袋选择 一件式造口袋二件式造口袋,人工肛门袋的使用,使用前清洁造口及周围皮肤并用软纸擦干。除去胶片外面的粘纸贴

47、于造口位置，轻压胶片环及其周围，使其紧贴皮肤。用防水纸胶贴于胶片周围，防止洗澡时水渗入胶片内。将便袋尾端包住夹子再与外夹相扣，再关闭夹子的一端，便袋关闭完毕。将使袋两旁的扣洞用腰带扣上，稳固便袋。便袋内容物超过三分之一时应将便袋取下清洗，替换另一便袋。便袋取下后拔开便袋夹，使便流入马桶，清洗晾干备用。,肠道准备的方法,1.多次灌肠法：术前三日开始(1)开始调整饮食;(2)服用缓泻剂;(3)服用抗生素;(4)使用维生素K。注意：梗阻者准备时间延长，灌肠要防止癌细胞扩散，禁止高压灌肠，选择合适的肛管。2.甘露醇法：术前一日午餐后0.5-2h开始服用5%-10%甘露醇1500ml，渗透性导泻。年老体

48、弱、心肾功能不好，肠梗阻不能用。3.全消化道灌洗法：术前12-24h开始服用37度等渗电解质溶液，引起容量性腹泻。全过程需要3-4小时，容量6000ml，灌洗液中可加入抗菌药物。年老体弱，心肺功能不好，肠梗阻者不能用。,手术后护理,(一)体位(二)观察病情(三)饮食和营养 禁饮食,胃肠减压,静脉输入液体.2-3日肛门排气或结肠造口开放后拔出胃管开始进食。(四)导尿管护理 留置时间1-2周。(五)骶前引流管护理 拔出时间5-7日。(六)结肠造口护理：是术后护理的重点。(七)并发症观察和护理 1.切口感染 应用抗生素,换药,坐浴,观察,敞开伤口。2.吻合口瘘 术后7-10日不灌肠,一旦瘘充分引流,

49、静脉营养,使用抗生素,必要时横结肠转流。,结肠造口的护理,1.开放前：术中已经用贴膜保护切口,造口也用凡士林裹好.观察局部有无渗血,渗液.2.开放后：观察有无造口缺血,水肿,脱垂,坏死等.术后2-3日换药并开放造口,取左侧卧位,重新贴膜.即时清除肠内容物,皮肤涂氧化锌软膏.3.指导使用肛袋：选择合适的肛袋.用中性皂液或0.5%氯已定清洁造口周围皮肤,对准造口,囊袋朝下,系带.充盈1/3倾倒-清洗或用0.5%氯已定浸泡30分钟,擦干,晾干备用.应备3-4个.造口周围皮肤涂氧化锌软膏保护.大便成形可不用.4.饮食指导：清洁卫生,防止致腹泻和便秘及产气食物摄入.5.造口护理：拆线后每日扩肛,观察有无

50、肠梗阻症状,进食后3-4日不排便使用导尿管灌肠.教会病人自己灌肠.6.病人指导和心理护理：正视现实,家人接受,保护隐私,给予鼓励.,结肠造口,指导病人自行扩肛,病人扩肛,肛袋,戴肛袋,造 口 狭 窄,原因-造口周边愈合不良-血循环不良-造口黏膜缝线感染-筋膜或皮肤疤痕组织收缩处理-手指扩宽造口(轻症)-外科手术治疗(严重),人工造口术后并发症,造 口 回 缩,原因-造口肠段系膜解剖不足-肠段牵挂回缩-造口感染-患者术后腹胀处理：手术重建造口,造 口 脱 垂,原因-肠管腹壁固定不牢固-腹壁肌层开口过大-腹部肌肉软弱-腹压增加 处理-轻症者不需特殊处理-重症者用生理盐水纱布覆盖 肠造口黏膜部位，顺