冠状动脉搭桥术患者护理查房课件PPT课件.ppt
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1、冠状动脉有左右、两支,开口分别在左、右主动脉窦。左冠状动脉有13cm长的总干,然后分为前降支和回旋支。前降支供血给左心室前壁中下部、心室间隔的前2/3及心尖瓣前外乳头肌和左心房;回旋支供血给左心房、左心室前臂上部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供血给右心室、心室间隔的后1/3和心脏膈面的右侧或全部。这三支冠状动脉之间有许多小分支互相吻合,连同左冠状动脉的主干,合称为冠状动脉的四支。,冠状动脉粥样硬化性心脏病或称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD),简称冠心病,又称缺血性心脏病;包括粥样硬化病变引致的冠状动脉梗阻或狭窄。它是
2、因供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄所致心脏病变。同时心肌缺血引致的左心室室壁瘤,心肌栓塞后心室间隔缺损和乳头肌缺血引起的二尖瓣关闭不全,是中老年常见多发的后天性心脏病。由于冠状动脉狭窄的支数和程度的不同,其临床症状也有不同,梗阻程度严重者可引致心肌梗塞。冠心病是中老年人常见的一种心血管疾病。,本病的基本病变是供应心肌营养物质的血管-冠状动脉发生了粥样硬化,主要表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭,可能猝死。心电图、心肌酶测定、放射性核素检查和冠状动脉造影能进一步明确诊断。控制血压、血脂、体重和戒烟能有效防止冠心病的发生和发展。近几十年来,冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率在我国逐
3、渐增高。,冠状动脉粥样硬化发展到一定程度,将影响心肌的供血。心肌的需血和冠状动脉的供血是矛盾对立统一的两个方面。在正常情况下,通过神经和体液的调节,两者保持着动态的平衡当血管腔轻度狭窄时(50%75%),其对心肌血供的能力大减,心肌发生缺血,是为冠心病。冠状动脉供血不足范围的大小,取决于病变动脉支的大小和多少,其程度取决于管腔狭窄程度及病变发展速度。发展缓慢者,细小动脉吻合支由于代偿性的血流量增大而逐渐增粗,增进了侧支循环,改善心肌血供,此时即使动脉病变为较严重,心肌损伤也不重;发展较快者,管腔迅速堵塞,心肌出现损伤、坏死;心肌长期血供不足,引起心肌萎缩、变性、纤维组织增生,心脏扩大。此外,粥
4、样硬化斑块的出血或破裂,粥样硬化的冠状动脉(亦可无粥样硬化病变)发生痉挛或病变动脉内血栓形成,均可使动脉腔迅速严重地狭窄或堵塞,引起心肌急性缺血或坏死。,正常的冠状动脉无任何动脉粥样硬化病理改变,且具有一充分开放的腔运送心肌所需的血液。,根狭窄冠状动脉有一块新近形成的淡红血栓,粥样斑块中的开放式针状缝隙是胆固醇裂口。,根冠状动脉的远端有明显狭窄,这种末端的受累是严重的冠状动脉粥样硬化的典型特征,也可能见于糖尿病或家族性高胆甾醇血症。这种病变将增加冠状动脉架桥术的操作难度。,冠心病分为五种类型:1、无症状型冠心病;2、心绞痛型冠心病;3、心肌梗死型冠心病;4、缺血性心肌病型冠心病;5、猝死型冠心
5、病;,1、稳定型心绞痛是指在一段时间内心绞痛阈值保持相对固定。冠脉粥样斑块相对稳定,斑块无撕裂溃疡,出血或血栓、动脉管腔狭窄比较固定。当心脏工作负荷一时加重时,发生暂时心肌缺血,负荷解除后则胸痛消失,冠状动脉血流障碍程度轻。诱因:(1)劳累;(2)情绪激动;(3)饱餐;(4)寒冷;(5)疼痛刺激。典型表现:发作性胸骨后上段或中段,心前区压迫性或闷痛、胸闷不适,可向左肩及左上臂内侧放散,达无名指或小指,持续 3-5 分钟,一般不超过 15 分钟,可伴心率快、血压增高、出汗、恐惧等交感神经兴奋表现,消除诱因,休息或含服硝酸甘油类药物可缓解。,2、不稳定型心绞痛该类病人冠脉病变程度较重,通常是在冠脉
6、病变处不稳定斑块破裂的基础上,合并血栓形成所致。有下列类型:(1)初发心绞痛;(2)增重型心绞痛;(3)梗塞后心绞痛;(4)变异性心绞痛;(5)卧位性心绞痛;,3、心肌梗死是指某支冠状动脉病变处突然完全阻塞,被这支冠状动脉供血的心肌因丧失供血而逐渐坏死并丧失功能,90%AMI 在冠脉病变处存在血栓。表现:心前区或胸骨后有剧烈难忍的胸痛,呈压榨性,有濒死感,疼痛时间 30 分钟或更长,伴有大汗、面色苍白、恐惧,休息或服用硝酸甘油后症状不缓解。常有心衰、心律失常,心源性休克等并发症,具有较高的死亡率。,冠心病临床症状,冠心病有 5 型,分别有如下临床症状:(1).心绞痛型:表现为胸骨后的压榨感,闷
7、胀感,伴随明显的焦虑,持续 3 到 5 分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.(2).心肌梗塞型:梗塞发生前一周左右常有前驱症状,如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛,伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重。,(3).无症状性心肌缺血型:很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛,甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。部分病人在发生了心脏性猝死,常规体检时发现心肌梗塞后才被发现.部分病人由于心电图有缺血表现,发生了心律失常,或因为运动试验阳性而做冠脉造
8、影才发现。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样,所以应注意平时的心脏保健。(4).心力衰竭和心律失常型:部分患者原有心绞痛发作,以后由于病变广泛,心肌广泛纤维化,心绞痛逐渐减少到消失,却出现心力衰竭的表现,如气紧,水肿,乏力等,还有各种心律失常,表现为心悸.还有部分患者从来没有心绞痛,而直接表现为心力衰竭和心律失常。(5).猝死型:指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡,在急性症状出现以后 6 小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常,而发生严重心律失常导致。,引起冠心病发病的危险因素,(1).年龄与性别:40 岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病
9、率低于男性,绝经期后与男性相等.(2).高脂血症:除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。LDLC 水平每升高 1%,则患冠心病的危险性增加 2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子,往往伴有低 HDLC 和糖耐量异常,后两者也是冠心病的危险因素。(3).高血压:高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件.140-149mmhg 的收缩期血压比 90-94mmhg 的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。(4).吸烟:吸烟是冠心病的重要危险因素,
10、是唯一最可避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量-反应关系。(5).糖尿病:冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近 80%。(6).肥胖症:已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。肥胖被定义为体重指数(BMI=体重(kg)/身高平方(m2)在男性=27.8,女性=27.3.BMI 与 TC,TG 增高,HDL-C 下降呈正相关。(7).久坐生活方式:不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。(8).尚有遗传,饮酒,环境因素等。,冠心病诊断检查心电图:心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其它诊断方法相比,心电图使用
11、方便,易于普及,当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况,并能连续动态观察和进行各种负荷试验,以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞,都有其典型的心电图变化,特别是对心律失常的诊断更有其临床价值,当然也存在着一定的局限性。动态心电图:是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于 1947 年由 Holter 首先运用于监测电活动的研究,所以又称 Holter 监测。常规心电图只能记录静息状态短暂仅数十次心动周期的波形,而动态心电图于 24 小时内可连续记录多达 10 万次左右的心电信号,可提高对非持续性异位心律、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作
12、的检出率,因此扩大了心电图临床运用的范围,并且出现时间可与病人的活动与症状相对应。核素心肌显像:根据病史,心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像,则可提高检出率。超声和血管内超声:心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查,是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度,是一项很有发展前景的新技术。心肌酶学检查:是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学
13、改变便可明确诊断为急性心肌梗塞。,稳定性心绞痛治疗,(一)一般治疗:(1)发作时立即休息;(2)去除诱因;(3)调节饮食,避免油腻饮食,禁绝烟酒;(4)调整日常生活与工作量;(5)减轻精神负担;(6)适当的体力活动,不致发生疼痛为度;(7)处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病;(8)减少冠脉粥样硬化的危险因素。,(二)药物:A 阿斯匹林或抗血栓药;B-受体阻滞剂;C 调脂药;DACEI1、硝酸酯制剂(1)机理:松驰血管平滑肌的作用;(2)分类:速效类:硝酸甘油;硝酸甘油口腔喷雾剂;消心痛口腔喷雾剂;中效类:消心痛;5 单硝异山梨醇酯;长效类:硝酸甘油软膏;硝酸甘油皮肤喷雾剂;硝酸甘油贴片;5 单硝酸
14、异山梨醇酯缓释制剂等。(3)副反应:心悸、头痛,老年人初次含药应选择剂量小的硝酸甘油含片(0.3mg/片),以防止发生低血压。(4)耐药机理:SH 基大量硝耗;钠潴留;受体不敏感。(5)避免耐药性的方法:加用 ACEI 或利尿剂;间断用药,无药应在 8-12 小时之间。,(6)合理使用硝酸酯类药物 对于频发的心绞痛患者选择作用持续时间短的药物,疗效优于长效,消心痛和 5-单硝酸异山梨醇优其长效制剂。在药物的给药时间上:劳累性心绞痛,应集中白天用药,如消心痛可采用 3 次/d,1 次/h 方法,5-单硝酸异山梨醇酯可采用 2 次/d,但不宜采用 1/12h/或 1 次/8h。对白天、夜间、清晨均
15、有发作的患者,应采用消心痛 1 次/6 h 用法,其中 9Am 3pm,9 pm 3A m 时间点给药最佳,不易采用 1 次/4h,易耐药。对于夜间发作不频繁的患者,也可采用长短效药物相结合方法,如白天消心痛 3 次/a,晚间服长效制剂。患者仅有后半夜,凌晨发作,除消心痛 1 次/6h 服法外,还可采用睡前服长效制剂,以选择前 12 小时释放量较多的制剂为佳。对于清晨起床后易出现心绞痛者起床前先含消心痛 5-10mg,5 分钟后起床活动。,(3)在硝酸甘油或消心痛的静点使用上应注以下方面:一般静脉持续点滴不宜超过 48 h;若超过 48 小时可采用增加剂量或采用高、低浓度交替使用;患者症状在白
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