最新：15年季第7讲大肠癌直肠肛管病人的护理课件PPT文档.ppt

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1、案例导入,钱先生。60岁，因大便次数增多，有时混有脓血，按慢性菌痢治疗6个多月无好转，近2个月发现右下腹有肿块，出现无规律的腹痛，伴有腹胀，低热，进食减少，大便次数减少。患病后体重减轻11kg。查：体重53kg，消瘦、精神不振。血红蛋白85g/L，血浆蛋白总量60g/L，清蛋白30g/L，球蛋白30g/L。问：（1）最可能的诊断。（2）现存的护理诊断。（3）手术前护理的要点。,结肠癌,焦虑营养失调,第8节 大肠癌病人的护理P263,1、了解结肠直肠癌的病因、病理、2、熟悉结肠直肠癌的护理评估与治疗原则。3、掌握结肠直肠癌的临床特征和病人的整体护理。,【教学目的与要求】,第8节 大肠癌病人的护理

2、P263,大肠癌包括结肠癌和直肠癌(carcinoma of colon and rectum)发生在齿状线至直肠与乙状结肠交界处之间的癌称直肠癌发生在升结肠与乙状结肠之间的癌称结肠癌直肠癌最多，约占大肠癌的60%，乙状结肠癌次,乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠肝曲脾曲,一、病因,个人饮食及生活习惯：与少纤维、高脂肪饮食有关癌前期病变：慢性炎症性病变家族性息肉病结肠腺瘤 遗传因素,二、病理生理,向肠腔内生长，生长较慢，转移也晚，预后较好，好发于右半结肠,癌肿沿肠壁周径浸润，肠壁增厚，肠腔缩小和狭窄易发生肠梗阻，转移早，预后差，多发生于左半结肠,癌肿向肠壁深层生长向周围浸润，形成溃疡，是结肠癌最常

3、见的类型,三分治疗 七分护理,二、病理生理,组织学分型,腺癌（最常见）腺鳞癌粘液癌未分化癌（预后最差）,三分治疗 七分护理,二、病理生理,大肠癌病理分期,1932年，Dukes研究了2000多例大肠癌手术切除标本的肿瘤浸润深度和淋巴结转移情况分为：A期：肿瘤局限在肠壁内。B期：肿瘤侵犯肠壁外组织结构。C期：区域淋巴结转移D期：远处器官转移,三分治疗 七分护理,转移途径,淋巴转移（最主要）血行转移 直接蔓延 种植转移神经鞘转移,三分治疗 七分护理,二、病理生理,健康状况身体状况结肠癌直肠癌心理状态,护理评估,排便习惯与粪便性状的改变：最早便前腹痛：早期症状之一肠梗阻：慢性不全性，左半结肠癌以急性

4、完全性肠梗阻为首发腹部包块：质硬，横和乙状结肠癌有活动度中毒症状：肿瘤溃烂失血和毒素吸收右半结肠癌以中毒症状、贫血和腹部包块为主左半结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻和便血为主。,直肠刺激症状：排便不尽感，肛门下坠感 里急后重、粪便带血、脓血便肠腔狭窄症状：大便变形、变细，梗阻后有 腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。其他症状：尿频、尿痛、血尿，晚期恶液质直肠指检简单易行，最主要诊断方法。简单、易行、有效、80%的直肠癌可发现,三分治疗 七分护理,辅助检查,大便潜血检查 初筛手段内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检，可取活检，是诊断的最有效方法。影像学B超、CT血清癌胚抗原（CEA）其他双合

5、诊（女）膀胱镜（男）钡剂灌肠或气钡双重造影检查等。,三分治疗 七分护理,结肠癌根治术：,治疗要点,左半结肠切除术,横结肠切除术,直肠癌根治-局部切除术-腹会阴部联合术,治疗要点,三分治疗 七分护理,直肠癌姑息性手术化疗：提高5年生存率放疗：术前术后其他治疗,治疗要点,三分治疗 七分护理,恐惧/焦虑 营养失调自我形象紊乱知识缺乏潜在的并发症,护理诊断,三分治疗 七分护理,护理措施,（一）术前护理,一般护理：心理护理；维持足够的营养等。肠道准备：大肠癌手术前护理重点目的：减少术中污染、防止术后切口污染。方法：1、控制饮食术前23天进流质。2、清洁肠道术前23日口服缓泻剂，术前一日晚及术日晨作清洁灌

6、肠。3、药物使用口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维生素K。,传统肠道准备：少渣-流质、抑菌剂、缓泻全肠道灌洗：术前1214小时口服37等渗平衡电解质液(氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾)，引起容量性腹泻。灌洗全程3-4小时，灌洗液量不少于6000ml。灌洗液中可加抗菌素 口服甘露醇肠道准备：术前1d2pm4pm口服5-10%甘露醇溶液1500ml（20甘露醇500ml5GS1000ml）年老体弱、心肾等功能不全禁用,三分治疗 七分护理,坐浴及阴道冲洗直肠癌术前2天每晚PP液坐浴女性侵袭阴道者术前3天冲洗手术日晨护理放置各管道,护理措施,（一）术前护理,三分治疗 七分护理,护理措施,

7、（二）术后护理,严密观察体位饮食：术后2-3天肠功能恢 复进流质管道护理。骶前引流管留置57天。尿管留置2周左右，拔管前须行定时开管，以训练膀胱功能。伤口护理：保持干燥排便护理：尤其是Dixon,三分治疗 七分护理,造口周围皮肤：用凡士林保护 观察造口、防造口狭窄、低压灌肠 保护腹壁切口：取造口侧卧位指导使用人工肛门袋饮食指导：卫生、产气造口术后心理护理,护理措施,结肠造口的护理Miles,（术后护理）,三分治疗 七分护理,保护腹壁切口,用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口。,三分治疗 七分护理,人工肛袋的使用,根据造口大小形状裁剪造口袋粘胶中心孔，一般比造口大11.

8、5mm。撕去粘胶保护纸。与造口周围皮肤粘贴紧密。,三分治疗 七分护理,切口感染及裂开 观察切口情况、保持干燥、支持疗法吻合口瘘 结肠癌和直肠癌Dixon手术后可能发生，于术后1周，多因术前肠道准备不充分 观察有无腹膜炎表现、发热、直肠刺激症注意有无从切口渗出或引流管引出稀粪样肠内容物，对有大肠吻合口的手术者，手术7-10日内严禁灌肠,护理措施,并发症护理,三分治疗 七分护理,一、防癌教育饮食指导、治疗癌前期病变、直肠指检、排便异常二、手术前教育 肠道准备的目的及方法三、手术后教育,健康教育,三分治疗 七分护理,人工肛门的护理：对Miles 术者介绍造口的护理方法、有一件式和两件式适量温水进行定

9、时灌肠、使用造口栓 防止造口狭窄：每周扩肛两次，每次510钟，持续23月 保持心情：融入正常生活与社交出院随访：术后每36月复查1次,扩 肛,为预防造口狭窄造口处拆线愈合后，每周扩肛两次，每次510钟，持续23月。,.,三分治疗 七分护理,大肠癌术前肠道准备内容是 A口服肠道消炎药 B灌肠C清洁灌肠 D口服大量盐溶液E口服肠道消炎药及清洁灌肠大肠癌术前灌肠的方法是 A术前晚及术日晨清洁灌肠B术日晨清洁灌肠 C术前晚清洁灌肠D术日晨肥皂水灌肠 E术前晚肥皂水灌肠,测试题,大肠癌术前饮食控制的方案是术前 A、2d流食，1d禁食 B、3d流食，2d禁食 C、2D半流，1d禁食 D、1d禁食 E、3d

10、半流，2d流食，1d禁食4、大肠癌手术前最要的护理是 A、高蛋白、高热量饮食 B、充分的肠道准备 C、术日晨插胃管 D、输血纠正贫血 E、备皮、术前用药,第9节 直肠肛管疾病病人的护理 P271,学习目标1、了解直肠肛管疾病的病因、病理。2、熟悉直肠肛管疾病的身心状况、治疗原则 3、掌握直肠肛管疾病病人的护理措施。,病例讨论,赵先生，45岁，以排便时粪便表面带血，并有脱出物半年为主诉入院。患者大便带血已7年，近一年来排便后有脱出物，且不能自行回缩，要用手纸推回。检查：发现脱出物为痔核约34cm，表面有糜烂。初步诊断为内痔期。在硬外麻下行痔切除术。1、术后该病人有哪些护理诊断？2、其护理措施有哪

11、些？,解剖生理概要,直肠约1215cm,34cm,直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线,病例分析一,40岁患者，觉肛门部异物感半年，常有大便秘结，排便困难。近日突感肛门部肿块增大、疼痛，有明显触痛。问题 1、此患者的诊断如何？2、针对主该病人如何实施护理？,（一）痔 是直肠末端粘膜下或肛管皮下静脉丛淤血、扩张和迂曲形成的静脉团块。,一、概述,（一）痔1、病因及病理肛垫下移学说静脉曲张学说其他,一、概述,肛管血管垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。,习惯性便秘、妊娠、前列腺增生症、腹水及盆腔内巨大肿瘤等

12、均可造成腹压增高，阻碍直肠静脉血液回流，从而使静脉丛曲张。,低纤维食物、嗜酒、肛周感染。,2、临床表现（1）内痔一期：二期：三期：四期：,一、概述,（一）痔,位于齿线以上，由直肠上静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团。,便时出血或便后滴血，无内痔核脱出各疼痛。,便是出血、量大至喷射状出血，有内痔核脱出，便后自行回纳,出血量减少，腹内压增高时内痔核脱出，不能自行回纳。,痔核长期在肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出,2、外痔：位于齿状线以下，单纯性外痔无明显症状；当静脉丛破裂出血时肛门部剧痛，可见皮下有蓝紫色半球形肿块、触痛明显，称为血栓性外痔。3、混合痔：位于齿状线上下，表面被直肠黏膜及肛管皮肤覆

13、盖。,一、概述,（一）痔,套扎治疗,一、概述,痔治疗要点,A2型,36岁，男性，无痛性便血后滴鲜血6月。查体肛门无异常，直肠指检未触及明显包块，有鲜血。肛镜见截石位7点处有一暗紫色圆形肿物，质柔软。最可能诊断为：A.外痔 B.内痔 C.混合痔 D.直肠癌 E.直肠息肉,B,（二）肛裂1、病因：长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性损伤2、病理：急性边缘整齐、底红、无瘢痕慢性边缘增厚、底白、瘢痕“三联症”前哨痔、肛裂、肛乳头肥大,一、概述,肛管皮肤全层裂开后形成的溃疡裂隙,溃疡裂隙下端皮肤因炎症、水肿、静脉及淋巴回流受阻，形成袋状的赘生物突出于肛门外。,（二）肛裂临床表现疼痛：排便疼痛缓解疼痛 便

14、秘：发病诱因，最常见的症状 便血：粪便表面或便纸黏血 特点无痛、量少、鲜红直肠指检：“三联症”肛裂时严禁直肠指诊或肛镜检查,一、概述,一、概述,（二）肛裂治疗要点,1、非手术治疗保持大便通畅1：5000PP液坐浴局麻扩肛后2、手术肛裂切除肛管扩约肌切断术,病例分析二,40岁，男性，大便时带脓性粘液和不适已10余天。近5天来有畏寒、高热、头痛，觉肛管内胀痛，排尿困难。问题 1、此患者的诊断如何？2、针对主该病人如何实施护理？,（三）直肠肛管周围脓肿 1、概念：指直肠肛管周围软组织间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿,一、概述,（三）直肠肛管周围脓肿2、病因与分类：绝大部分由肛窦炎、肛腺感染引起，

15、也可继发肛周的软组织感染等。肛门周围皮下脓肿 坐骨肛管间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿,一、概述,（三）直肠肛管周围脓肿3、临床表现肛门周围皮下脓肿 坐骨肛管间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿直肠肛门检查,一、概述,最多见，以肛周皮下脓肿最多见，全身症状轻，局部症状明显表现肛周持续性剧痛等炎性反应,临床上较多见，全身症状明显，炎症较重时局部红肿热痛明显。可有直肠和膀胱刺激症状。,临床上很少见，全身症状明显且中毒症状重，直肠穿刺可抽出脓液。可有直肠和膀胱刺激症状。有明显排便痛和排尿困难,肛门周围皮下脓肿 患处明显红肿、硬结、波动坐骨肛管间隙脓肿 指检侧壁波动感骨盆直肠间隙脓肿 指检触及痛性包块、穿刺,（三）直肠肛

16、管周围脓肿4、治疗要点 初期脓肿未形成时，可先行非手术治疗脓肿形成后应立即手术切开引流,一、概述,（四）肛瘘1、概述：多为周围脓肿的后遗症,一、概述,是肛管或直肠下端与肛周皮肤间的感染性管道,肛瘘,内口,外口,瘘管,（四）肛瘘2、临床表现：疼痛、瘘口排脓 发热、肛周瘙痒 直检肛周皮肤有突起 挤压的少许脓液出 可触及索条状瘘管,一、概述,瘙 痒,（四）肛瘘3、治疗要点：手术切开或切除瘘管，适用低位瘘挂线疗法，适用高位或复杂性瘘管,一、概述,A2型,男，55岁。肛门附近皮肤反复破溃溢脓达2年余。体检发现右侧距肛门约4cm处有一乳头状突起，挤压后有少许脓液排出。最可能诊断为：A.肛周脓肿 B.内痔

17、C.直肠癌 D.肛瘘 E.盆腔脓肿,D,三分治疗 七分护理,健康史了解职业、工种及饮食习惯等身心状况有无便血、排便痛、便秘、发热肛门瘙痒、与肿物脱出,二、直肠肛管疾病护理,护理评估,三分治疗 七分护理,舒适的改变：疼痛 排便异常：便秘 排尿异常：尿潴留潜在并发症 知识缺乏,常见护理诊断/问题,(非手术和术前护理),保持大便通畅坚持保健活动肛门坐浴,护理措施,多饮水，多吃蔬菜水果以及富含纤维素的食物，纠正饮酒嗜好，少食辛辣等刺激性食物、养成定时排便习惯。便秘者，可服用缓泻剂,进行肛门括约肌的舒缩功能练习每日34 次，每次1015 秒持续缩肛3秒以上,坐浴是清洁肛门、促进创面愈合、防止感染的有效方

18、法浓度：1：50001：10000的PP液 温度：4346、3000次数：23次/日时间：2030分/次,(非手术和术前护理),直肠肛管检查体位和记录方法,护理措施,手术前准备：术前1天进流质 术晨禁食及排便,（术后护理）,一般护理病情观察减轻疼痛保持大便通畅换药与坐浴,三分治疗 七分护理,护理措施,术后一天内少渣饮食 平卧或侧卧，臀部垫气圈,术后12h局部出血术后由于创面容易渗血或因结扎线脱落造成出血，需定时观察血压、脉搏、呼吸及伤口渗血情况,疼痛止痛于术后首次排便前使用1次,直肠肛管手术一般术后不必限制排便，应保持大便通畅痔术后3天内通过饮食控制等尽量不排便直肠肛管手术后7-10天内不灌肠

19、,肛瘘挂线隔35天拉紧橡皮筋其在1011天脱落肛门伤口每天换药13天未排便换外面敷料排便 坐浴换药,（健康教育）,鼓励病人平时应多饮水、多吃水果及适量粗纤维食物，戒饮酒嗜好，避免辛辣等刺激性食物保持大便通畅，养成每日定时排便、便后清洗肛门的卫生习惯每天坚持适量的体育活动，做缩肛运动若出现排便困难，应及时去医院就诊，有肛门狭窄者行肛门扩张,护理措施,小 结,直肠肛门疾病发生率较高，常见的有痔肛裂直肠肛管周围脓肿肛瘘直肠息肉等。在护理该病人时应鼓励多饮水多吃蔬菜水果及粗纤维素食物，坚持保健活动，保持大便通畅，肛门坐浴以保持肛门清洁。术后病人应观察有无伤口出血感染等并发症，及时处理伤口疼痛尿潴留便秘

20、等不适。加强心理护理和健康教育。,小 结,直肠肛门疾病发生率较高，常见的有痔肛裂直肠肛管周围脓肿肛瘘直肠息肉等。在护理该病人时应鼓励多饮水多吃蔬菜水果及粗纤维素食物，坚持保健活动，保持大便通畅，肛门坐浴以保持肛门清洁。术后病人应观察有无伤口出血感染等并发症，及时处理伤口疼痛尿潴留便秘等不适。加强心理护理和健康教育。,目标测试,A.脓血便 B.鲜血便 C.果酱样便 D.柏油便 E.无血便 1.内痔特点 2.外痔特点 3.肛裂,B,E,B,目标测试,4、最常见的肛管疾病是：A.肛裂 B.肛瘘 C.痔 D.肛周围脓肿E.肛门感染 5、下例因素除哪项外均易引起痔的发生 A.妊娠 B.排尿困难 C.排便

21、困难 D.肛管外伤E.长期站立7、肛裂的典型表现是,C,D,疼痛、便秘、出血,A2选择,1男性，50岁，便血患者，门诊检查中首选为：A直肠镜检查B直肠指诊C腹部B超D肛门镜检查E纤维结肠镜2女性，39岁，半年前因直肠肛管周围脓肿切开引流，之后局部皮肤反复红肿破溃局部痒，应考虑为：A内痔B外痔C混合痔D肛旁痛肿E肛瘘,A2选择,1男性，50岁，便血患者，门诊检查中首选为：A直肠镜检查 B直肠指诊 C腹部B超D肛门镜检查 E纤维结肠镜2女性，39岁，半年前因直肠肛管周围脓肿切开引流，之后局部皮肤反复红肿破溃局部痒，应考虑为：A内痔 B外痔C混合痔D肛旁痛肿E肛瘘,B,E,A2型,3岁，男性，无痛性

22、便血后滴鲜血6月。查体肛门无异常，直肠指检未触及明显包块，有鲜血。肛镜见截石位7点处有一暗紫色圆形肿物，质柔软。最可能诊断为：A.外痔 B.内痔 C.混合痔 D.直肠癌 E.直肠息肉,B,一、名词解释,1、痔2、肛裂3、肛瘘,名词解释,1、痔 2、肛裂 3、肛瘘,痔（hemorrkoid）是直肠末端粘膜下或肛管皮下静脉丛淤血、扩张和迂曲形成的静脉团块。肛裂：是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的慢性溃疡。肛瘘：管或直肠远端与肛周皮肤间的感染性瘘管。,四、简答,1简述肛门坐浴的目的和方法？2内痔分3期有何临床特点？3简述保持大便通畅的护理措施？,简答,1简述肛门坐浴的目的和方法？2简述保持大便通畅的护理措施？P135,坐浴是清洁肛门、促进创面愈合、防止感染的有效方法浓度：1：50001：10000的高锰酸钾溶液 温度：4346次数：23次/日时间：2030分/次,请预习引流与呼吸机实验内容,病例讨论,赵先生，45岁，以排便时粪便表面带血，并有脱出物半年为主诉入院。患者大便带血已7年，近一年来排便后有脱出物，且不能自行回缩，要用手纸推回。检查：发现脱出物为痔核约34cm，表面有糜烂。初步诊断为内痔期。在硬外麻下行痔切除术。1、术后该病人有哪些护理诊断？2、其护理目标和护理措施有哪些？,