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1、肝脏的解剖形态,肝脏解剖及生理,肝是人体内最大的实质性脏器 肝的韧带左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带 肝蒂：肝十二指肠韧带(第一肝门）,肝脏解剖,Glissons纤维鞘,第二肝门,肝的分叶分段,左外叶左内叶右前叶右后叶尾状叶,分叶分段:固有肝裂和肝静脉系统为标志(Couinaud 8段分肝法),分泌胆汁 代谢功能 凝血功能：产生凝血因子 解毒功能 吞噬或免疫作用 其它未知功能,肝脏生理,肝脏的解剖和生理（镜下解剖）,实质细胞与非实质细胞 中央静脉与肝小叶 肝细胞形态 肝窦与汇管区,肝 脓 肿,Liver Abscess,肝脓肿,肝脏因某些原因引起感染、未经及时 治疗或处理不当，可

2、发生肝脓肿 常见肝脓肿 细菌性 和 阿米巴性 二者病因、病程、临床表现及治疗 均各有特点,Bacterial Liver Abscess(BLA）全身各部位的感染,尤其是腹腔内感染可通过下述途径进入肝脏,Bile tract 据报道 22-52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，如胆管结石、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道狭窄及阻塞,病因病理,Portal vein 所有腹腔内、胃肠道感染均可通过门静脉进入肝脏，如溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。过去为BLA 最常见来源的化脓性阑尾炎（30-50%）已被胆道感染所替代。Hepatic artery 全身性或各部化脓性疾病，如败血症、化脓

3、性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎，呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。该途径约占BLA 的10%。,邻近器官化脓性炎症循淋巴系统 侵入，包括胆囊炎、溃疡病穿孔 右肾、胰腺、膈下脓肿等 Open injury of liver Unknown,脓液culture G-多于G+，常见为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌，其他如副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等 Multiple Single Right Left lobe,General symposium 寒战、高热（多为驰张热）伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振周身乏力（全身脓毒症状）肝区钝痛或胀痛 肝脏迅速肿大，肝包膜 膨胀，故多

4、呈持续性钝痛，亦可有胀痛 灼痛、跳痛，甚或绞痛。如 脓肿刺激 右膈可出现右肩、背痛,临 床 表 现,Physical examination 右上腹肌紧张、右下胸痛、季肋饱满，肝肿大、皮肤出现凹陷性水肿，肝前 下缘较表浅部位可伴右上腹肌紧张 Laboratry finding WBC 上升/中性上升/左移,临 床 表 现,X-ray 右膈肌升高，运动受限，右侧胸腔积液或是反应性胸膜炎，左叶脓肿可见胃小弯受压、推移Ultrosonography 肝内液性暗区，发现2cm的脓肿病灶。肝脓肿可穿入胸腔，引起肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿。少数胆管性脓肿穿破血管，引起胆道出血或上消化道大出血,临

5、 床 表 现,根据寒战、高热，肝区钝痛、肝肿大、血细胞增高应考虑细菌性肝脓肿。B超和B超引导下诊断性穿刺抽到脓液，有助诊断。,诊 断,Amebic abscess of liver 有阿米巴痢疾史，起病慢、病程长、病情轻、毒血症少见，巧克力色脓液，无细菌、常有阿米巴滋养体，大便亦可查出阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。右膈下脓疡 常伴有溃疡穿孔，阑尾穿孔等腹膜炎史或腹部手术史。全身症状略轻于肝脓疡，右侧横膈抬高和膈肌运动受限，X线见膈下液气面，BUS有助诊断。,鉴别诊断,Liver cancer 早期BLA尚未液化之前需与伴癌性高热的肝癌鉴别。癌热多无寒战,局部无炎症表现，白细胞可增高,但中性不

6、高（70%），病人AFP高于正常。发展缓慢。Biliary infection 右上腹绞痛、黄疸BUS有助于肝内结石等诊断。,鉴 别 诊 断,General support：充分营养如脂肪乳剂，复方氨基酸，纠正水电解质平衡，多次少量输血浆、新鲜血。Antibiotics：结合原发感染灶分析选用合适抗菌药物，获细菌培养后加以调整。首选抗菌素针对大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，通常选用氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、灭滴灵等。Chinese traditional medicine,治 疗,经腹腔切开引流：右肋缘切口，注意用 纱布妥善保护，避免脓液污染。经腹膜外切开引流：适用

7、于肝右叶后侧 脓肿，经右侧第12肋骨床切口 经皮肝穿抽吸或置管引流(PTAD)注意脓肿已穿破胸腔者，应同时引流胸腔胆道感染引起者，应同时引流胆道血源性肝脓肿应积极治疗原发感染灶.,手 术 治 疗,肝棘球蚴病（肝包虫病）,犬绦虫传播途径：犬 虫卵排出 狗、羊、马毛上肝脏 门静脉系统 十二指肠 人,病因,好发年龄：2040岁 早期症状不明显 压迫症状 过敏反应：皮肤搔痒、寻麻疹 腹部包块,临床表现,囊肿破裂 继发细菌感染,并发症,狗、羊、马等接触史 B超检查 包虫囊液皮内试验（Casoni试验）补体结合试验 间接血凝法试验 X线检查,诊断,手术治疗 包虫囊肿内囊摘除术（最常用）肝部分切除或肝叶切除

8、 囊肿切开内囊摘除引流术（适用于继发感染者）药物治疗：阿苯达唑或者甲苯咪唑（适用于不能外科手术治疗或术后复发）,治疗,原 发 性 肝 癌 Primary Liver Cancer,流行病学,全世界每年新发病例30万100万我国每年发病率 20.40/10万19.98/10万(城市）23.59/10万（农村）死亡率居肿瘤死亡率第二位手术切除率仅为20%30%,病因,饮水污染 其他化学物如亚硝胺 酒精 微量元素，如硒（呈负相关）其他因素如吸烟、寄生虫、性激素等,病 因,黄曲霉毒素摄入 乙型肝炎病毒感染 癌周肝组织HBsAg阳性率亦高达80%，文献报告HBV-DNA可整合到宿主细胞DNA中，人肝癌细

9、胞株能分泌HBsAg。HBV感染者（HBsAg阳性）的肝癌相对危险性比无HBV感染者高10-40倍。,病理,结节型 肿瘤结节大小不一，遍及全肝 伴严重肝硬化 巨块型 单发大块状或由许多密集结节 融合而成 弥漫性肝癌 全肝满布无数灰白结节 与肝硬化难以区别,大体类型,病理,肝细胞型（HCC）占91.5%胆管细胞型 混合型 纤维板层型肝细胞癌（fibrolamellar HCC）,组织学类型,Edmondson分级，高分化者为级，中度分化者为-，低分化为，中度分化最多，其AFP常阳性，而高度和低度分化者则AFP常为阴性。,HCC,小肝癌,大肝癌,血行播散 肝癌易侵犯血窦，经门静脉、肝静脉转移 肝外

10、转移以肺居多，肾上腺、骨、脑等 淋巴道 以肝门淋巴道转移多见,转 移,缺乏早期特征性临床表现,待病人自感不适,肿瘤中位直径已达9cm，此时40%左右已伴黄疸、腹水或远处转移。,为此，肝癌的临床表现基本上是 中晚期肝癌的临床表现,临床表现,临床表现,肝区疼痛 约半数以上，持续性钝痛、刺痛或胀痛，为肿瘤迅速生长，肝包膜张力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牵涉痛；癌破裂出血致突然腹痛肝肿大 主要体征，占95%，肝质硬，结节状，表面凹凸不平。右膈抬高，肝浊音界上升。,临床表现,全身及消化道症状 全身乏力、消瘦、纳差，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下 出血及恶病质等。少数伴低血糖等。并发症 肝性

11、昏迷、上消化道大出血 等。合并肝硬化、门脉高压出现脾肿大、腹水肝外转移表现 脑、骨、肺等转移的相应症状,肝癌的诊断 经历了三个阶段,死后诊断 临床诊断 亚临床诊断 70年代 AFP 用于临床 正确率与早期诊断率明显提高,自1964年Tatarinov发现HCC病人血中可测及AFP以来，HCC整个诊断水平有突破性提高。,琼脂(双向)扩散法 阳性者约为3000ng/ml以上对流免疫电泳 阳性者为500ng/ml反向间接血球凝集法（血凝法）阳性者约 50ng/ml放射免疫法 测出5-10 ng/ml火箭电流法 测出10-30ng/ml，灵敏度90%,甲胎蛋白检测,血液酶学检查,ALP（血清碱性磷酸酶

12、）肝癌60-70%升高-GT（谷氨酰转肽酶）肝癌80-90%阳性 LDH 上述酶缺乏特异性,B型超声（Ultrasonography,BUS）肝癌医生的“听诊器”，可检出 1 cm 以上占位病变观察肿瘤部位、大小、与肝内管道关系、毗邻关系、有无门静脉癌栓等，指导手术无创伤性 CT 非侵入性，增强造影后填充肝血管，近来发展CTA（经肝A注碘油再扫描）,肝硬化,巨大右肝癌-CT,CT,CT,CT的鉴别诊断价值,胆管细胞癌,囊腺癌,转移性肿瘤,血管瘤,血管瘤,血管瘤,血管瘤,核磁共振显像（MRI）与CT相仿，对软组织内部显示优于CT,巨大右肝癌-MRI（三维）,巨大右肝癌下腔静脉挤压,选择性腹腔动脉

13、造影 分辨率低限1cm，可见肝动脉变形、移位、动静瘘，血管包绕征、肿瘤包膜及静脉癌栓等。,VIII段肿瘤,VIII 段肿瘤染色,DSA,腹腔镜肝穿刺活检放射性核素肝脏显像 对大肝癌仍有重要价值，但CT、超声、MRI、血管造影的迅速发展，使其价值下降,鉴别诊断,肝硬化 发展缓慢，BUS、CT、AFP。慢活肝AFP升高，应进行动态观察。继发性肝癌 AFP（-），无肝病史，寻找肝外原发灶。B超“牛眼征”，肝A造影 血供比肝细胞癌少肝脓肿 化脓性或肠阿米巴史,鉴别诊断,肝包虫病 病史肝腺瘤 避孕药，AFP（-）肝肉瘤 无肝病背景，AFP（-）毗邻脏器癌变 高度考虑胆囊癌、结肠肝曲癌、右肾肿瘤,肝癌的综

14、合治疗,外科治疗,姑息性手术,根治性切除,术中辅助治疗：冷冻、酒精注射、肝动脉门静脉药泵化疗等,肝动脉栓塞化疗（TACE）,经皮瘤内无水酒精注射,经皮射频消融,经皮微波固化,介入治疗,肝脏移植,癌肿局限,未超过半肝,无严重肝硬变,肝功能代偿良好,癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心肺肾功能严重损害者。,手术治疗,手术切除,有症状肝癌（中晚期）手术切除5年生存率 仅 20%无症状肝癌（早期，3cm）手术切除5年生存率可达 60%,手术治疗,临床上出现黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移、全身衰竭等晚期症状者。,手术禁忌证,局限于一个肝叶内，行肝叶切除 累及一叶或刚及邻近叶者，行半肝切除 累及半

15、肝但无肝硬变者，行三叶切除 位于肝边缘者，行肝段次肝段局部切除 小肝癌伴肝硬变者，距肿瘤2cm切除病灶,术 式,肝右叶切除术,超声刀（CUSA）,CUSA断肝,CASE-1,CUSA断肝断面,CASE-3,CASE-4,肝 左 叶 切 除 术,CASE-5,CASE-6,根治术后复发 随诊 甲胎蛋白和B超等影像学检查 争取再手术 肝癌破裂出血 肝动脉结扎、填塞止血，急诊肝叶切除,术中肝动脉结扎、栓塞 肝动脉灌注化疗 液氮冷冻 无水酒精注射 微波热凝 射频消融 单独或联合应用,不能切除肝癌的外科治疗,经胃网膜右或胃右A作肝A插管。灌注0.5%普鲁卡因溶液5ml，减轻动脉痉挛2.5%枸缘酸钠或50

16、U/ml肝素溶液5ml，以防导管内血凝堵塞。采用皮下埋藏式灌注装置（DDS），行微量连续灌注，导管不易堵塞可长期保留，有利于提高疗效且易为病人接受联合门静脉插管双重化疗,肝动脉栓塞+化疗,股动脉插管到肝固有动脉，超选择插管至患侧肝动脉进行化疗栓塞。栓塞剂为碘油和（或）剪成小片的明胶海绵.,经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）,经皮无水酒精注射（PEI）,主要适应证是小肝癌（直径3cm）肝癌细胞-凝固性坏死,达到原位灭活局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚微简便、费用低酒精在瘤内弥散浸润不均匀、不完全,经皮微波凝固治疗(PMC),微波作用机理微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高热。60W，

17、持续时间60120秒，一次辐射可形成直径2.5cm椭圆体凝固区，微波天线周围3.5cm范围内最低温度5060度。高温可以杀伤组织，肝细胞在50度环境下生存不超过1分钟，60度时即刻死亡。,射频消融（RFA，Radiofrequency Ablation）治疗肝癌,近十年来，肝肿瘤的微创间质消融疗法蓬勃发展射频消融(RFA)已被证实是一种可靠的治疗肝肿瘤的方法,RFA基本原理,射频发生器产生交变电流致局部分子震荡,磨擦,产热,温度可达90-110 C，局部形成直径5cm 球性凝固 性坏死区.,非电极针加热；球形灶；安全边缘,适应症,原发性肝癌（侵及重要血管或在开腹后发 现 手术困难），最大径6c

18、m 肠癌肝转移，15个结节，最大径3cm 高龄不宜手术 手术后肝癌复发 肝功能较差（CHILD级）等待肝移植患者,用两根电极针同时做2个肿瘤,患者男性,70岁,右前叶原发性肝癌.术前3天行RF治疗。病灶完整切除，见病灶呈坏死表现,未发现癌细胞残留。,BEF,AFT3 W,AFT1 M,AFT3 M,5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶脱氧核苷、喃氟啶等,全身化疗,不伴肝硬变，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除者 常用为60钴、深部X线或其他高能射线外照射，每日剂量1-1.5Gy。一个照射野以100cm2为宜，一个疗程总剂量40-60Gy,放射治疗,卡介苗、自体或异体瘤苗、免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素-2、左旋咪唑等。,免疫治疗,中医中药治疗,肝癌肝移植,某中心肝脏移植病人生存率,男，46岁肝癌术后复发、左支癌栓现已存活1年余,女，46岁，肝癌术后复发、肝硬化、慢性肾病2003.1.14行肝肾联合移植现已存活1年余，国内最长记录,男,42岁,胆管癌,1999年9月肝移植,存活4年余，国内最长存活记录,THANKS,