最新妊娠和甲状腺疾病PPT文档.ppt

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1、甲状腺的主要功能及其神经内分泌调节,甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，其生物学作用主要有以下三方面：,调节机体代谢,产热效应,促进糖、脂肪和蛋白质的代谢,甲状腺轴的调节,甲状腺素的合成,TPO：甲状腺过氧化物酶体Tg：甲状腺素球蛋白,甲状腺素（T3、T4）的运输是通过与血清结合蛋白结合实现的。,甲状腺素结合球蛋白：（TBG）,血清结合蛋白,转甲状腺素蛋白：（TTR）,白蛋白：,浓度相对较低（1-2mg/ml），亲和力高。运载80%的结合甲状腺素。（T4T3）,浓度相对较高（3.5g/ml），亲和力低。运载10%的T4，30%的T3。,运载10%的T4，极少的T3。,汇总各种结合蛋白的作用，约9

2、9.98%的T4和99.7%的T3是以蛋白结合形式存在的。虽然循环中TT3的含量较少，但T3的结合能力不如T4，所以FT3含量仍大于FT4，且FT3 的生物活性更高。,甲状腺素的运输,甲状腺素的代谢,从肾脏直接滤出,体内降解后排出,降解途径：经脱碘后排出（脱碘酶的作用）经侧链降解后排出,甲状腺激素的降解主要发生在肝脏，也在周围肌肉组织降解代谢，生成无活性的碘化物。,甲状腺激素的代谢产物主要经过肾脏排出，少部分经过胆汁排入肠道，经肝-肠循环再进入血液被重新利用。,脱碘酶（MID）的作用,T4被认为是T3的前体，T4经脱碘酶的作用转化为T3或rT3。,型脱碘酶：主要存在于甲状腺、肝脏和肾脏，对T4

3、亲和力相对较低。,型脱碘酶：主要存在于垂体、大脑、棕色脂肪组织和甲状腺中，对T4亲和力较高。,型脱碘酶：使T4和T3失活，是产生反T3(rT3)的关键所在。,甲状腺自身抗体,促甲状腺激素受体(TSHR),甲状腺球蛋白(TG),甲状腺过氧化物酶(TPO),钠-碘转运体(NIS),甲状腺自身抗原,甲状腺自身抗体,抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）,抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）,促甲状腺素受体抗体（TRAb）,抗钠-碘同向转运体抗体（anti-NIS）,TSAb and TSBAb,TRAb,TSAb,TSBAb,刺激TSHR、促进甲状腺滤泡分泌、致甲状腺毒症的功能，是GD的致病性抗体。,对TS

4、HR具有一定的亲和力。可占据TSHR，并阻断TSH与TSHR结合。从而导致甲减。,TGAb,与TG结合,激活NK细胞导致甲状腺细胞破坏。,TH的合成依赖于TPO对天然 TG 的识别TG必然导致TH合成。,TPOAb,抑制TPO的活性而抑制TH合成，最终导致甲状腺功能减退症。,Anti-NIS,甲状腺对碘化物的摄取是通过NIS完成的，anti-NIS的存在将导致甲状腺无法获得足够的碘化物从而导致甲减的发生。,妊娠对甲状腺的影响（一）,妊娠时雌激素,肝合成TBG,TBG半衰期,TBG酰基化,妊娠时，TBG在3周后，16-20周时增加1.5倍以上。妊娠末期TBG浓度为非妊娠时2-3倍，并一直维持至分

5、娩。,TT4和TT3增加，但FT3和FT4正常,妊娠6-12W时TT4迅速，中孕时达到平台期。TT3则一直保持。妊娠20W时，TT3和TT4达到峰值并一直维持至妊娠末期。,-HCG的胞外受体结合域与TSH具有同源性,妊娠时-HCG,相同的亚单位亚单位85%同源性,高浓度-HCG刺激TSH受体并与之结合,TH,TSH样作用,TSH,妊娠对甲状腺的影响（二）,有研究表明，血清HCG每升高10000IU/L，血清T4浓度会增加0.6pmol/L，同时，血清TSH会下降0.1mIU/L。,负反馈,妊娠对甲状腺的影响（三）,妊娠时血容量,碘相对稀释,肾血流量,肾小球滤过率,碘丢失,TH需求,加重甲状腺负

6、担,甲状腺体积,（约15%）,2005年，WHO推荐，妊娠期和哺乳期妇女每日碘供应量应为200-300ug。,妊娠后期MID-,胎儿rT3,妊娠时甲状腺生理功能评估,与受孕前相比，TSH受孕后。TSH在妊娠早期（前三个月）最低，在中期和后期会增加。甲状腺功能正常孕妇的TSH还受吸烟、种族等因素的影响。,美国甲状腺协会2011年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南推荐妊娠时TSH参考值：,妊娠早期：0.1-2.5mIU/L（我国甲状腺协会亦推荐）妊娠中期：0.2-3.0mIU/L妊娠晚期：0.3-3.0mIU/L,妊娠时FT4和FT3在早期轻微，FT4的水平随着妊娠的进展开始下降，在末期达到最低值。评

7、估妊娠期FT4的最佳方法为以固相萃取-液相色谱-串联质谱法对血清样本的透析液或超滤液进行检测。TT4的测量较FT4更为可靠和可行，TT4在妊娠时，因此有文献建议TT4参考值在妊娠时约为非妊娠时1.5倍。,妊娠与甲状腺功能减退,显性,隐性或未就诊,甲减合并妊娠,妊娠期甲减,甲状腺功能潜在性下降,甲减与妊娠的关系,甲状腺功能下降,妊娠后,妊娠前,诊断为甲减,包括妊娠期临床甲减和亚临床甲减,发病机制,妊娠期对TH需求量,甲状腺自身抗体的存在,碘摄入不足,碘丢失增加,妊娠时甲减发生或加重,其他,妊娠合并甲状腺功能减退的临床危害不仅局限于孕妇本身，还累及胎儿，因为甲状腺素对胎儿神经系统发育非常重要。,妊

8、娠10w时，胎儿甲状腺开始产生极少量TH。妊娠20w时，胎儿TSH、T4、TBG和FT4水平明显增加。妊娠35w时，胎儿甲状腺功能达成人水平。,在妊娠早期，胎儿完全依赖由母体提供的TH。因此，母体甲减将导致严重的后果。,妊娠时甲减的不良影响,有研究表明，妊娠合并甲减的孕妇约为2-3%。,对妊娠的影响：,临床型甲减：可导致流产、死胎、早产、妊娠性高血压、胎盘早剥、贫血、先兆子痫、早期胚芽丢失、产后出血、血糖及血脂代谢异常等。亚临床型甲减：早产、胎盘早剥。,对新生儿及后代的影响：,母亲甲减会增加低体重儿、胎儿窘迫、骨骼肌肉畸形、视力发育异常及神经系统发育异常等。,孤立的低T4血症：,有1.3%的孕

9、妇有低T4血症，对孕妇来说，尚未发现有明显的影响，但对胎儿而言，其胎儿窘迫、骨骼肌肉畸形、SGA的可能性增加。,诊断,低T4血症：TSH正常，但FT4低于妊娠期参考值5%-10%。,排除少见的垂体TSH瘤和甲状腺素抵抗综合症等。,TSH10mIU/L,治疗,临床型甲减 LT4治疗，维持TSH于正常的妊娠期参考值范围内。,亚临床甲减 若TPOAb和/或TgAb阳性，则LT4治疗，维持TSH于正常的妊娠期参考值范围内。若TPOAb和/或TgAb阴性，可不予治疗。但须每4周复查一次TSH和FT4，直至妊娠16-20W，以警惕进展到临床甲减的可能。在妊娠26W-32W期间建议至少应检测一次。孤立的低T

10、4血症可不予以治疗。,妊娠前甲减孕妇 LT4剂量需增加25-30%，维持TSH于正常的妊娠期参考值范围内。,妊娠合并甲状腺功能亢进,1.妊娠期间最常见的甲状腺功能亢进症的病因有：,病因,(1)弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病（85%-90%）(2)亚急性甲状腺炎(3)毒性结节性甲状腺肿(4)毒性单发甲状腺腺瘤(5)慢性淋巴性甲状腺炎(Hashimotos disease桥本病),2.少见的甲状腺功能亢进症的病因有：,(1)滋养细胞病(2)甲状腺癌(3)碘甲亢等(4)妊娠剧吐(5)卵巢畸胎瘤内含甲状腺成分(6)医源性甲亢(7)妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）（1%-3%）,发病机制,妊娠期间hC

11、G,甲状腺受体刺激性抗体（TSAb）的存在,妊娠合并甲亢的自然病程为早期加重，晚期缓解。,原有甲亢未理想控制或未被及时发现,妊娠期生理性免疫抑制作用,产后易复发,GTT,妊娠合并甲状腺功能亢进症（甲亢）是仅次于妊娠期糖尿病引起孕妇及胎儿病死率升高的主要原因之一，未治疗的甲亢孕妇其早产、流产、致畸及低体重新生儿和新生儿病死率均显著增加。,妊娠时甲亢的不良影响,GTT通常伴随妊娠剧吐，最终导致孕妇体重减轻，脱水及酮尿。,有研究表明，妊娠合并甲亢的孕妇约为0.4-1.7%。,诊断,测定TSH、FT4/TT4,TSH和T4均正常,TSHFT4/TT4,Graves病特征？,Graves病,妊娠早期,其

12、他,GTT,甲状腺自身抗体（+）,随访,正常,是,否,甲状腺自身抗体检测,阳性,阴性,Graves病特征：弥漫性甲状腺肿、TPOAb（+）、眼病、皮肤病变,排除其他疾病,Graves病特征,Graves病面容,胫前甲状腺皮肤病,杵状指,治疗,GTT的治疗,支持疗法、处理脱水，严重时考虑住院治疗。不推荐使用抗甲状腺药物。,妊娠合并Graves病的治疗,妊娠前三个月：丙硫氧嘧啶妊娠三个月以后：甲巯咪唑出现胎儿甲亢：联合应用LT4和抗甲状腺药物若需要切除甲状腺：妊娠4-6月,妊娠前甲亢孕妇,应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常。,产后甲状腺炎（PPT）,产后甲状腺炎是指怀孕前甲状腺功能正常的女性在产后一年

13、内发生的甲状腺功能失调。典型临床表现为开始的一过性甲状腺毒症（甲亢），随后发生一过性甲减，最后甲状腺功能恢复正常，所有由产后甲状腺炎引起的甲亢可恢复，但部分甲减会演变成终身甲减。大多数产后甲状腺炎女性在甲亢阶段往往无心悸、乏力等甲亢症状，但是在甲减阶段常会出现畏寒、皮肤干燥等甲减表现。,产后甲状腺炎和TPO-Ab,PPT和 TPO-Ab阳性关系密切 若在早孕时出现，发展为PPT的可能为50%。若TPO-Ab 在晚期妊娠时仍为阳性，则患PPT的可能80%。在患有PPT的产妇中，TPO的阳性率为30%-50%。,PPT对产妇的不良影响,PPT将增加产妇患永久性甲减的危险性。有报道称，在患PPT的产

14、妇中，有2%-21%的患者将发生永久性的甲减。,目前有研究证实PPT与产后忧郁（PPD）有密切的关系。,有PPT史的经产妇女即使痊愈，在下一次妊娠中再患PPT的几率为70%。,2004年有研究显示，在经产妇中，PPT的患病率为7.5%（1.1%-16.7%）。,甲状腺病史、产后抑郁、自身免疫性疾病、出现甲减/甲亢症状的产后一年内的妇女,检测TPO、TSH、FT4,诊断,甲亢,甲减,TSH和FT4正常,排除其他导致甲亢的因素,排除其他导致甲减的因素,PTT,TPO-Ab（+）,TPO-Ab（-）,随访,排除PPT,治疗,甲亢阶段,大多数无需治疗，若需缓解症状，可服用受体阻断剂（普萘洛尔）。不推荐使用抗甲状腺药物。,甲减阶段,LT4治疗。,产后甲状腺炎甲状腺毒症消退后，在 产后 1 年内应每 2个月(或出现甲减症状时)检测 1 次T S H以及时发现产后甲状腺炎甲减阶段的出现。,甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的孕妇服用 L T 4或碘预防产后甲状腺炎的发生是无效的，因此不予推荐。,谢 谢,