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1、,定义：胎儿出生后无呼吸或呼吸抑制,第一:概述与复苏原理 出生时的 生理变化 复苏流程图 复苏的危险因素所需的设备和人员,2014 AAP/AHA,胎儿期：子宫内,胎儿依赖胎盘作为气体交换的器官肺泡充满了肺液,第一：肺和循环,2014AAP/AHA,胎儿期肺小动脉收缩肺血流减少血液经过动脉导管分流,：肺和循环,2014AAP/AHA,出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏,出生后肺扩张充气胎肺液离开肺泡,肺和循环,2014 AAP/AHA,肺泡里的液体被气体代替,出生后肺小动脉扩张肺血流增加,肺和循环,2014 AAP/AHA,出生时肺血管扩张,出生后血氧含量上升动脉导管收缩血流由肺获得氧气,肺和

2、循环,2014 AAP/AHA,生后血液优先流向肺脏，动脉导管的分流停止,这些主要的变化发生在生后几秒内:肺液吸收 脐动、静脉收缩 肺血管松弛,正常过渡过程,2014 AAP/AHA,胎肺液清除分娩过程中的排出最初的有效呼吸促进排除不利因素：呼吸暂停肺脏未扩张浅表的无效呼吸,肺和循环,2014AAP/AHA,肺血流血管收缩致血氧不足和酸中毒使肺血流减少通气、氧合和纠正酸中毒使肺血流增加,肺和循环,2014 AAP/AHA,窒息时心功能和代偿机制 最初的反应-肺、肠、肾脏、肌肉和皮肤的血管床收缩，以便重新分配血流到心脏和大脑 后期效果-心肌功能损伤，心输出量下降，发生器官损伤,肺和循环,2014

3、 AAP/AHA,窒息新生儿的表现,紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下,2014 AAP/AHA,正常过渡过程障碍:呼吸暂停,原发性呼吸暂停呼吸加快呼吸停止心率下降血压一般保持不变对刺激有反应,2014AAP/AHA,继发性呼吸暂停,继发性呼吸暂停呼吸停止心率下降血压下降对刺激无反应,2014 AAP/AHA,呼吸暂停时心率和血压的变化,新法复苏特点,阿氏评分只作为窒息诊断依据，不是决 定是否需要复苏的指标 每个分娩都应有受过复苏训练的人在 场 复苏按ABCDE方案进行 复苏现场很少用药，更不用呼吸兴奋剂 依据呼吸、心率及肤色三项体征进行评 估，作出决策并进行下一步操作,初步复苏步骤（黑框A

4、）,2014AAP/AHA,评估,是否采取下一步骤需先评估呼吸心率颜色,呼吸（黑框B）,如果有呼吸暂停或心率100 bpm:用气囊和面罩给新生儿正压通气30秒钟。然后，再次评估。,2014 AAP/AHA,循环（黑框C）,充分正压通气后心率仍 60 次/min在继续正压通气的同时开始心脏按压支持循环再评估，如心率 60次/min,进入黑框D。,2014AAP/AHA,药物（黑框D）,在充分正压通气和胸外按压后如果心率仍 60次/min：可在正压通气和胸外按压同时给以肾上腺素,2014 AAP/AHA,新生儿复苏流程图的要点,心率 60 停止胸外按压心率 100 停止正压通气星号（*）表示在这几

5、个步骤中可以考虑使用气管插管持续时间 如果30s后仍无改善，可以进入到下一步。,2014AAP/AHA,评估、决策、措施图,2014 AAP/AHA,复苏需要的人员和设备,每一次分娩时，应该有训练有素的人员在场如果分娩情况复杂还需要更多的人员必要的设备打开辐射保暖台检查复苏设备团队精神,2014 AAP/AHA,复苏过程中相关的危险因素,产前因素：宫内窘迫、妊并发症、合并症、早产过期产、感染等。产时因素：产程延长、宫缩异常、脐带因素等。,2014 AAP/AHA,为什么早产儿更危险?,肺表面活性物质缺乏大量散热,体温调节能力差感染易发生颅内出血,2014 AAP/AHA,复苏后护理,2014

6、AAP/AHA,第二：复苏的最初步骤 决定是否需要复苏 通畅气道 如有胎粪存在需进行处理 常压给氧,2014 AAP/AHA,评估新生儿,孩子出生后，需要立即查问以下几个问题,2014 AAP/AHA,初步复苏,2014 AAP/AHA,保暖,防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾,2014 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,预防体热丢失,早产儿：特殊问题-皮肤薄-皮下组织少-体表面积大额外的步骤-提高室内温度-盖上塑料单,2014 AAP/AHA,通畅气道,按照如下步骤通畅气道新生儿仰卧轻度伸仰颈部“鼻吸气”体位使咽后壁，喉和气管成直线,2014 AAP/AHA,通

7、畅气道,2014AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,Lesson 2:处理胎粪,2014 AAP/AHA,有胎粪及新生儿是有活力的,呼吸有力，且 肌张力好，且 心率100次/min 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,如果：,则:,2014AAP/AHA,有胎粪及新生儿不是有活力的,气管吸引给氧插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连退出导管时进行吸引必要时重复操作,2014 AAP/AHA,吸引胎粪,2014 AAP/AHA,使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪,先是吸引口腔，然后是鼻子,Lesson 2:清理气道:没有胎粪存在,20

8、14AAP/AHA,吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前,擦干，刺激呼吸，摆位,2014 AAP/AHA,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,触觉刺激,2014 AAP/AHA,刺激新生儿呼吸的可行的方法,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、或沐浴 摇动,2014 AAP/AHA,常压给氧,如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧。,充气式气囊flow-inflating bag氧气面罩氧气管,2014 AAP/AHA,常压输氧,加热并湿化(如果较长时间给氧)气流 5 L/min提供足够的氧气直到新生儿肤色红润,20

9、14 AAP/AHA,评估:呼吸，心率，肤色,2014 AAP/AHA,评估：异常生命指征,2014 AAP/AHA,第三:复苏气囊和面罩的使用 何时通气 复苏气囊的类型 每种类型气囊的操作 面罩的放置 复苏气囊的故障修理 评估通气效果,2014 AAP/AHA,复苏气囊的类型,A,B,2000 AAP/AHA,气流充气气囊,输送100%浓度氧 容易确定面罩是否密封良好可感知肺顺应性可用于常压给氧,优点：,要求密封需要气源来充气可能没有一个安全的减压阀门,缺点：,2014 AAP/AHA,自动充气气囊,无压缩气源也可充盈 减压阀,优点：,没有密封也会充盈需要储氧器通过面罩来常压给氧不可靠,缺点

10、：,2014 AAP/AHA,新生儿复苏气囊和面罩的一般特点,气囊的大小(200 750 mL)氧浓度 90%100%能够避免压力过强面罩大小适宜(最好有软垫，符合面部解剖形状）,2014 AAP/AHA,气流充气气囊,2014 AAP/AHA,气流充气气囊：存在的问题,如果有以下现象则气囊不能充盈：面罩密封不好气囊有裂隙气流控制阀开口太大未连接压力计氧未接通或闭塞,2014 AAP/AHA,Lesson 3:气流充气式复苏囊：调整氧气流量和气压,2014 AAP/AHA,气流充气式复苏囊如何调节氧气和压力,自动充气气囊：基本组成部分,2014 AAP/AHA,自动充气气囊：氧浓度的控制,未接

11、储氧器时只能给患者输送40%浓度的氧,2014 AAP/AHA,未连接储氧器的自动充气式复苏囊只能输送40%浓度的氧气给患者,自动充气气囊：氧浓度的控制,连接储氧器 能给患者输送90%100%浓度的氧,2014AAP/AHA,连有储氧器的自动充气式复苏囊能输送90100%浓度的氧气给患者,自动充气气囊:储氧器的类型,2014 AAP/AHA,自动充气气囊：压力,输送的气体压力取决于以下三个因素：挤压气囊的力度 面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 减压阀,2014 AAP/AHA,复苏囊：安全措施,每种气囊至少应有一种安全措施来防止压力过高。压力计和流量控制阀 减压阀,2014 AAP/AHA,带

12、气流控制阀和压力计的气流充气气囊,2014AAP/AHA,带减压阀的自动充气气囊,2014 AAP/AHA,复苏囊：常压给氧,常压给氧：可使用气流充气气囊用连接自动充气气囊的面罩常压给氧不可靠,2014 AAP/AHA,气囊和面罩：设备,面罩：边缘有软垫无软垫形状圆形解剖形大小小大,2014 AAP/AHA,有软垫的面罩,圆形（左）和解剖形（右）的面罩,气囊和面罩：设备,面罩应覆盖：颏端口鼻,2014 AAP/AHA,正确（上）和不正确（下）的面罩型号,复苏准备,装配设备测试设备,2014 AAP/AHA,测试气流充气气囊,检查气囊是否充盈正常？是否感觉到压力作用在手上?气压计是否工作？,20

13、14 AAP/AHA,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作用在手上?压力计是否工作？减压阀是否打开？,2014 AAP/AHA,准备工作,用复苏囊辅助通气之前，选择适当型号的面罩清理呼吸道摆正新生儿头部站在新生儿的一侧或头侧,2014AAP/AHA,面部安置气囊和面罩,2014 AAP/AHA,型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）,2014 AAP/AHA,正确的放置面罩,面罩的密封性,良好的气体密封性对于正压给氧非常重要。气流充气气囊需要密封才能充盈 只有密封时挤压气囊肺部才会充气,20

14、14 AAP/AHA,挤压气囊的力度该多大？,明显的胸廓起伏双侧呼吸音肤色和心率的改善,2014 AAP/AHA,肺部过度充气,如果婴儿表现出很深的呼吸则：所用的压力太大 容易造成 气胸,2014 AAP/AHA,通气频率：每分钟4060次呼吸,2014 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,胸廓扩张不良,可能的原因：密封不良气道阻塞压力不足,2014 AAP/AHA,面罩密封不当可能导致胸廓扩张不良,情况 措施1.密封不良重新放置面罩。2.气道阻塞纠正患儿头部位置；检查分泌物，如果有吸引；通气时使患儿口微张。3.压力不足增加压力直到胸廓起伏自如；考虑气管内插管。4.设备运转失常

15、检查或更换气囊。,胸廓扩张不良的原因及措施,2014 AAP/AHA,改善的指征,心率增加肤色改善自发呼吸,2014 AAP/AHA,持续的气囊面罩通气,应插入胃管以减轻胃扩张。胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张 可能返流并吸入,2014 AAP/AHA,插入胃管,设备8F 鼻饲管20mL 注射器,2014 AAP/AHA,插入胃管,正确测量长度,2014 AAP/AHA,正确测量插入胃管的长度,插入胃管：技术,从口腔插入，而不是鼻腔(继续通气之用)接上20ml注射器，轻轻地将胃内容物吸出取走注射器，使胃管末端对空气开放用胶布将胃管固定于患儿颊部,2014 AAP/AHA,新生儿无改善,检查氧

16、气、气囊、密封和压力胸廓运动是否正常？是否提供了浓度100%的氧气？然后-考虑气管内插管-检查呼吸音；可能为气胸,2014AAP/AHA,新生儿无改善,30秒正压通气后心率仍小于 60,2014 AAP/AHA,第四：胸外按压 胸外按压的指征 胸外按压的操作过程 胸外按压与正压通气相配合 胸外按压的停止,2000 AAP/AHA,胸外按压,暂时提高循环须与通气相配合,胸外按压：,2014AAP/AHA,胸外按压：指征,经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次,2014 AAP/AHA,压迫脊柱上方的心脏胸腔内 增加胸腔内压力促进身体重要器官的血液循环,胸外按压,2014 AAP/AHA

17、,胸外按压时的挤压阶段（上）和放松阶段（下）,胸外按压：2人操作,一人 按压胸廓一人 进行通气,2014AAP/AHA,胸外按压需要两人共同完成,胸外按压：方法,2014AAP/AHA,胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）,胸外按压方法比较,拇指法(首选)较省力较易控制按压的深度双指法一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给药,2014 AAP/AHA,胸外按压：拇指或手指的放置,按压胸骨下三分之一段闭开剑突,2014 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压：拇指法,拇指按压胸骨其余手指支撑背部,2014 AAP/AHA,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）

18、,胸外按压,拇指法压力必须用在胸骨上,2014 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压：双指法,一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部,2014 AAP/AHA,胸外按压时正确的手指位置,胸外按压：双指法,2014AAP/AHA,双指法正确和不正确的用力,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右,2014 AAP/AHA,胸外按压：方法,下压的时长短于松开的时长,2014 AAP/AHA,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,胸外按压：可能的并发症,肝破裂肋骨骨折,2014 AAP/AHA,胸

19、外按压时可能损伤的部位,胸外按压：配合通气,2014 AAP/AHA,胸外按压与通气间的配合,胸外按压：配合通气,4个动作1个周期，应耗时约2 s。每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。,2014 AAP/AHA,胸外按压：停止按压,经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率,2014 AAP/AHA,胸外按压：新生儿无改善,经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍60次/min，则使用肾上腺素,2014 AAP/AHA,第五：气管内插管 指征 器械准备 喉镜用法 导管定位 吸引气道内胎粪 经气管内导管正压通气,2014AAP/AHA,气管内插管：指征,羊水胎粪污染且婴儿不

20、是有活力的正压通气需要延长气囊面罩通气效果不佳胸外按压需要需要注入肾上腺素特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝,2014 AAP/AHA,气管内插管：设备,设备应清洁，避免污染最好是管径一致、一次性的无菌气管导管,2014 AAP/AHA,气管导管的特点,无菌，一次性 内径一致刻有cm读数和声带线无防护圈,2014 AAP/AHA,首选粗细均匀的气管内导管给新生儿,气管导管:选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号可修短导管至13-15 cm可使用金属导管芯,型号(mm)体重孕周(内径)(g)(wks)2.51,000 283.01,000-2,00028-343.52,000-3,000

21、34-383.5-4.0 3,000 38,2014 AAP/AHA,喉镜的准备工作：设备,选择镜片型号：-0号用于早产儿-1号用于足月儿检查喉镜的亮灯情况连接吸引器，调节到100 mm Hg使用大号吸引管(10F)吸引分泌物小号吸引管用于气管导管,2014 AAP/AHA,插管的准备工作,准备复苏气囊和面罩打开氧源取听诊器剪好胶布或准备气管导管的固定器,2014 AAP/AHA,气管内插管：上呼吸道解剖,2014 AAP/AHA,气管内插管：解剖标志,2014 AAP/AHA,喉镜所见的声门和其周围组织,气管内插管：新生儿摆位,2014 AAP/AHA,正确（上）和不正确的（中和下）插管位置

22、,气管内插管：喉镜握持,2014 AAP/AHA,新生儿插管时手握喉镜的正确方法,气管内插管步骤1：插管准备,固定头部 提供常压氧,2014 AAP/AHA,插入喉镜的准备,气管内插管步骤2：插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置,2014 AAP/AHA,放置喉镜的解剖标志,气管内插管：步骤3：抬起镜片,上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片,2014 AAP/AHA,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,气管内插管步骤4：寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物,2014AAP/AHA,气管内插管步骤5：插入导管

23、,右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试,2014 AAP/AHA,从声带间插入气管内导管,气管内插管步骤6：退出喉镜,用一手指将导管按向上鄂撤出喉镜(及金属芯，如果有的话),2014AAP/AHA,撤出喉镜时固定导管,通过气管内导管吸引胎粪,将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器 堵住控制口进行抽吸慢慢撤出气管导管必要时重复插管和抽吸,2014 AAP/AHA,通过气管内导管吸引胎粪,边撤导管边抽吸的时间不应超过35s如未再发现胎粪则进行复苏如胎粪仍存在则检查心率：-心率正常 如有指征再次插管、抽吸-心率下降 正压通气,2014 AAP/AHA,气管内插管：检查导

24、管位置,导管位于正确位置的体征：每次呼吸时胸廓有起伏双肺区都有呼吸音通气时胃无扩张呼气时，蒸汽凝结在导管内壁CO2检测仪变色(或呼气时读数2%3%),2014AAP/AHA,气管内插管：检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管：胸廓未扩张双肺无呼吸音胃内有杂音导管内无雾气腹部膨隆CO2检测器未发现呼出CO2新生儿仍紫绀和心动过缓,2014 AAP/AHA,气管内插管：气管内的导管定位,2014 AAP/AHA,插入气管内导管的正确深度,插入深度体重(kg)(到上唇cm)1*72839410*体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。,气管内插管：气管内的导管定位,端-唇距离测

25、量法,2014 AAP/AHA,气管内插管：影像学确认,2000 AAP/AHA,2014 AAP/AHA,第六：药物治疗指征肾上腺素：-经气管内导管-经脐静脉扩充血容量碳酸氢纳,2014AAP/AHA,肾上腺素：指征,心率 60次/min：经 30s 辅助通气，和，30s 胸外按压和辅助通气后_总共60秒注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素,2014 AAP/AHA,肾上腺素：给药途径,气管导管脐静脉,2014 AAP/AHA,肾上腺素：经气管内导管给药,直接注入气管内导管可选用5F饲管稀释和 冲洗滴入后行正压通气,2014 AAP/AHA,肾上腺素可以直接注入气管内导管（左），或者经气管

26、导管内的饲管注入（右）,肾上腺素：经脐静脉给药,脐静脉插入导管 较好的途径 3.5F 或 5F 端-孔导管 无菌技术,2014 AAP/AHA,剪断脐带残端为插入脐导管做准备,肾上腺素：经脐静脉给药,插入2 4 cm抽吸时血液回流早产儿插入深度要浅些插入肝脏可能会造成损伤,2014AAP/AHA,正确（左）和错误（右）的脐静脉导管放置,肾上腺素,2014 AAP/AHA,肾上腺素：效果，重复给药,增加心肌收缩力和频率外周血管收缩每隔35分钟可重复给药如第一次是经气管内导管给药再次给药时可考虑经脐静脉,2014 AAP/AHA,肾上腺素：对肾上腺素反应差(心率 60次/min),重新检查以下步骤

27、的有效性：通气胸外按压气管内插管注入肾上腺素考虑是否有以下可能：低血容量严重的代谢性酸中毒,2014AAP/AHA,对 肾上腺素反应差：低血容量,低血容量的体征：给氧后仍苍白脉搏微弱(心率或高或低)对复苏反应不佳低血压/低灌注,2014 AAP/AHA,扩充血容量：可选溶液,生理盐水乳酸盐林格氏液阴性的O型血,2014 AAP/AHA,扩充血容量：剂量和用法,2014AAP/AHA,药物治疗：扩容剂,扩容剂扩容后期望的表现：血压升高脉搏增强苍白程度好转如果低血容量持续存在则继续：重复使用扩容剂针对酸中毒的可能性使用碳酸氢钠,2014AAP/AHA,复苏延迟：生理改变,乳酸积累心肌收缩力差肺血流

28、下降可能出现代谢性酸中毒：使用碳酸氢钠尚有争议只有在建立了正确通气后才可使用,2014 AAP/AHA,药物治疗：碳酸氢钠,2014 AAP/AHA,用药后无改善,重新检查 以下步骤的有效性：通气胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑是否有以下症状低血容量严重代谢性酸中毒,考虑是否有以下情况气胸膈疝先天性心脏病,考虑停止复苏,HR 60,无,or,2014 AAP/AHA,第七:特殊情况 使复苏复杂化的一些特殊问题 复苏后的处理 伦理道德考虑出生后未立即开始的复苏或医院产房之外的复苏,2014 AAP/AHA,复苏无改善：分类,无法自主呼吸用正压通气无法充分通气良好通气下婴儿仍有紫绀或心动过缓,20

29、14 AAP/AHA,无法开始自主呼吸,脑损伤(缺氧缺血性脑病)因母体用药继发的抑制状态,2014 AAP/AHA,麻醉药的拮抗剂：盐酸纳洛酮,2014AAP/AHA,正压通气无法建立充分的通气,气道的机械性堵塞胎粪或黏液栓后鼻孔闭锁Choanal atresia气道畸形其他罕见情况,2014 AAP/AHA,气道机械性堵塞:后鼻孔闭锁,2014 AAP/AHA,后鼻孔闭锁,因后鼻孔闭锁而使用的口腔气道,气道机械性堵塞：咽部气道畸形,Robin 综合征,2014 AAP/AHA,正常新生儿和有Robin综合征的新生儿,正压通气无法建立充分通气,肺功能损伤：气胸胸膜渗出先天性隔疝肺发育不全超低出

30、生体重儿先天性肺炎,2014 AAP/AHA,肺功能损伤：气胸,2014 AAP/AHA,气胸损伤肺功能,肺功能损伤：先天性隔疝,2014AAP/AHA,先天性膈疝造成的肺功能损害,婴儿仍有紫绀或心动过缓,确定通气时胸廓随之运动确定输入浓度100%的氧气考虑先天性心脏传导阻滞或青紫型先天性心脏病(罕见),2014 AAP/AHA,复苏后护理,婴儿需要密切监测预先期待的护理实验室检查,2014AAP/AHA,复苏后的问题,肺动脉高压肺炎，吸入 或感染低血压液体管理惊厥，呼吸暂停低血糖喂养问题体温控制,2014AAP/AHA,复苏后的问题：早产儿,体温管理不成熟肺颅内出血低血糖坏死性小肠结肠炎氧损伤,2014 AAP/AHA,伦理道德准则：开始和停止复苏,无异于年长儿或成人延时、分级或局部支持都无益处开始后可以撤消支持依靠数据来决定(在产房可能无法获得)可能的话在复苏前与家长交流,2014 AAP/AHA,伦理学意见：不进行复苏,确定是孕周 23周或出生体重低于400g无脑畸形确定的13三体或18三体,2014AAP/AHA,论理学意见：停止复苏:,确保充分的复苏努力心搏停止15分钟后可停止复苏如果预后不能确定，则继续评估，与家长或小组讨论,2000 AAP/AHA,2014AAP/AHA,