最新深静脉血栓的临床诊断与处理策略光雪峰PPT文档.ppt

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1、血栓栓塞性疾病高发而长久的对抗,其包含了动脉和静脉系统,以及心房及心室的血栓。常见的血栓栓塞性疾病：急性心肌梗死（AMI）缺血性脑梗死（AIS）静脉血栓栓塞（VTE）深静脉血栓(DVT)肺栓塞(PE)由于动脉及其静脉系统血栓形成的机制差异，使得我们在处理上也有“同与异”的策略。,背景资料：胸痛急症的常见原因 急性冠脉综合症(ACS)肺栓塞(PE)主动脉夹层(AD),静脉血栓栓塞症Venous ThromboEmbolism(VTE),VTE包括：DVT及PE深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis,DVT)近端DVT-腘静脉以上静脉腓静脉血栓-腘静脉以下静脉肺栓塞(Pulmonar

2、y Embolism,PE)由于DVT、PE两者在发病机理 上存在相互联系,目前已将两者作 为统一的疾病。,基本概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE):PTE（pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症)和 DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。,血栓栓塞性疾病的危险因素,AMI高血压吸烟糖尿病高胆固醇血症肥胖口服避孕药高半胱氨酸血症狼疮抗凝物高纤维蛋白原血症,AIS高血压吸烟糖尿病高胆固醇血

3、症肥胖口服避孕药高半胱氨酸血症狼疮抗凝物高纤维蛋白原血症,VTE手术/外伤/卧床恶性肿瘤妊娠/产褥期FV Leiden口服避孕药高半胱氨酸血症狼疮抗凝物高纤维蛋白原血症高FVIII水平,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2）卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖 怀孕/产前 静脉曲张,易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作

4、怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向,VTE的发病情况:,第3位最常见的血管疾病；仅次于高血压和冠心病西方VTE的年发病率1.5 PE的年发病率0.69死亡率仅次于肿瘤和心梗 VTE 为常见多发病！,Silverstein et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593.,静脉血栓形成:从深静脉血栓形成到肺栓塞,栓塞可导致:大面积栓塞(50%的肺循环)严重缺氧心血管功能衰竭死亡 有症状的非大面积栓塞呼吸衰竭 无症状PE无症状重复肺动脉高压,Kelley MA,et al.Clin.Chest Med.1994;15:547560.,DVT症状体征与发生部位有

5、关,腓静脉型DVT多无临床症状；有症状者40-50%发生近端延展；发生PE的危险性达46%，其中13-15%为致死性PE.部分近端DVT可有患肢疼痛、肿胀、僵硬、潮红、浅静脉扩张等表现。发生PE的危险性为67%(大腿)-77%(盆腔)。,死亡率高对51645例住院患者的研究表明PE发生率为1%；1对1971-1995年12项住院死亡者常规尸解的研究、10-37%的死亡与肺栓塞（PE）有关2/3死亡于发病1-2小时内 发病隐匿80%PE患者起病时无临床症状3；尸解证实的 PE中70%为临床医生漏诊；PE发生后存活1小时者中仅29%得到诊断得到诊断/治疗者中92%可存活，8%死亡。,VTE是沉寂的

6、“杀手”！,The 7th ACCP Guideline,Chest 2004;126:338s,不预防情况下内科病人发生DVT的危险性,1)Cade.Crit Care Med.1982;10:448-450.2)Belch et al.Scott Med J.1981;26:115-7.3)Nicolaides et al.In Angiol.1997;16:3-38.4)Anderson et al.Am Heart J.1950;39;697-702.5)Dekker et al.Thromb Haemost.1991;65:1348.6)Hirsh et al.JAMA.1995;2

7、74;335-7.,VTE:经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80%DVT病例无临床表现 2,3,1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.,DVT,致死性PE,对住院病人进行血栓栓塞预防性治疗的理由,许多(10-60%)住院病人有发生V

8、TE的危险院内获得性DVT和PE常无明显临床表现在有发病危险的病人中很难预测谁会发生VTE难于用体检或非侵入性方法筛选出需预防的高危病人等发生DVT/PE再治疗将置病人于高危状态中DVT 和PE症状均为非特异性，临床诊断不可靠疾病的初发症状 可能就是致命的PE研究表明，预防性治疗可有效地防止DVT/PE的发生 VTE的预防非常必要,The 7th ACCP Guideline,Chest 2004;126:338s,内科病人的预防性治疗试验,研究方案 DVT发生率(%)作者 病人 诊断方法 对照 试验 对照 试验 Gallus/1973 CHF 纤维旦白原 无治疗 FUH皮下 46.7 9.1

9、Balch/1981 CHF 纤维旦白原 无治疗 FUH皮下 26 4Cade/1982 内科高危 纤维旦白原 安慰剂 FUH皮下 10.4 1.6 Cade/1982 综合ICU 纤维旦白原 安慰剂 FUH皮下 29 13Dahan/1986 65岁 同上 安慰剂 FUH皮下 9.2 3.0Kapoor/1999 内科ICU 超声(q.3.d)安慰剂 FUH皮下 31 11Samama/1999 40岁高危 超声/造影 安慰剂 克赛 15 15 Fraisse/2000 COPD 静脉造影 安慰剂 速碧林 25 15Goldhaber/2000 呼吸衰竭 超声(q.4.d)FUH皮下 克赛

10、13 16Leizoro./2003(PREVENT n=3706)内科急诊 超声(21天)安慰剂 速碧林 5.0 2.8,The 7th ACCP Guideline,Chest 2004;126:338s,*危险因素：高龄、VTE病史、肿瘤、中风、卧床,外科和内科病人应用LMWH预防DVT的荟萃分析(1),外科和内科病人应用LMWH预防DVT的荟萃分析(2),PE溶栓前,PE溶栓后,PE-图2.2004.03.26 6：45 a.m（晕厥后）,PE 入院前,发病4小时,发病8小时,PE-心电图的时序性变化：完全性右束支传导阻滞（短暂！）SQT型，SV1-V3-5R改变 T波倒置 q rS，

11、S R 降支等电位线粗顿 T波持续倒置 T波倒置变浅、消失、直立,胸部放射线检查 X线胸片 异常征象约占72%-80%，但有症状的肺栓塞多有异常改变。最常见的征象是肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。少见的有肺梗死浸润（坏死）影，形状不一，典型者呈底边朝向胸膜的楔形影和膈肌上的楔形影（Hampton 驼峰征），以及胸腔渗液少到中量。肺阴影和胸腔积液提示为外围型梗死，多来自小腿静脉。X线胸片也可以完全正常。另外，常见的X线征象还有气管移向患侧或较重的一侧，膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，出现上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽（也可正常或变细），右心扩大。,胸部CT

12、检查 有螺旋CT和电子束CT（UFCT），平扫和增强（CTPA），后者更有价值。其诊断的敏感性和特异性均在90%以上，有替代肺动脉造影之势。常见的征象直接的为：半月形或环形充盈缺损、完全堵塞、轨道征；间接的为：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛赛克征、肺梗死灶、胸膜改变。CT检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等，但观察周围肺动脉及全貌欠佳。为诊断肺栓塞首选的方法!,增 强 CT,胸 部 CT,下肢血管多普勒超声图,（文字见下）,急性肺栓塞诊断流程图,Braunwald.Heart Diseases,2008,基本概

13、念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征,2008ESC指南,European Heart J,2008,29:2276-2315,ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别,新版指南更实用，临床可操作性强。取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。诊断策略更加清晰。Eur Heart J,2000,21:1301-1336 Eur Heart J,2008,29,22762315,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓

14、塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血

15、管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺

16、栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危

17、+a a 溶栓或栓子切除术(15%)中危+(3-15)+住院治疗+低危(1%)早期出院或院外治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略1,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能 D二

18、聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,2008年溶栓建议,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗

19、效越好。,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA：100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血,相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药

20、 妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg)晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,抗凝治疗,急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林、利伐沙班。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。,抗凝治疗,普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者

21、（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。,抗凝治疗,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,根据体重调整普通肝

22、素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg(体重50 kg)每天一次（磺达肝素）7.5 mg(体重50100 kg)10 mg(体重100 kg),抗凝治疗,肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.03

23、.0）2天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.03.0之间。,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临

24、时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。,可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝,急性肺栓塞诊治流程,下腔静脉滤器植入

25、适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略,Braunwald.Heart Diseases,2008,血栓形成机理,血栓形成是凝血系统被激活的结果,动脉系统血栓的形成:主要需有血管内皮的损伤 即:血小板的聚集为始动抗血小板治疗 急性期的强化抗血栓治疗 静脉系统血栓的形成:主要为血流性质的改变及血流的停滞与漩涡 以及组织

26、的损伤 即:非血小板的聚集为始动抗凝为主 抗血小板治疗?深静脉血栓 肺拴塞 AF血栓的预防和治疗,血栓成分的主要组成:一种或几种细胞组成比例或细胞与纤维蛋白的比例受血流动力学影响，动脉与静脉血栓的组成不同静脉系统血栓:在血流郁滞区，流速减慢，形成静脉血栓：血小板含量相对较少 血栓由散在或夹杂的纤维蛋白和大量红细胞组成;动脉系统血栓:在高血流速下，斑块破裂，形成动脉血栓;血小板含量多 血栓主要由血小板聚合物和微量纤维蛋白包绕组成.,动脉(高流速)、静脉(低流速)血栓形成及成分,静脉血栓由纤维蛋白和大量RBC以及较少血小板组成，与动脉血栓不同。下肢近端DVT的血栓大、无叉路，因此易血栓脱落，应积极

27、抗凝（特别是特发性的），预防PTE、复发性DVT和PTS的发生。,Platelet Activation,Thrombus,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,Thrombin Activity,动脉血栓启动,抗血小板药物分类,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板2,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物的作用机理,血小板1,目前临床上应用的

28、抗小板药物主要有4大类：第一类：是抑制花生四烯酸的药物，主要是阿司匹林，阿司匹林通过不可逆地阻断环氧酶（血小板无细胞核），阻止花生四烯酸转化为TXA2，从而抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩。第二类：是特异性抑制ADP活化的药物，代表药物是抵克力得和氯吡格雷，通过特异性抑制ADP受体，抑制血小板活化，从而抑制血小板聚集。第三类：是增加血小板内环核苷酸的含量的药物，代表药物是潘生丁和西洛他唑，主要是通过抑制腺苷的摄取，增加血小板内环核苷酸的含量，从而抑制血小板聚集。第四类：就是 GP IIb/IIIa受体拮抗剂，如埃替巴肽、替罗非班等，通过直接阻断血小板表面的糖蛋白受体结合，从而抑制血小板

29、聚集，下面我们详细讲解。,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,动脉血栓启动,血小板聚集成血栓,血小板,内皮细胞,血小板粘附到内皮下组织,血小板血栓形成,血流中的正常血小板,血小板粘附到损伤内皮并被激活,血小板粘附和聚集过程,内皮下组织,Ferguson JJ.The Physiology of Normal Platelet Function.In:Ferguson JJ,Chronos N,Harrington RA(Eds).Antiplatelet Therapy in Clinical Practice.London:Martinunitz

30、;2000:pp.1535.,动脉血栓启动,Kuwahara M et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:32934.,血小板的激活,牢固、但可逆性的粘附,不可逆的粘附,盘状静止期血小板的扫描电镜图,活化的聚集血小板的纤维蛋白条带,流动的盘状血小板,滚动的球形血小板,半球形血小板,平铺的血小板,动脉血栓启动,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,氯吡格雷噻氯吡啶,阿司匹林,GPb/a blockers,WFH LMWHWarfarinARISTRA(Fondaparinux),动脉血栓启动,血小板聚集形

31、成血栓,血小板的粘附和激活,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活,ADPTxA2凝血酶,GPb/a,聚会饮酒（激活）集体舞（拥抱）,动脉血栓启动,血小板变形,血小板血栓,血小板聚集原理,诱导剂(ADP或AA),动脉血栓启动,聚会饮酒（激活）集体舞（拥抱）,纤维蛋白,血小板,凝血酶的形成高度依赖于血小板膜的激活,抗拴药物的作用位点,凝血酶,溶栓剂,纤维蛋白,血 栓,血小板聚集,糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激活,血栓素A2,胶 原,阿司匹林,ADP,噻氯吡啶氯吡格雷,高胶原,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,Xa因子,Bivalirudin 水蛭素Argatroban,低分子

32、肝素和肝素,抗凝血酶,组织因子,血浆凝血瀑布,凝血酶原,纤维蛋白原,抗凝血酶,Thrombus,Platelet Activation,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,Thrombin Activity,AspirinTiclopidineClopidogrel,IIb/IIIa blockers,HeparinLMW heparinPentasaccharideWarfarin,LMW heparinHeparinAntithrombins,宗上，我们针对血栓性疾病的治疗应该明确：急性血栓以“红色血栓”为主在时间窗内的溶栓治疗是

33、合理有效的手段；急性血栓以“白色血栓”为主溶栓治疗可以诱导“凝血瀑布”的出现而适得其反，而应该以抗血栓治疗（针对凝血酶、a因子的抗凝治疗，及/或抗血小板治疗）；,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,例如：ACS各型抗栓及/或溶栓的主要机制：动脉粥样硬化斑块的不稳定或破

34、裂、合并血栓形成,针对长期的慢性血栓的治疗及其预防：针对静脉血栓（包括心房血栓）的处理中心是抗凝治疗，即针对凝血酶、a因子等的治疗，抗血小板聚集的治疗并非有效：Heparin、LMW heparin、Pentasaccharide、Warfarin、Bivalirudin、ARISTRA（Fondaparrinux)针对动脉血栓的治疗的处理中心是抗血小板治疗：Aspirin、Ticlopidine、Clopidogrel、GPIIb/IIIa blockers等，必要时需要“强化抗血栓治疗”，既在抗血小板聚集治疗的基础上加用“抗凝治疗”。,强化抗栓治疗：（抗栓治疗包括+治疗）抗凝治疗：低分子肝

35、素（针对Xa因子）、戊糖 普通肝素、水蛭素等（针对凝血酶）、华法林抗血小板治疗：前列腺素A2（TXA2）抑制剂：阿斯匹林最终抑制前列腺素A2（TXA2）生成 长期应用50-150mg/d、ACS应300mg/d x 3、减量 ADP抑制剂及受体拮抗剂：噻氯吡啶主要抑制由ADP诱发的血小板聚集 起效慢（24-48h）、副作用、长期使用？氯吡格雷不可逆ADP受体拮抗剂 作用较噻氯吡啶快、副作用低 血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂：GPb/a阻断纤维蛋白原与GP b/a受体结合 理论上最强的抗血小板聚集药物，静脉给药，口服？,血栓栓塞性疾病的危险因素,AMI高血压吸烟糖尿病高胆固醇血症肥胖口服避孕药高

36、半胱氨酸血症狼疮抗凝物高纤维蛋白原血症,AIS高血压吸烟糖尿病高胆固醇血症肥胖口服避孕药高半胱氨酸血症狼疮抗凝物高纤维蛋白原血症,VTE手术/外伤/卧床恶性肿瘤妊娠/产褥期FV Leiden口服避孕药高半胱氨酸血症狼疮抗凝物高纤维蛋白原血症高FVIII水平,Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,美国胸科医师学会抗栓指南第八版（ACCP8）,2008年7月1日颁布 刊登在Chest6月supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议,血栓性疾病预防、治

37、疗和长期管理最全面综合的建议,美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians）,成立于1935年,美国胸科医师学会官方刊物,世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志,会员17000人 遍布100余国家,目 录,ACCP 8 简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,附加内容溶栓药物的机制及应用,心脏冠状动脉和外周中小动脉的血管壁的三层结构图显示：中层细胞层厚，内外弹力板清楚。,脑动脉的中小动脉威廉氏环等动脉血管壁三层结构图显示：中层细胞薄，稀少，

38、内外弹力板不清楚或缺如。,心脏冠状动脉和外周动脉的细小分支微动脉血管壁的三层结构，仍可见中层平滑肌细胞和内外弹力板。,脑动脉威廉氏环远段的细小分支微动脉血管壁结构，平滑肌细胞和内外弹力板缺如或稀少，侧支循环也少或没有。,中小动脉对比,心血管,脑血管,脑血管,心血管,微动脉对比,图1-3-2 大脑Willis环及其中央支，左图为血管与脑组织的腹面观，右图为示意图 颈内动脉和椎动脉两大系统在脑底部连接成为Willis环，位于脑的腹侧面。Willis环分出许多分支向内和中央区的称为中央支，向外皮质的称为皮质支。中央支和皮质支之间没有交通支互不相连接，各成体系。中央支均从Willis环垂直穿入脑实质（

39、如图示），供应间脑、纹状体和内囊，故又称穿动脉、纹状体动脉或豆纹动脉。中央支之间也没有重要功能意义的侧支循环，因此闭塞后发生脑软化坏死。,图1-3-7 冠状动脉微血管示意图 图为人尸体标本冠状动脉分支及微血管的彩图。图示冠状动脉每个分支的远端独有非常丰富的微小血管和侧支吻合，因此冠状动脉的侧支循环丰富，一但某一支闭塞后通过侧支循环进行供血。,冠心病=AS+心肌缺血/坏死,Divinagracia RA,1999,冠心病=AS+心肌缺血/坏死,稳定斑块渐进（有预兆）稳定型心绞痛,不稳定斑块突发（无预兆）ACS,斑块不稳定破裂,心绞痛心梗缺血性心肌病心力衰竭严重心律失常心脏性猝死,我们从逐渐认识至

40、明确了冠心病急症是冠脉内斑块破裂所导致的急性冠脉综合症（ACS，包括STEMI、NSTEMI、UA）已走过了很长的路程。由于斑块破裂所形成的血栓及其栓塞的程度和完全栓塞时间的不同，以至临床表现、心电图、心肌酶、预后和处理手段均有不同。,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevatio

41、n,急性冠脉综合征的主要机制：动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂、合并血栓形成,现今，至少多项相关循证医学研究已表明：ST段抬高型心肌梗死（STENI）其主要原因是相关冠状动脉的完全血栓闭塞。尽早开通梗死相关动脉（IRA）的治疗为其首要，即再灌注治疗(PCI及溶栓治疗）。,而不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）因相关动脉并非闭塞或持久闭塞，所以不宜运用溶栓剂。因为溶栓治疗可能激活血小板，引起凝血瀑布效应而增加心肌梗死的风险。,冠心病治疗干预的临床思维 非ST段抬高型ACS ST段抬高型心梗 血运重建术（外科：冠脉搭桥CABG）（内科：心脏介入PCI）溶栓治疗（挽救濒死心肌

42、为/或为 随后的血运重建创造机会）强化抗栓 抗休克、抗心律失常、抗泵衰竭 补救性PTCA、CABG 预防左室重构、狭窄及再闭塞（预后性血运重建术）（AABC、ABCDE）出院处方及指导（延长生命 提高生活质量）,针对ACS-STEMI及早开通IRA的再灌注治疗，即溶栓治疗及有条件医院的PPCI（直接经皮冠脉介入术）已广泛运用。其基于延误每一分钟的再灌注治疗均可导致死亡率的增加，所以时间就是心肌、就是生命。,就此，多项循证医学研究表明在12小时内尤其是3小时内的有效早期再灌注治疗（越早越好）可以限制心肌梗死范围、保护左室功能、减少死亡率。而12-48小时的晚期再灌注治疗，溶栓并非有意义，如能进行

43、PCI并有效进行心肌再灌注，亦有可能挽救部分有側支循环供应的顿抑和冬眠心肌，减少心肌梗死范围、左室重构和死亡率。,如果溶栓治疗和PPCI的开展条件是等同的，PPCI有其更多的获益。因为PPCI能最佳开通IRA并达TIMI3级血流；可以很快鉴别心肌炎、心尖球形综合症、冠状动脉肌桥及痉挛、陈旧心肌梗死及室壁瘤、心尖肥厚型心肌病、主动脉夹层、肺栓塞等；可以明确是否需要外科的急诊冠脉血运重建及处理AMI出现的瓣膜乳头肌断裂及心肌的穿孔和破裂等机械并发症；可以提供主动脉内球囊反搏（IABP）协助纠正休克；减少出血并发症等。另外，右冠脉闭塞溶栓治疗因再通率低、再次闭塞发生率高，PPCI优于溶栓治疗。,基于

44、现今多项循证医学研究结果所制定的MAYO CLINIC 再灌注策略选择流程图可以为我们不能开展PPCI但可以快速转送患者的医疗单位提供重要参考：STEMI 症状发作时间（并无相关治疗的禁忌症）转送时间 3小时_ 60min 溶栓 溶栓 or PPCI_,12小时内的STEMI是溶栓治疗的适应症。尤其在3小时内对LAD（左前降支）闭塞的STEMI与PCI比较无显著差异，并且就诊-溶栓开始（door-to-needle）时间可以缩短至30分钟内，简便易行。但其溶栓开通血管者90分钟后的TIMI 3级者仅60-70%，而出血风险等绝对和相对禁忌症达30-40%。,遗憾的是，2005年完成的 COMM

45、IT 研究提示了我国登记在册较大规模医院的 STEMI，实行再灌注治疗者亦未超过70%（PCI11.5%，溶栓治疗52.5%）。况且即便是溶栓治疗，所使用的溶栓剂约90%为非选择性溶栓药物，以至影响了溶栓开通率和安全性。所以，要使更多患者在有效时间窗内得到再灌注治疗，积极推广普及溶栓治疗和合理规范使用溶栓剂有很大意义。,ACS-STEMI是在斑块破裂、血小板激活聚集、白色血栓形成基础上的大量红色血栓形成而闭塞了冠脉管腔。,CK-MB or Troponin,纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）溶解新鲜红色血栓是溶栓治疗的根基。,Platelet Activation,Thrombus,Injury,Pla

46、telet Aggregation,Thrombin Generation,Thrombin Activity,动脉血栓启动,红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，纤溶酶可使其降解而达到溶栓的目的。溶栓药物即是通过直接或间接激活作用使纤溶酶原转变为纤溶酶而起到降解纤维蛋白原、单链纤维蛋白的，但对交链纤维蛋白多聚体作用较弱。,抗拴药物的作用位点,凝血酶,溶栓剂,纤维蛋白,血 栓,血小板聚集,糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激活,血栓素A2,胶 原,阿司匹林,ADP,噻氯吡啶氯吡格雷,高胶原,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,Xa因子,Bivalirudin 水蛭素Argatroban,低分子肝素和

47、肝素,抗凝血酶,组织因子,血浆凝血瀑布,凝血酶原,纤维蛋白原,抗凝血酶,以往有人将溶栓药物分类为1、2、3 代即：第一代：以尿激酶（UK）、链激酶（SK）为代表。UK是从人类尿液中纯化提取的一种蛋白水解酶，为非特异性纤溶酶原直接激活剂，无抗原性。SK是通过C组2溶血性链球菌中制取的的一种特殊蛋白质，亦为非特异性纤溶酶原间接激活剂，其为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，适应症患者首次使用后需要再用者须间隔2年以上才能再次使用。,第一代溶栓剂提取方便、价格低廉、药代动力学半衰期相对较长等，在我国运用普遍。但其属非特异性纤溶酶原激活剂，可使全身性纤溶系统活跃而易引起出血并发症，况且再通率不高。,第

48、二代：以尿激酶原（Pro-UK）、甲氧苯甲酰纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）、天然提取的组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等为代表药物。此类药物通过天然药物与基因工程制备，有一定的选择性，较单一天然提取的UK、SK溶栓再通率高。但APSAC仍有抗原性，亦可引起过敏反应和毒性反应，不主张二次使用。此类药物我国临床很少使用。,第三代：系通过基因工程制备的重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶rt-PA），以及天然t-PA经过基因工程突变改良制备的衍生物（如：瑞替普酶t-PA、兰替普酶n-PA、替奈普酶TNK-tPA）等。此类药物我国已为常用制剂，尤其是t-PA、rt-PA。其有很好的纤溶酶原激活

49、选择性，很少激活全身纤溶系统，出血并发症少，没有抗原性，故较为安全，并且血管再通率较高。但半衰期较短，价格相对昂贵。是临床应该主要推广使用的溶栓药物。,目前，溶栓剂的分类临床医师更能适应有否纤溶酶原激活选择性的分类，即：非特异性纤溶酶原激活剂：UK、SK特异性纤溶酶原激活剂：t-PA、rt-PA、n-PA、TNK-tPA等。,特异性纤溶酶原激活剂（t-PA、rt-PA等）出血并发症少，使用方便，冠脉再通率高，达TIMI3级血流者多，有效性安全性好。尽管价格相对较贵，但仍应积极推广使用，以使患者最大获益。,2009-“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识”对我国常用不同溶栓药物的主要特点

50、做了如下比较：,溶栓药物 常用剂量 纤维蛋 抗原性 纤维蛋 90min TIMI 白特异 及过敏 白原消 再通率 级血流 性 反应 耗（%）（%）尿激酶 150万U 否 无 明显 未知 未知UK 60min链激酶 150万U 否 有 明显 50 32SK 30-60min阿替普酶 100mg 是 无 轻度 80 54rt-PA 90min瑞替普酶 10MU2 是 无 中度 80 60t-PA 每次2min替奈普酶 30-50mg 是 无 极小 75 63TNK-tPA（根据体重）注：表中冠脉再通率不同研究因剂量不同而略有不同。用替奈普酶，体重90kg，最大剂量50mg。,直接的冠脉内溶栓与经静