冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及险评分系统PPT文档.ppt

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1、心&肾,维持机体有效循环和血流动力学稳定生理功能上相互依存病理状态下相互影响治疗学上又有许多共同之处,心血管 与 肾脏 病理生理事件链,困扰 和 疑问,冠心病患者中慢性肾病的患者有多少？介入手术的冠心病患者中肾功能的状况如何？用Scr来评估肾功能是否还能符合临床需求？,增龄性肾功能减退(Aging renal hypofunction),增龄性肾功能减退,Shepherd J et al.J Am Coll Cardiol.2008;51:1448-1454.,冠心病（CHD）患者常合并慢性肾病（CKD）,合并CKD(N=3,107),不合并CKD(N=6,894),运用简化 MDRD方程对所

2、有患者计算估算肾小球滤过率（eGRF），eGFR 60 ml/min/1.73 m2视为CKD患者,ACS-PCI术前患者肾功能不全发生率高达60%以上,霍勇,何华.北京大学学报;2007,39(6):624-629,肾功能不全（以MDRD方程估算eGFR）,肾功能正常,62.6,37.4,回顾性分析，入选3,589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算eGFR,为什么临床上感觉肾功能不全的患者并不多呢？,用“血肌酐”无法准确评价肾功能,67%的CKD患者初诊时SCr 2mg,CKD的患者在隐匿性的增加,Xie Y 28:17,常

3、用的肾功能监测手段,血清肌酐(SCr)：但由于Scr易受年龄、性别、体重、饮食等影响，难于准确反映肾脏功能肌酐清除率(CCr)：Cockcraft-Gault公式(140-age)x 体重 x 0.85(女性)/72xSCr(mg/dl)基于SCr的计算eGFR的公式：MDRD公式 186 x Scr-1.164 x 年龄-0.203 x 0.74(女性),估算 GFR(ml/min),估算 GFR,血清肌酐,血清肌酐(mmol/L),年龄,Kampmann J et al.Acta Med Scand 1974;196:517-20,许多CKD患者未被正确检出原因在于肾功能评价指标eGFR是

4、更敏感的肾功能评估指标,如何及早发现CKD？临床需早期通过估算肾小球滤过率（eGRF）评估肾功能,霍勇,何华.北京大学学报;2007,39(6):624-629,62.6,4.01,肾功能不全（通过测定Scr）,62.6%,肾功能不全（通过测定eGRF）,4.01%,目前临床中常通过测定血清肌酐Scr评估肾功能，这使肾功能不全的临床检出率极低。,1、2 按键选择性别：按1次为男，2次为女,3 年龄键,4 血肌酐键：按键1次、或2/3次进行单位换算,人种选择键,体重键：按键1次或2次单位换算,体表面积的结果,肌酐清除率,aMDRD计算结果,eGFR计算器临床早期发现CKD小助手,6.体重键：按键

5、1次或2次单位换算,关注肾功能的临床意义（一）,合并慢性肾病的冠心病患者合并慢性肾病的ACS患者合并慢性肾病的PCI术后的患者这些患者群均普遍的增加了各类心血管事件风险,N Engl J Med.2004;351(13):1296-1305,American Journal of Kidney Diseases,Vol 56,No 2(August),2010:pp 399-417,CVD事件风险(HR),N=1,120,295,CKD患者的CVD风险高,0123456时间(年),0.20,0.10,0.05,0,发生首次主要心血管事件的患者比例*,0.15,CKD 患者(n=3,107),e

6、GFR正常患者(n=6,549),*冠心病死亡、非手术相关性非致死性心梗 心脏 骤停复苏、致死或非致死性卒中,Data on file.Pfizer Inc,New York,NY.,TNT-亚组分析基线CHD合并CKD患者发生首次主要心血管事件的风险升高35%,35%,P.0001,TNT研究:10mg立普妥 VS 80mg立普妥,肾功能不全增加ACS患者院内死亡和院内出血事件,院内死亡率,院内出血事件发生率,P=0.0013,P=0.0509,院内死亡率(%),院内出血率(%),来自“关爱于心，关注于行”项目调研结果,Mercado N,et al.Am J Cardiol 2008;10

7、2:11511155,入选5,835名PCI术后患者，使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与死亡和心血管事件的相关性，共随访210天/7个月（EXCITE-珍米洛非班控制血栓性事件的评估）,蛋白尿,无蛋白尿,死亡风险增加,蛋白尿与PCI术后患者死亡风险增加密切相关,183%(P0.001),让介入医师更加关注的对比剂肾损伤（CIN）,关注肾功能的临床意义（二）,发病机制目前尚未完全阐明，由多因素共同参与 肾脏血流动力学变化及髓质缺血性损伤 肾小管的毒性损伤 渗透效应 粘滞度假说,随着医学科学技术的发展，血管造影和强化CT等检查不断增多，CIN的发生率逐年上升，现已成为导致医院获得性急性肾功能衰竭的第三大致

8、病因素，不同操作引起的CIN发生率也不一致。心脏造影后CIN发生率较高，非心脏造影后对比剂肾损伤发生率较低，心导管和PCI后发生CIN的比例可高达14.542%。而对于术前基础肾功能不全的患者，CIN风险会更高。大量资料表明，一旦出现CIN会大大增加PCI术后心血管不良事件。CIN可作为PCI术后预测心血管事件和死亡的替代指标,对比剂肾损伤（CIN）现状,CIN目前还没有有效的治疗方法临床上还是以,预防为主,对比剂肾损伤（CIN）现状,对比剂肾损伤（CIN）预防原则,PCI术前对患者尤其是基础肾功能不佳的CIN高危患者，根据CIN危险因素进行CIN的危险评分，筛选CIN的高危人群，制定合理的手

9、术策略，并进行有效的肾保护,我们的一项研究,PCI相关的CIN临床与基础研究（天津市卫生局重点攻关课题，10KG122）1500例PCI患者（实验组）1000例PCI患者（验证组）,研究对象:1.对象：选取我院心内科2008年1月至2010年5月行PCI术的冠心病患者共 1500例，构成实验组，其中男性1099例，女性401例，平均年龄（63.610.2）岁；选取同期行PCI术的冠心病患者共1000例，构 成验证组，其中男性756例，女性244例，平均年龄（62.010.3）岁，两组患者基本情况差异未见统计学意义（P0.05，结果见表1）2.入选标准：年龄18-80岁、PCI术前及术后24-7

10、2h有完整肾功能记录3.排除标准：对比剂过敏、既往行肾脏切除手术、恶性肿瘤、急慢性肺病、泌尿道感染、术前一周内行介入诊疗、术前行透析治疗,资料与方法,诊断标准:CIN：排除其它影响肾功能原因，使用对比剂后24-72h内，Scr水平较 原有基础升高25%或者绝对值升高44.2mol/L以上。eGFR：186Scr（mg/dl）-1.154年龄(岁)-0.203（1 男性；0.742 女性）高龄：70岁贫血：RBC计数：男性5.72mmol/L低血压：收缩压90mmHg；高血压：收缩压140mmHg或 舒张压90mmHg糖尿病：具有典型症状，空腹血糖 7.0mmol/L或餐后血糖11.1mmol/

11、L,资料与方法,资料收集:基本资料：年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、基础血压、左室射血分数（LVEF）生化指标：术前及术后24-72h Scr、术前eGFR、血常规、球蛋白、白蛋白、血脂PCI术分期（急诊或择期）、对比剂剂量及剂型,资料与方法,单因素检验：对实验组中的CIN组与非CIN组基本资料进 行2或t检验多元Logistic回归分析：对实验组中上述检验，差异有统 计学意义的因素应用多元Logistic回归分析，确定CIN危险因素及其OR值，根据OR值采用四舍五入原则确定相应危险因素的危 险积分，各危险因素积分之和为该患者CIN危险总评分趋势检验（Cochran-Arm

12、itage法）：检验实验组和验证组危险评分与 发病率趋势拟合度检验（Hosmer Lemeshow法）：检验实验组与验证组拟合度，并计算c statstic值，评价CIN危险评分系统的预测能力（P 0.05，差异有统计学意义）,统计学处理:采用SAS 9.0统计软件进行统计学分析,资料与方法,结 果,CIN发病率:实验组：1500例，仅Scr水平较原有基础升高25%的有 193例，仅Scr 水平升高44.2mol/L的有25例，同时满足二者的有28例。总计共有246例发生CIN，发病率为16.4%验证组：1000例患者中共172例发生CIN，其发病率为17.2%,结 果,单因素检验：首先对实验

13、组中的CIN组与非CIN组患者基本资料进 行2或t检验,结 果,表2 CIN组与非CIN组患者差异有统计学意义的基本资料,结 果,表3.CIN组与非CIN组患者差异未见统计学意义的基本资料,结 果,CIN危险因素确立:Logistic回归分析：以年龄、年龄70岁、术前心肌梗死病史、糖尿病病史、血压、低血压、急诊PCI、LVEF、LVEF200ml、对比剂剂型等，单因素分析差异有统计学意义的因素为自变量，CIN有无为因变量，进行 多元Logistic回归分析结果显示：年龄70岁、术前心肌梗死病史、糖尿病病史、贫血、低血压、急诊PCI、LVEF200ml及对低渗对比剂等11项因素是PCI术后CIN

14、的危险因素。以OR值为基础，采用四舍五入原则对各危险因素赋予对应积分,结 果,表4 实验组多元Logistic回归分析结果,结 果,趋势检验：Cochran-Armitage法 实验组：随着总评分的增加，CIN的发病率增高，总评分越大 CIN发病率 越高，趋势检验显示差异有统计学意义（Z=39.47，P0.05）,结 果,实验组 N=173 76 144 90 102 7215 134 187 0 75 27 56 41 16 27 39 8 10 3 2 2 3 验证组 N=123 116 75 99 103 49 91 49 71 36 51 20 36 33 11 14 7 5 6 1

15、2 2 图1.不同危险积分的发病率,发病率%,实验组验证组,结 果,CIN危险评分系统建立：4分（低危组）CIN发病率为5.2%510分（中危组）发病率为13.6%1114分（高危组）为32.3%15分（极高危组）CIN发病率为59.0%随着总评分的增加，实验组CIN的发病率增高,结 果,表5 CIN不同危险评分组发病率差异比较,结 果,评分系统检验：Hosmer Lemeshow法拟合度检验：实验组与验证组具有良好的拟合度（2=0.26，P0.05）2.预测力检验：c statistic=0.79（c statistic 0.5差异有 统计学意义），显示该危险评分系统对 CIN发病风险具有良

16、好的预测能力,结 果,CIN危险积分 4分 5-10分 11-14分 15分 实验组 536 655 199 110 验证组 314 462 143 81,图2 CIN 危险评分系统及验证,P0.001,发病率%,结 果,文献检索：本文是目前国内对PCI术后CIN发病率及危险因素进行探 究的较大样本研究，并首次提出相应危险评分系统 该CIN危险评分系统对于拟行PCI术的冠心病患者具有重要 意义。临床医生可据此筛选CIN高危患者，制定合理的治 疗策略，并采取积极预防措施，减少CIN发生 该危险评分系统避免了强调CIN某个单一危险因素的局限 性，赋予临床医生对CIN发生风险进行全面评估科学依据,结

17、 果,文献检索：国际上报道的PCI术后CIN危险评分系统入选人群均为欧美 人种，诸多方面与我国汉族人群有显著差异。而针对我 国汉族人群的相关评分系统国内目前尚未见报道 本研究提出的危险评分系统是采用大样本资料，综合患 者病史、查体、生化指标及PCI术参数等诸多指标中筛选 的结果，因此较全面、系统和客观，对于CIN高危人群具 有良好的判别能力,结 果,老年冠心病介入治疗对比剂肾损伤发生率及危险因素分析目的：探讨老年冠心病患者PCI术后CIN发生情况及危险因素方法：选取行PCI的老年冠心病患者945例，按照CIN分组标准分为CIN组 150例和非CIN组795例，比较2组相关因素差异，应用多元lo

18、gistic 回归分析探讨CIN危险因素结果：945例患者中150例发生CIN，CIN发生率为15.9%，多元logistic 回归分析，MI、糖尿病、贫血、低血压、LVEF 45%、eGFR60ml/min/1.73m2、急PCI、对比剂剂量200ml，是老年 冠心病患者CIN的危险因素结论：CIN是老年冠心病患者PCI术后一种不容忽视的并发症,强化阿托伐他汀对PCI术后对比剂肾病的预防作用目的：探讨术前强化阿托伐他汀对PCI术后CIN的预防作用方法：入选2011年5月10月行择期PCI患者242例，随机将其分为他汀强化组122 例、他汀常规组120例。2组患者均在水化基础上于PCI前2d，

19、分别给予阿 托伐他汀40mg/d、20mg/d。观察2组患者PCI前及术后72h的BUN、Scr、Ccr、eGFR、B2-MG、CRP、IL-6、TNF-a、ALT的变化结果：强化组3例（2.5%），常规组7例（5.8%）发生CIN，差异无统计学意义（p 0.05）。2组患者术后72hB2-MG、CRP、IL-6、TNF-a均较术前，但强化组常规组，Ccr、eGFR 常规组（p 0.05或0.01）结论：术前强化阿托伐他汀对PCI术后CIN的发生可能有，其机制可能与他汀类 药物抗炎症作用有关,强化阿托伐他汀对高血压合并慢性肾功能不全患者 经皮冠状动脉介入治疗后对比剂肾病的预防作用目的：探讨经皮

20、冠状动脉介入治疗（PCI）前强化他汀治疗，对高血压合并慢性 肾功能不全患者PCI后对比剂肾病（CIN）是否具有预防作用及其安全性方法：前瞻性入选2011-112月行择期PCI的高血压合并慢性肾功能不全患者共 242例，随机将其分为他汀强化治疗组和他汀常规治疗组，其中强化治疗 组121例、常规治疗组121例。2组患者均在水化基础上于PCI前3d，分别给予阿托伐他汀40mgQD和20mgQD口服。观察2组患者PCI前及后72h BUN、Scr、Ccr、eGFR）、2-MG、尿蛋白、CRP、IL-6、TNF-、ALT 的变化，记录CIN发病率、住院期间阿托伐他汀不良应,结果：（1）强化治疗组121例

21、患者中2例发生CIN，CIN发病率为1.7%；常规治疗 组121例患者中11例发生CIN，发病率为9.1%，2组患者CIN发病率差异有 统计学意义（2=5.20，p0.05）。而PCI后72h，2组患者的2-MG、尿蛋白、CRP、IL-6、TNF-均较PCI前增高；Ccr、eGFR均较PCI前，上述差异 均有统计学意义（P0.05），2组患者均无阿托伐他汀不良药物反应发生结论：PCI前强化阿托伐他汀治疗，对高血压合并慢性肾功能不全患者PCI后CIN 发生具有一定预防作用，且具有较良好的安全性，其机制可能与他汀抗炎 症作用有关,N-乙酰半胱氨酸对择期经皮冠状动脉介入治疗术后 对比剂肾病的预防作用

22、目的：探讨NAC对择期PCI）术后对CIN是否具有预防作用方法：前瞻性入选2011年5月至2012年5月行择期PCI术的患者共521例，随机将其分为2组：NAC组和常规治疗组，其中NAC组260例，给予NAC+水化治疗；常规治疗组261例，仅给予水化治疗。观察2组患者PCI术前及术后72h的Scr、BUN、Ccr、CRP、2-MG、TNF-、IL-6、SOD、GSH及CIN发病率的变化,结果：（1）NAC组260例患者中有16例发生CIN，CIN发病率为6.2%；常规 治疗组261例患者中有10例发生CIN，发病率为3.8%。2组患者CIN发病率 差异未见统计学意义（2=1.48，p0.05）

23、。（2）NAC组与常规治疗组，PCI术前血Scr、BUN、Ccr、eGFR、CRP、2-MG、TNF-、IL-6、SOD、GSH水平，差异无统计学意义（P0.05）；PCI术后72h，无论NAC组还是 常规治疗组，CRP、SOD、GSH均较术前升高，差异有统计学意义P0.05）结论：炎症及氧化应激反应可能对CIN的发生起一定的作用，NAC对预防PCI术后 CIN的发生可能无预防作用,强化他汀对中国老年冠心病患者择期介入治疗后 对比剂肾病的预防作用目的：本研究采用前瞻性随机临床试验，探讨择期PCI前强化阿托伐他汀治疗，对老年冠心病患者PCI后CIN是否具有预防作用和合适的剂量及可能的机制。方法：

24、前瞻性连续入选2011年2月2012年2月在天津市胸科医院心内科行择期PCI的 老年冠心病患者283例，年龄60岁，符合接受择期PCI治疗标准，PCI前2周未服用 他汀类药物。入选患者按照随机数字表法，分为强化他汀治疗组141例，常规他汀 治疗组142例。强化治疗组于PCI前3d，给予阿托伐他汀40mg qd，常规治疗组给予 阿托伐他汀20mg qd，2组患者PCI后继续长期给予阿托伐他汀20mg qd，2组患者 基本资料及用药情况差异均无统计学意义。记录2组患者住院期间CIN发病率、相应生化指标变化及阿托伐他汀不良反应,结果：CIN发病率 强化治疗组141例患者中有6例发生CIN，发病率为

25、4.26%；常规治疗组142例患者中有17例发生CIN，发病率为11.97%，差异有统计学意义（2=5.642，p0.05）。2组患者PCI后较PCI前 的BUN、Scr、2-MG、CRP、IL-6增高，Ccr、eGFR降低；PCI后 强化治疗组2-MG、CRP、IL-6水平常规治疗组，eGFR常规 治疗组，差异 均有统计学意义（P0.05）；阿托伐他汀不良反应 强化治疗组与常规治疗组PCI后未见ALT正常值3倍以上、肌痛、横纹肌溶解等不良反应发生，也无透析事件发生,结论：结果显示，PCI后强化治疗组eGFR高于常规治疗组，强化治疗组 CIN的发病率较常规治疗组明显降低（4.26%vs 11.97%），差异 有统计学意义。从而表明大剂量阿托伐他汀治疗可改善PCI后的 肾功能，降低CIN的发病率。由于他汀类药物有肝脏酶学升高、肌溶解等不良反应，且与剂量呈正相关，而本研究对象又均为 60岁老年冠心病患者，鉴于安全性考虑，本研究于PCI前3d给予 阿托伐他汀作为强化治疗，结果未见肝功能损害、肌痛等药物 不良反应发生，可见40mg qd对于中国老年冠心病患者是安全的,50,51,52,53,谢谢！让介入医师的手术更精彩!,