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1、学习目标,知识 几种流产类型；主要的临床表现，检 查，护理措施能力 能够正确判断流产类型，掌握处理要点。态度 工作中细致观察，注意保护病人隐私,病例分析,例1 26岁已婚妇女，平时月经规律，现停经 50天，阴道流血2天，量少，伴轻微下腹痛。你想到了什么？,概念,妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者称流产。依据时间：早期流产：12周多见 晚期流产：1227周依据方式：自然流产：约占全部妊娠的15%人工流产,一 病因，健康史,染色体异常最常见原因，约占1/2接触有害物质黄体功能不足生殖器官疾病精神或其它因素,二 分类,按照发展过程 继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不完全流产 稽留流

2、产习惯性流产连续自然流产3次或以上者。诊断,1.先兆流产停经后阴道少量流血，无腹痛或轻微下腹痛，可伴腰痛及下坠感。妇科检查宫颈口未开，子宫大小与停经周数相符。先兆流产.WMV2.难免流产指流产已不可避免。阴道流血增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（破膜）。妇科检查宫颈口已扩张，有时在宫颈口内可见胚胎样组织或羊膜囊堵塞，子宫大小与停经周数相符或略小。返回,3.不全流产 指妊娠物部分已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内,因 而阴道持续流血不止，甚至导致失血性休克。妇科检查宫颈张，常有妊娠物堵塞于宫颈口或部分组织已排到阴道内，子宫小于停经周数。不全流产.WMV 4.完全流产 指妊娠物已全部排出。阴道流

3、血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。返回,5.稽留流产 指胚胎或胎儿在子宫内已死亡尚未自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大反而缩小，如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较妊娠周数小，不能闻及胎心。如死胎稽留过久，坏死组织释放凝血活酶进入母体血循环可引发弥散性血管内凝血（DIC）。病例分析6.习惯性流产 指连续自然流产3次或3次以上者。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床特征与一般流产相同。近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次的自然流产。习惯性流产.WMV 返回,病例分析,例2 25岁已婚妇女，停经58天后出现阴道流血

4、伴下腹痛，出血量较多，有血块，自述有烂肉样组织掉出后出血量减少，腹痛减轻。今日又出现大量阴道流血，持续不止，下腹阵痛、头晕、心慌，家属急送入院。你应协助医生采取哪些护理措施？返回,辅助检查,1.实验室检查 采用灵敏度高的放射免疫法进行血绒毛膜促性腺激素（HCG）及孕酮水平测定，有助于流产的诊断。稽留流产应检查凝血功能。2.B超检查 可显示有无胎囊、胎动、胎心等，以确定胚胎或胎儿是否存活，有助于诊断流产、鉴别其类型及指导处理。,处理要点,根据不同类型给予相应处理1.先兆流产-保胎治疗。2.难免流产-及不全流产应尽快清除宫腔内容物，以防大出血和感染；完全流产一般不需特殊处理。3.稽留流产-应促使胎

5、儿胎盘尽早排出，术前检查凝血功能并用雌激素3日以提高子宫敏感性，防止并发症的发生。,处理要点,4.习惯性流产-应查明原因，针对病因进行治疗。5.流产合并感染者，阴道流血不多，应待感染控制后行清宫术；阴道流血多者，应用抗生素的同时用卵圆钳伸入宫腔夹出大块残留组织，使出血量减少，然后继续应用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫。流产感染.WMV,【护理诊断】,1.组织灌注无效（外周）与不全流产引起大量阴道流血导致周围循环血量不足有关。2.有感染的危险 与机体抵抗力下降、宫腔内有组织残留有关。3.焦虑 与担心自身及胎儿的安危有关。,护理措施,1.制止出血、防治休克-重点 先兆流产孕妇应绝对卧床休息，禁止性

6、生活，以减少刺激避免诱发出血增多，遵医嘱给予保胎药物治疗。大量阴道流血时，应立即测血压、脉搏，遵医嘱肌注缩宫素促进子宫收缩减少出血，同时迅速建立静脉通道，及时补充血容量。及时做好清宫术或引产术的术前准备，术中密切观察生命体征，术后注意观察阴道流血量及子宫收缩情况，组织物送病理检查。2.预防感染3.解除焦虑，健康指导,病例分析,32岁已婚妇女，停经三个月，间断不规则阴道流血半月，加重三天。患者平素月经规律，停经40天时，自测尿HCG（)，半月前无明显诱因出现阴道少量流血一天，当时B超示：宫内早孕，活胎。给予黄体酮 10mg*5天肌注后，阴道流血止。三天前再次出现阴道少量流血，无腹痛，否认有肉样组

7、织流出。体格检查：体温37.2，血压100/60mmHg，P 86次/分，R 20次/分，W 55Kg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神卷怠，步入病房，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音，心律规律，86次/分，心音有力，无器质性杂音，腹部平坦，腹部无压痛，反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，子宫口闭，质软，子宫前位，如孕八周大小，质中，活动可。超声提示：子宫如孕8周大小，宫腔内可见3223 mm的孕囊，内未见胎芽及原始心管搏动。尿HCG（)患者最可能的诊断是什么？诊断依据有那些？与那些疾病作鉴别？如果需要清宫，需要完善那些检查？,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,第二节 异位妊

8、娠,受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为异位妊娠。异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势，是妇产科常见急腹症之一，如不及时诊断和处理，可危及生命。根据受精卵着床部位不同分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。,输卵管,胎儿,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,由于输卵管管腔狭小，管壁薄，不能适应胚胎的生长发育，因此当输卵管妊娠到一定时期可发生流产或破裂，从而引起腹腔内出血，严重者可发生大出血使病人

9、陷入休克。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,输卵管妊娠流产结局 输卵管妊娠流产后，若胚胎死亡，内出血量少，病情稳定，经一段时间后，盆腔血肿机化变硬并与周围组织粘连，形成盆腔包块，临床上称为陈旧性宫外孕。若胚胎存活，排入腹腔后其绒毛组织仍附着于原着床处或重新种植而获得营养，可使胚胎继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理评估】,（一）健康史 询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器，有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发输卵管妊娠的高危因素。,（二）身体状况 输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病

10、人多无异常征象，其表现同一般妊娠。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,1.症状 多数病人有68周停经史；输卵管妊娠流产或破裂时，病人可突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全腹扩散，血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀感；有少量暗红色阴道流血；严重出血病人可发生晕厥或休克，休克程度与腹腔内出血量的多少及出血速度有关，与阴道流血量不成正比。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,2.体征 出血较多者可有贫血貌及休克征；腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，内出血较多时叩诊有移动性浊音；妇科检查：阴道后穹隆饱满、有触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而

11、软，内出血多时子宫可有漂浮感，子宫一侧或后方可触及边界不清、压痛明显的包块。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,（三）心理-社会状况 由于大出血及剧烈腹痛，病人及家属担心有生命危险而恐惧。因失去胎儿或担心以后的受孕能力而引起悲伤、失落、自责等情绪反应。,（四）辅助检查 1.阴道后穹隆穿刺 腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗红色不凝血，说明腹腔内有积血存在。是一种简单可靠的诊断方法。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,2.妊娠试验 用灵敏度高的放射免疫法定量测 定血-HCG和酶联免疫法测定尿-HCG，均有助于异位妊娠的诊断。3.超

12、声检查 可见宫腔空虚，宫外可见轮廓不清的液性或实性包块，如包块内见胚囊或胎心搏动即可确诊。阴道B超检查较腹部B超准确性高。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,4.子宫内膜病理检查 诊断性刮宫适用于妊娠试验和B超检查不能确诊者。宫腔内容物病理检查仅见蜕膜样变组织而不见绒毛，有助于排除宫内妊娠。5.腹腔镜检查 不仅可以明确诊断异位妊娠，而且可同时进行治疗。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,（五）处理要点 以手术治疗为主，非手术治疗为辅。严重内出血、甚至休克的病人，应在积极纠正休克的同时尽快手术，行患侧输卵管切除术或保守性手术。无生育要求者可同时行对侧输卵管结扎术。非手术治疗适

13、用于尚未破裂或流产的早期病人，或内出血少、病情稳定的病人，尤其是有生育要求的年轻妇女。可行中医中药治疗或化学药物如甲氨喋呤、米非司酮等治疗。腹腔镜手术已成为近年治疗异位妊娠的主要方法。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理诊断及合作性问题】,1.潜在并发症：失血性休克。2.恐惧 与生命受到威胁、担心手术会影响未来生育有关。,【护理目标】,1.病人休克征象被及时发现和纠正，生命体征稳定在正常范围。2.病人恐惧感减轻，情绪稳定，积极配合治疗。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理措施】,1.防治休克 严重内出血并发休克的病人，立即去枕平卧，吸氧，建立静脉通道，交叉配血，

14、按医嘱输血、输液、补充血容量。遵医嘱迅速做好手术前准备。严密监测生命体征并记录，如出现血压下降、脉搏细速，面色苍白、四肢湿冷、尿量减少等休克征象，立即报告医生并配合抢救。注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况，准确评估出血量。加强术后观察与护理。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,2.消除恐惧心理 稳定病人及家属的情绪，耐心说明病情及手术的必要性，非手术治疗者鼓励积极配合治疗，及时发现化疗药物（甲氨喋呤）的毒副反应，消除病人的恐惧心理，增强信心。同情、安慰、鼓励病人，说明今后仍有受孕机会，帮助度过悲伤期。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,3.健康指导 及时确定

15、早期妊娠，可通过B超查及早发现异位妊娠。非手术治疗的病人应绝对卧床休息，避免增加腹压的动作，保持大便通畅，以免诱发活动性出血。手术治疗后应注意休息，加强营养，纠正贫血，提高抵抗力；保持外阴清洁，禁止盆浴和性生活1个月。有生育要求的，应积极消除诱因，注意卫生保健，防止发生盆腔感染，有盆腔炎症者要及时彻底治疗，在医护人员指导下做好再次妊娠的准备。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理评价】,1.病人休克征象是否被及时发现和纠正，生命体征是否正常。2.病人恐惧心理是否消除，能否积极配合手术或非手术治疗。,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,病例分析参考答案,1.最可能的诊断 异

16、位妊娠 2.首优护理诊断 组织灌注无效 3.护理措施 立即使病人取平卧位，吸氧，建立静脉通道，交叉配血，输血、输液、补充血容量；在最短时间内做好剖腹探查的手术前准备；严密监测生命体征变化并记录，及时报告医生处理；注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况，以准确评估出血；术后继续严密观察生命体征，注意阴道流血、腹腔内出血情况。,第七章 异常妊娠孕妇的护理,妇产科护理,假如你是护士,27岁已婚妇女，孕2产0，孕34周，无诱因阴道出血3h入院。出血量比月经量少，不伴腹痛。检查：一般情况好，血压120/80mmHg，无宫缩，胎位枕左前，胎心率142次/分钟该孕妇出血的原因最可能是什么？为进一

17、步确诊，应作哪项检查？应采取哪些护理措施？,第三节前置胎盘,第七章 异常妊娠孕妇的护理,第三节 前置胎盘,正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。,妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，严重威胁母儿生命安全。,第三节前置胎盘,第七章 异常妊娠孕妇的护理,根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘分为3种类型：完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖子宫颈内口，又称中央性前置胎盘。部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖子宫颈内口。边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段边缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。,第三节前置胎盘,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理评估】,（一）健康史 多见于经产妇，子宫内膜炎症、子宫内膜损伤、胎盘面积过大是前置胎盘的高危因素。详细询问孕产史，了解有无人工流产、剖宫产、流产后或产褥期感染等造成子宫内膜炎症或损伤的病史。,第三节前置胎盘,第七章 异常妊娠孕妇的护理,（二）身体状况,前置胎盘的主要症状是妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性、反复阴道出血。,完全性前置胎盘初次出血时间早（28周左右），次数频繁，量多；边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在3740周或临产后，出血量也比较少；部分性前置胎盘出血情况介于上述两者之间。,