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1、心衰流行病学,全球心衰患者高达2300万，每年新增200万 美国有心衰患者500万，每年新增70万 我国心衰患病率0.9%，心衰患者400万,心衰治疗现状,药物治疗：心衰的基础治疗，多数患者效果不佳心室同步治疗：新技术，发展快，有指征者效果好心脏移植：供体有限，疗效差异大，费用昂贵介入支持治疗：短期，过度，生活质量差手术治疗:适应证窄，疗效不确切，操作复杂基因和干细胞治疗：探索阶段，尚未推广,心脏收缩功能障碍,AV间期延长，心房辅助降低左右心室间收缩不同步左心室内收缩不同步二尖瓣返流,心脏电机械不同步,房间,心衰发病机制,左右心室收缩不同步间隔矛盾运动 二尖瓣严重返流心排出量下降,左室被动充盈

2、延迟主动充盈提前 跨瓣血流减少 舒张期充盈不足,心脏收缩不同步,LBBB在心衰患者中很常见,8%,24%,38%,正常,LV功能不正常,中重度心衰,Baldasseroni S,Opasich C,Gorini M,et al.Am Heart J 2002;143:398-405,LBBB增加心衰患者死亡率,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation 2002;105:438-445,RV,LV,房室同步化左右室同步化左室同步化,左室充盈时间延长二尖瓣返流量减少同步收缩射血量增加,心脏

3、再同步治疗机制,心脏再同步治疗心电图表现,仪器进展+植入技术进展+临床应用研究进展,现代适应证,心脏再同步治疗进展,心脏起搏器适应证定义(1991年),I类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器有益、有效。II类适应证：植入起搏器有益、有效，但必要性存在分歧IIa 类：证据/意见偏向有益、有效IIb 类：证据/意见偏向无益、无效 III类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器无益、无 效甚至有害,IIb 1998年ACC/AHA起搏指南 IIa 2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I 2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南,心脏再同步治疗适应证进展

4、,1998年心脏再同步适应证依据,发现：Hochleitenr首次报告双腔起搏治疗心衰证实：Nishimura、Auricchio、Linde等重复证实原理：DDD起搏短AV间期结论：长PR间期患者多数受益，但长期疗效有限,1998年ACC/AHA心脏再同步适应证,I：心衰合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II：IIa：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)：（略）,2000年NASPE否定其疗效,2002年心脏再同步适应证依据（CRT）,CRT,住院率,CRTD,心功能,心功能生活质量运动耐量,2002年心脏再同步适应证依据（CRT

5、D）,2002年ACC/AHA/NASPE心脏再同步适应证,I：合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II：IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能-IV级，QRS宽度130ms,LVEDD55mm,LVEF35(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)：（略）,2005年心脏再同步适应证依据,全因死亡率降低（24%）但未达统计意义,荟萃分析,MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC,进行性心衰死亡率降低51%,COMPANION,3,2005年心脏再同步适应证依据,全因死亡率降低36%,入选标准

6、 NHYA心功能-IV级 LVEF35 身高校正的LVEDD30mm QRS宽度150ms 或 QRS宽度120-149ms合并以下任两条,主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟,CARE-HF,射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗后心功能-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 120ms,I类适应证,改善症状（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）,2005年ESC心脏再同步适应证,I类适应证证据A级,LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗后心功能-IV级 心脏运动不同步,QRS宽度 120ms,2005年ACC/AHA适应证,C

7、SPE适应证 I类,缺血性或非缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NHYA 级或不必卧床的级 窦性心律 左室射血分数35%左室舒张末期内径55mm QRS波时限120ms伴有心脏不同步,CSPE适应证 a,标准抗心衰药物治疗后NHYA好转至级，并符合I类适应证其他条件。（缺血性或非缺血性心肌病、窦性心律、LVEF35%、LVED55mm、QRS波120ms伴有心脏不同步）2.慢性房颤符合I类适应证其他条件，可行房室结消融加CRT治疗，保证夺获双心室。(缺血性或非缺血性心肌病、标准抗心衰药物治疗后NHYA 级或不必卧床的级、LVEF35%、LVED55mm、QRS波120ms伴有心脏不同步),符合

8、常规心脏起搏适应证 心室起搏依赖 器质性心脏病伴心功能-IV级2.对心室起搏依赖，常规心脏起搏后心脏扩大伴心功能-IV级3.QRS时限120ms符合I类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：左室射血前时间延长心室间机械收缩延迟40ms左室侧壁与室间隔激动时差60ms,CSPE适应证 b类,心功能正常，不存在室内阻滞者,CSPE讨论适应证 类适应证,猝死高危者，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病 患者，有条件者应尽可能置入 CRT-D依赖心室起搏并心功能级者，尽管尚未达到CRT其他指征，仍建议行CRT治疗(IIb)建议行CRT治疗伴有RBBB心力衰竭患者是否需要C

9、RT 尚不明确,CSPE讨论适应证 说明,间接的评价方法 心电图:QRS增宽 不同步直接的评价方法 核磁共振 核医学 超声：,不同步评价方法,M 型超声 组织多普勒（Tissue Doppler Imaging)组织追踪 应变率 其他，如三维超声等,再同步治疗前,再同步治疗后,举例,不同步评价方法,不同步指标,不同步评价方法,PROSPECT,植入技术,建立外周静脉通道 冠状静脉窦插管 冠状静脉窦造影 植入左室导线至靶静脉 植入右房/室导线 拔除CS长鞘 埋置脉冲发生器h,冠状静脉窦插管,熟悉解剖结构及x线影相+操作技巧,Rx：,冠状静脉窦造影,1-侧静脉2-侧后静脉3-后静脉4-心中静脉5-

10、心大静脉,冠状静脉窦造影,尽量选择侧或后静脉分支 最延迟激动部位可接受的左室起搏阈值：小于3.5V左心室R波波幅并不重要 右室感知无膈肌跳动,左室导线-植入部位选择的原则,冠状静脉窦插管失败 冠状静脉窦分支异常 冠状静脉窦夹层/穿孔 高起搏阈值/慢性阈值增高 导线微脱位/脱位 膈神经刺激 心衰恶化、心律失常等,常见手术并发症,CRT植入手术相对安全植入手术成功率在90%以上技术改进及经验积累将减少并发症,CRT植入术小结,CRT 程 控 常规程控,起搏器型号及序列号 电池状况 评估电极导线,起搏阈值：LV2.0mv,R5mv 阻抗:3001000,CRT 程 控 特殊参数,起搏模式：RV+LV

11、 左室起搏极性：LVtip/RVring 心室感知极性：RV 心室间不应期(IRP)心室感知反应(VSR),CRT 程 控 参数的优化,AV 间期的优化 Ritter法 优化二尖瓣血流频普 每搏量 有创dp/dt评价 VV 间期的优化 主动脉瓣前向血流速度时间积分/每搏量 不同步参数的改善:APEI、Ts-SD、DLC等,CRT 程 控 其他,回顾及分析起搏器诊断信息 CRT-D的程控 合理设置参数 优化诊疗方案 防治ICD电风暴 及时诊断和处理并发症,随 访,随访是CRT治疗环节中重要的、不可缺少的程序 应定期、细致随访，以评价疗效、优化起搏参数、防治并发症，调整治疗用药，使CRT安全、有效

12、、最大程度的发挥疗效 个体化随访 CRT-D者发生电击后及时随访,随 访,评估临床状态：药物治疗 临床宣教与康复锻炼,1.病史和体格检查、生活质量2.辅助检查 ECG Holter 胸片 超声心动图+组织多普勒等新技术 实验室检查 脑钠肽（BNP）核素心血池显像3.回顾及分析起搏器的诊断信息,谢谢!,肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、

13、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关：1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,