最新最新：7神经系统课件文档资料PPT文档.ppt

《最新最新：7神经系统课件文档资料PPT文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新最新：7神经系统课件文档资料PPT文档.ppt（126页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、第1单元 神经系统疾病概论,重点提示 本单元20002010年约考过4题，解剖生理1题，常见病因1题，临床表现3题。出题重点集中在临床表现，考生一定要重点掌握。其次是常见病因。,考点串讲,一、神经系统疾病常见病因 1急性或亚急性起病造成神经系统损 害的病因外伤、血管病变(2007)、感染、中毒性疾病。2缓慢起病造成神经系统损害的病因 肿瘤、退行性变性、遗传代谢病等。,二、常见症状、体征及其临床意义(一)感觉障碍 1症状(1)疼痛：局部疼痛、放射痛、扩散 性疼痛。(2)感觉过敏。(3)感觉异常：无外界刺激而出现麻、针刺、蚁行等异常感觉。,2感觉系统损害的定位意义(1)周围神经：单支周围神经受损表

2、现为所 支配的皮肤区出现感觉障碍；多发性神 经炎时，常累及肢体远端的神经末梢，表现为手套和袜子样感觉障碍。(2)脊神经后根：相应节段区出现感觉障 碍，可伴有剧烈的根性疼痛。(3)脊髓：完全横切损害表现为受损平面以 下各种感觉完全缺失，并伴有肢体瘫痪 和大小便障碍。,(4)脑干：损害时出现交叉性感觉障碍。(5)内囊：出现对侧偏身感觉障碍，常 伴对侧偏瘫、偏盲。(6)皮质：中央后回感觉中枢有刺激病变 时引起感觉性癫痫。该区破坏病 损时表现为对侧单侧(一个)肢体 的感觉障碍,(二)运动系统 1临床表现见表7.1。表7-1 中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别(2000)鉴别点 中枢性瘫痪 周围性瘫痪 瘫痪分

3、布 以整个肢体为主 以几个肌群为主(单瘫、偏瘫、截瘫)肌张力 增高(痉挛性)(2000)减低或丧失(弛缓性)肌萎缩 无，晚期可有 有明显局限性 失用性肌萎缩 肌萎缩 肌束颤动 无 有 腱反射 亢进 减低或丧失 病理反射 有 无 肌电图 神经传导正常 神经传导速度减低,2上运动神经元损害的定位诊断(1)皮质 局限性病变：单瘫(对侧一个上肢、下肢或面部瘫痪)(2007)。刺激性病变：对侧躯干相应部位的局限性阵发性抽搐(按运动皮质代表区的排列次序进行扩散，始发位置常为口角、拇指及示指、四趾)(杰克逊癫痫)。(2)内囊：“三偏”征，对侧偏瘫、对侧偏身感觉减退及对侧同向偏盲。(3)脑干：交叉性瘫痪，本侧

4、本平面的脑神经周围 性麻痹及对侧身体的中枢性瘫痪。,(4)脊髓 脊髓颈膨大以上病变：中枢性四肢瘫痪。颈膨大(C3T1)病变：引起上肢周围性 瘫痪和下肢中枢性瘫痪。胸段脊髓病变：引起双下肢中枢性瘫痪。腰膨大(L4S2)病变：可引起双下肢周 围性瘫痪。脊髓半侧损害：病变侧肢体的中枢性瘫 痪及深感觉障碍及对侧肢体的痛温觉障 碍(Brown-Sequard综合征(脊髓半侧损害综合 征)。,3下运动神经元损害的定位诊断(1)脊髓前角细胞：弛缓性瘫痪，无感觉障碍，瘫痪分布呈节段型。急性起病者多见于脊髓前角灰质炎；慢性起病者表现为肌束性颤动和肌纤维颤动，常见于肌萎缩性侧索硬化。(2)前根：瘫痪分布亦呈节段型

5、，伴感觉障碍。多见于髓外肿瘤的压迫(脊髓膜的炎症或椎骨病变)。(3)神经丛：一个肢体的多数周围神经的瘫痪、感觉障碍及自主神经功能障碍。(4)周围神经：瘫痪及感觉障碍的分布与每个周围神经的支配关系一致。,4脑膜刺激征检查方法（2008）(1)屈颈试验：患者仰卧，两腿伸直，轻轻托其头部向前屈。若颈有抵抗，并有后颈部疼痛者为阳性。(2)Kernig征：患者仰卧，托起一侧大腿，使髋、膝关节屈曲成直角，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢抬高使膝关节被动伸展，在不超过135度的情况下如有抵抗，并有大腿及膝关节后部疼痛者为阳性。(3)Brudzinski征：患者仰卧，两腿伸直，以手托其头部，突

6、然而迅速的屈颈。如发生两下肢不自主的屈曲缩腿者为阳性。,5脑膜刺激征检查的临床意义脑膜刺激征是由于脑膜和脊神经根受刺激，引起其相应肌肉反射性痉挛的一种表现。颈上节段的脊神经根受刺激，引起颈强；腰骶节段脊神经根受刺激，则出现Kernig 征或Brudzinski 征。,历年经典试题,1符合中枢性瘫痪的临床特征(C),A肌群瘫痪为主 B有肌萎缩 C肌张力增高 D腱反射消失 E无病理反射,2急性起病的神经系统疾病有(E),A肿瘤 B老年性痴呆 C神经系统变性 D遗传疾病 E血管病变,3皮质运动中枢损害后的肢体瘫痪表现为(B),A对侧肢体的中枢性瘫痪 B对侧单个肢体的中枢性瘫痪 C对侧单个肢体的周围性

7、瘫痪 D四肢的中枢性瘫痪 E对侧肢体几个肌群的周围性瘫痪,第2单元 急性感染性多发性神经炎,重点提示 本单元20002010年约考过4题，临床表现1题，诊断标准l题，治疗2题。每隔12年会出现考题，题量约1题。出题重点集中在治疗，考生一定要重点掌握。其次是临床表现、诊断及鉴别诊断。,考点串讲,急性感染性多发性神经炎又称急性多发性神经根神经炎或Guillain-Barre综合征。主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经(2007)，是多发性神经炎中一种特殊类型。,一、临床表现,1运动障碍(1)肢体瘫痪：四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪，且常自下肢开始，逐渐波及双上肢，也可从一侧到另一侧；通常

8、在12周病情发展至最高峰，以后趋于稳定；四肢肌张力低下，腱反射减弱或消失，腹壁、提睾反射多正常；少数可因锥体束受累而出现病理反射征；起病23周后逐渐出现肌萎缩。,(2)躯干肌瘫痪：颈肌、躯干肌、肋间肌、膈肌也可出现瘫痪。呼吸肌瘫痪可出现胸闷、气短、语音低沉、咳嗽无力、胸式或腹式呼吸活动度减低、呼吸音减弱，严重者可因缺氧、呼吸衰竭或呼吸道并发症而导致昏迷、死亡。(3)脑神经麻痹：约半数病人可有脑神经损害。以舌咽、迷走和一侧或两侧面神经的周围性瘫痪为多见，其次为动眼、滑车、外展神经。偶见视盘水肿。,2感觉障碍(1)可为首发症状，以主观感觉障碍为主，多从四肢末端的麻木、针刺感开始。(2)检查时牵拉神

9、经根常可使疼痛加剧(如 Kernig 征阳性)，肌肉可有明显压痛，双 侧腓肠肌尤著。(3)客观检查 感觉多正常，仅部分病人可 有手套、袜套式感觉障碍。偶见节段性 或传导束型感觉障碍。(4)感觉障碍远较运动障碍为轻，是本病特 点之一。,3自主神经功能障碍(1)初期或恢复期常有多汗，汗臭味较 浓。(2)少数病人初期可有短期尿潴留。(3)大便常秘结。(4)部分病人可出现血压不稳、心动过 速和心电图异常等心血管功能障碍。,二、诊断与鉴别诊断,(一)诊断(2005)1病前13周有感染史，急性或亚急 性起病。2可伴有脑神经损害。3脑脊液多呈蛋白一细胞分离现象。4四肢对称性弛缓性瘫痪，肌张力低 下，腱反射消

10、失。多数由下肢开始，少数发展为上升性麻痹。5感觉障碍轻微或缺失。,(二)鉴别诊断,1脊髓灰质炎 起病时多有发热，肌肉瘫痪 多为节段性且较局限，可不对称，无感觉 障碍，脑脊液蛋白和细胞均增多或仅白 细胞计数增多。2急性脊髓炎 有损害平面以下的感觉减退 或消失，括约肌功能障碍较明显，有锥体 束征。3周期性麻痹 呈发作性肢体无力，也可有 呼吸肌受累，但发作时多有血钾降低和低 钾性心电图改变，补钾后症状迅速缓解。,三、治疗 1急性期治疗(1)脱水及改善微循环：20甘露醇或25 L-山 梨醇。(2)激素治疗：泼尼松、地塞米松、氢化可的松。为避免激素应用的盲目性，在用前应查血及脑脊液的免疫功能。如免疫功能

11、偏低者则不宜用激素，可用免疫增强剂，如转移因子等。(3)大剂量丙种球蛋白治疗：10丙种球蛋白。(4)大剂量B族维生素、维生素C以及三磷酸腺苷、胞二磷胆碱、辅酶Ql0等改善神经营养代谢药物。,(5)加强呼吸功能的维护和肺部并发症的防治：如病人已出现呼吸肌麻痹和排痰不畅，应早期行气管切开术(定期和充分吸痰，并注意无菌操作；必要时应及早辅以机械通气。2恢复期治疗(1)可继续服用B族维生素及促进神经传导 功能恢复的药物。(2)加强瘫痪肢体的功能锻炼。(3)配合理疗、体疗、针灸、以防止肢体 的畸形和促进肢体的功能恢复。,历年经典试题,1急性感染性多发性神经炎累及的部 位有(A)A神经末梢、脊神经根、脑神

12、经 B神经末梢、脊神经根、脑干 C神经末梢、脊神经根、脊髓 D神经末梢、脑神经、脊髓 E脊神经、脑神经、脑干,2急性感染性多发性神经炎的诊断标准 之一是(D)A腱反射正常 B病后有腹泻 C起病即出现脑脊液中蛋白细胞分 离现象 D四肢下运动神经元瘫痪 E双侧腓肠肌压痛,3吉兰-巴雷综合征（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(GBS)）患者病后5d出现严重面神经麻痹、舌咽困难，严重呼吸麻痹、构音含糊。首先的治疗是(E)A肾上腺糖皮质激素 B鼻饲流质饮食 C大量维生素B1 D抗生素治疗 E气管切开并用呼吸机,第3单元 面神经炎,重点提示 本单元20002010年约考过1道临床表现题。考点串讲 面神经炎：

13、急性发作的单侧周围性面神经麻痹(特发性面神经麻痹或贝尔(Bell)麻痹)。,1临床表现(1)任何年龄均可发病，男性略多。(2)急性起病，数小时或13d达高峰。(3)病初可有麻痹侧耳后或下颌角后疼痛。(4)急性起病的周围性面瘫表现为患侧表情肌瘫痪。一侧表情肌完全性瘫痪，额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂变大，睑裂不能闭合或闭合不全，上眼球向外方转动，显露白色巩膜，称Bell征：患侧鼻唇沟变浅，口角下垂；口轮匝肌瘫痪使鼓气和吹口哨时漏气(2000)。,2治疗(1)糖皮质激素：急性期应用。可静脉滴 注地塞米松或口服泼尼松。(2)抗病毒药物：带状疱疹引起者，口服 无环鸟苷。(3)维生素B族药物：肌内注射。(

14、4)理疗：茎乳孔附近红外线照射或超短 波透热疗法。(5)护理：眼裂不能闭合者，用眼罩、眼 膏，或缝合眼裂以保护角膜。,历年经典试题,不符合面神经炎表现的是(E)A患侧额纹消失 B患侧鼻唇沟变浅 C患侧不能闭眼 D患侧不能鼓腮 E常伴有偏瘫,第4单元 急性脊髓炎,重点提示 本单元20002010年约考过6题，病因1题，临床表现2题，诊断及鉴别诊断3题，治疗1题。考题出现灵活，题量约1题。出题重点集中在临床表现及诊断和鉴别诊断，诊断及鉴别诊断常结合临床表现综合考查，考生一定要重点掌握。其次是辅助检查及治疗。,考点串讲,一、临床表现 起病较急，背部疼痛、腹痛或胸部束带感，数小时或数日发展到脊髓横贯性

15、损害。胸35多见，常出现双下肢瘫痪(2004)。1运动障碍 早期常见脊髓休克(瘫痪肢体肌张力低，腱反射消失，病理反射引不出，尿潴留)(2009)，休克期为24周，34周后进入恢复期，脊髓休克现象渐消失，出现肢体痉挛性瘫痪。,2感觉障碍受累平面以下的传导束型 感觉障碍，痛、温觉消失尤为明显；感觉消失区上缘可有一感觉过敏带。3自主神经功能障碍 急性期尿潴留或 充盈性尿失禁，大便失禁。4脑脊液检查脑脊液压力不高，白细胞 正常或轻度增高，淋巴细胞为主。,二、辅助检查 1.脑脊液检查脑脊液无色透明；细胞 数正常或增高，淋巴细胞为主；蛋 白正常或轻度增高，糖、氯化物正常。2.MRI可见病变节段脊髓增粗，髓

16、内 斑点状或片状T1低信号、T2高信号。,三、诊断与鉴别诊断(一)诊断 急性起病，病前有感染或疫苗接种史及迅速出现脊髓横贯性损害，结合脑脊液检查可确诊。,(二)鉴别诊断1急性硬膜外脓肿 病前化脓性感染灶，伴明显毒血症状；病变相应节段脊柱及椎旁炎性疼痛；硬膜外穿刺有时可有脓液；CT扫描和M检查。2脊髓出血 起病急，剧烈背痛；迅速出现肢体瘫痪和括约肌功能障碍；脑脊液多含血；脊髓CT出血部位有高密度影。3脊髓转移性肿瘤 老年人；发病较快，早期根性疼痛，不久发生脊髓受压症状；影像学检查有助于鉴别诊断；原发病灶。,四、治疗(一)急性期 1药物治疗 糖皮质激素；抗生素预 防感染。2对症治疗及护理。(二)恢

17、复期 肢体锻炼，注意纠正足下垂。,历年经典试题,1狂犬疫苗注射后，视力正常，T4以下深、浅感觉缺失，最可能的诊断是(B)A狂犬病 B急性脊髓炎 C视神经脊髓炎 D脊髓出血 E脊髓肿瘤,(23题共用题干)完全截瘫的急性脊髓炎患者，伴尿失禁。4d后发现骶部皮肤小片无痛性红肿区，无溃破，无发热。2该骶部小片区最可能的处于早期的疾 病是(E)A丹毒 B疖肿 C结核 D骨髓炎 E压疮,3最适宜的治疗是(E)A全身应用抗生素 B加大地塞米松用量 C留置导尿管 D局封后，清创 E勤翻身，软垫，用50乙醇轻揉,第5单元 颅内压增高,重点提示 本单元20002010年约考过5题，临床表现3题，诊断及鉴别诊断2题

18、。考题出现灵活，题量约1题。出题重点集中在临床表现及诊断和鉴别诊断，诊断及鉴别诊断常结合临床表现综合考查，考生一定要重点掌握。其次是辅助检查及治疗。,考点串讲,一、病因 颅腔内容物体积增大、颅内占位性病变使颅内空间相对缩小。二、临床表现 头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的“三主征”(2002)。三、诊断与鉴别诊断 1诊断 主要依据临床表现、腰穿进行确认。2鉴别诊断颅脑损伤、脑血管性疾病、高血压脑病、颅内肿瘤、脑脓肿、脑部感染性疾病、脑积水等。,四、治疗 1一般处理(1)密切观察生命体征变化。(2)保持呼吸道通畅，避免缺氧引起脑水肿。(3)保持大便通畅，避免用力排便及高位灌 肠，防止颅内压骤

19、然增高。(4)输液量应以维持出入液量的平衡为度。(5)尽早查明病因。2降颅内压治疗 20甘露醇、激素、冬 眠 低温和巴比妥治疗类药物。,历年经典试题,1颅内压增高的“三主征”是(C)A头痛、呕吐、抽搐 B头痛、视神经盘水肿、抽搐 C头痛、呕吐、视神经盘水肿 D头痛、呕吐、视萎缩 E呕吐、抽搐、视神经盘水肿,(23题共用题干)10个月男孩，诊断为“化脓性脑膜炎”，经有效抗生素的治疗10d，病情好转，体温正常，近3d又发热、抽搐、前囟饱满，颅缝分离。2首先考虑到(D)A脑水肿 B脑室管膜炎 C脑性低钠血症 D硬脑膜下积液 E脑积水,3.为确诊，必要的检查是(E)A血常规 B血培养 C脑电图 D脑脊

20、髓液检查 E头颅CT,第9单元 急性脑血管疾病,重点提示本单元20002010年约考过1道鉴别诊断题，结合临床表现综合考察。,考点串讲,临床上又称脑血管意外、卒中或中风。其病死率、致死率极高。急性脑血管病按临床表现及其病理改变可分为以下几种。1短暂缺血性发作(TIA)。2脑血管血栓形成或血管栓塞引起的脑梗死。3脑出血，包括脑内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜外 出血、硬膜下出血。4高血压脑病。5脑动脉炎。6静脉窦和脑静脉血栓形成。7外伤引起的脑血管病。8新生儿和儿童的脑血管病。9原因不明的脑血管疾病。,历年经典试题,脑部受伤后出现中间清醒期常见于(D)A硬脑膜下血肿 B脑内血肿 C脑挫裂伤 D硬脑膜

21、外血肿 E脑干损伤,第10单元 脑出血,重点提示 本单元20002010年约考过9题，病因1题，诊断及鉴别诊断5题，治疗3题。考题出现灵活，题量不定。出题重点集中在诊断及鉴别诊断，多结合临床表现综合考查，考生一定要重点掌握。其次是病因、辅助检查及治疗。,考点串讲,一、病因 最常见病因为高血压合并动脉硬化。,二、临床表现 高血压病人，往往于体力活动或情绪激动时发病；意识障碍程度是判断病情的主要指标。1.基底核内囊出血最常见，多见于壳核出血。分为轻型和重型。(1)轻型：多数为壳核出血(数毫升至30ml)或丘脑(丘脑内囊后支)少量出血。表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，意识清楚或轻度障碍，出血灶对侧

22、出现偏瘫或“三偏征”，双眼向病灶侧凝视，优势半球出血可有失语。,(2)重型壳核大量出血(30160ml)或丘脑大量出血发病突然，意识障碍重，鼾声明显，频繁呕吐，两眼向病灶侧凝视或固定于中央位，瞳孔出血侧散大，出血对侧偏瘫，肌张力下降，病理反射(+)，平卧时患侧下肢外旋位。血液大量破入脑或损伤丘脑下部及脑干，表现为昏迷加深，去脑强直或四肢弛缓，鼾声大作，中枢性高热或体温过低，肺水肿，枕骨大孔疝死亡。,2小脑出血 发病突然，眩晕、频繁呕吐、枕部 疼痛，病变侧共济失调，眼球震 颤，同侧周围性面瘫，颈项强直等。病情加重导致颅内压明显，昏迷加 深甚至枕骨大孔疝死亡。,三、辅助检查1CT急性期显示脑高密度

23、血肿，周围有 少许占位效应和(或)脑组织移位(2009)。2MRI急性期T1加权和T2加权有出血的 高信号区。3腰椎穿刺脑脊液检查 多含血(其中20 左右可不含血)、压力升高。,四、诊断和鉴别诊断(一)诊断要点 1高血压病史。2体力活动或情绪激动时发病。3发作时反复呕吐、头痛和血压升高。4病情进展迅速，出现意识障碍、偏瘫和其 他神经系统局灶症状。5首选CT或MRI检查。急性期CT示脑高密度 血肿(2003)，周围有少许占位效应和(或)脑 组织移位。MRI示小脑和脑干T1加权和T2 加权有出血的高信号区。6腰穿脑脊液多含血细胞和压力升高(其中20 左右可不含血)。,(二)鉴别诊断 1小量脑出血与

24、脑梗死相似，CT可确 诊。2重症脑梗死：明显高颅压症状甚至脑 疝，CT诊断排除脑出血。3意识障碍而局限性神经系统体征不明 显，须排除可引起意识障碍的全身性 疾病。,五、治疗与预防(一)治疗 保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿；减低颅内压，调整血压改善循环，加强护理，防治并发症。1对症治疗(1)尽可能就近治疗。(2)保持气道通畅。,(3)高血压处理：一般主张不使用降血压药物(利血平等)(2006)；收缩压200mmHg，适当予温和降压药(呋塞米及硫酸镁等)；急性期后(约2周)，血压仍持续过高，系 统应用降压药；急性期血压急骤下降，病情严重，予升压药物保证足够脑供血量。(4)脱水降颅压治疗。(5

25、)合并症处理。,2.外科手术治疗 手术适应征如下(2006，2008，2009)。(1)生命体征稳定，心肾功能无明显障碍，血压10ml，直径3cm者，可考虑手术治疗；血肿20ml或有脑干受压征应紧急手术。(3)壳核出血：血肿50ml，或颅内压明显升高，可能形成脑疝者。(4)丘脑出血：血肿10ml，病情继续恶化者；重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者，行颅骨钻孔，脑室外引流加腰穿放液，(2008)。(二)预防 积极控制血压，避免情绪波动。,历年经典试题,1符合高血压病脑出血的手术指征是(D)A血压高于160100mmHg B年龄在65岁以上 C脑叶出血30ml D内科治疗中病情加重

26、，意识不清加重 E内科治疗中病情加重，出现呼吸暂停,2患者，男性，59岁。有高血压史。与人争吵后出现头痛、呕吐、右侧肢体无力。6h后嗜睡。血压200100mmHg，MRI示左侧内囊有T1加权和T2加权均呈高信号异常区，诊断为脑出血。对此病人一般不用的治疗是(C)A20甘露醇 B维生素K1 C利血平 D10葡萄糖液 E间歇给氧,3.脑出血的确诊依据是(D)A争吵后头痛、吐 B偏瘫、偏盲、偏身感觉者 C急性偏瘫者，伴CT中对应区域有 低密度病灶 D急性偏瘫者，伴CT中对应区域有 高密度病灶 E持续昏迷者,第11单元 蛛网膜下腔出血,重点提示 本单元20002010年约考过4题，病因1题，临床表现l

27、题，治疗l题，诊断l题。本单元已多年来出现过考题。考生要重点掌握病因、临床表现、诊断及治疗。,考点串讲,1病因 以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压脑动脉粥样硬化、脑底异常血管网和血液病等为最常见(2002)。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。2临床表现各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。,(1)头痛与呕吐：头痛局限某处有定位意 义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅凹病变。(2)意识障碍和精神症状：多数患者无意 识障碍，但可有烦躁不安，有些有一过 性意识障碍。(3)脑膜刺激征：青壮年

28、病人多见。(4)其他临床症状：低热、腰背腿痛等。,(5)实验室检查 腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血 性，34d开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可 增高。心电图可有心律失常。4d内头颅CT扫描表现为颅底各池、大 脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处 提示可能即系破裂动脉所在处或其附 近部位。,3诊断(1)诊断要点(2008)：突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。(2)鉴别诊断 其他脑血管病，见表7-3。脑膜炎：全身中毒症状，发病有一定过 程，脑脊液呈炎性改变。脑静脉窦血栓形成：产后发病或病前有感染史，面部及头皮可见静

29、脉扩张，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。,表7-3 脑血管疾病的鉴别 脑血栓 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 常见病因 动脉硬化 心脏病 高血压动脉硬化 动脉瘤、血管畸形 发病缓急 较缓(h)最急(s min)急(min h)急(min)意识障碍 较少 较少 多见 常为一过性 偏瘫 有，有 有 少见 轻重不一 脑膜刺激征 多无 多无 偶有 明显 脑脊液 清 清 压力高，血性 压力高，血性 CT 脑内低 脑内低 脑内低 蛛网膜下腔或 密度区 密度区 密度区 脑室内高密度区,4治疗与预防 绝对卧床休息至少4周(同时加镇静剂)，治疗基本同脑出血。一般处理；降低颅压；止血；防止痉挛。,历年经典试

30、题,1蛛网膜下腔出血最常见的病因是(D)A脑外伤 B出血性疾病 C抗凝治疗 D脑血管畸形 E腰椎穿刺损伤,2下列各项不符合蛛网膜下腔出血的是(D)A剧烈头痛 B颈项强直 C血性脑脊液 D偏瘫 E呕吐,3.以下哪项治疗蛛网膜下腔出血的措施 不妥C)A卧床休息46周 B应用止血药物 C低分子肝素注射 D静脉滴注20甘露醇 E口服尼莫地平,第12单元 短暂性脑缺血发作,考点串讲 1概念 短暂性脑缺血发作(TIA)指颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，致供血区局灶性神经功能障碍，出现相应症状和体征。,2临床表现 多见于中老年男性；突 发，时短，每次发作常520min，症 状持续、24h；不留神经功

31、能缺损；反复发作呈同样局灶症状。(1)颈内动脉系统TIA：发作性偏瘫或单 肢轻瘫多见，主侧半球病变可失语。(2)椎-基底动脉系统TIA：阵发性眩晕、恶心、呕吐。,3诊断要点(1)短暂、可逆的局部脑血液循环障 碍，反复发作，少者12次，多至数 十次。(2)颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的 症状和体征。(3)单次发作持续数分钟至1h。症状和 体征消失时间4h。,4鉴别诊断(1)局限性癫痫：肢体抽搐或发麻，持续时间短暂仅数秒至数分钟；自开始向周围扩展。脑电图异常，脑内局灶性病变，辅助检查可能发现病灶。(2)Meniere病：发作性眩晕、恶心、呕吐，伴耳鸣，发作时间24h，反复发作后可出现听力减退。除

32、眼震颤外无其他神经系统局限性体征。,5治疗与预防 消除病因、减少及预防 发作。(1)病因治疗：控制高血压，治疗糖尿病、高脂血症、心律失常等。(2)药物治疗：抗血小板聚集药，如阿 司匹林。频繁发作的TIA，可用抗 凝药如肝素、华法林等。,(3)手术治疗：颈动脉硬化粥样斑造成狭窄(狭窄70)或血栓造成TIA可行颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术。(4)预防治疗 一级预防：指未发生卒中前预防发 生动脉粥样硬化和小动脉硬化。二级预防：指发生卒中后预防复发。主要服用抗血小板聚集药物，同时 仔细寻找病人卒中的危险因素。,认真管理血压。戒烟，戒酒，有卒中 家族史和其他血管危险因素的人定期 查血小板聚集功能。适

33、当控制脂肪的摄入，饮食忌过咸，过甜。,第13单元 脑血栓形成,重点提示 本单元20002010年约考过3题，病因1题，诊断及鉴别2题。考题灵活，题量约为1题。诊断和鉴别诊断常结合临床表现综合考察，考生要重点掌握。其次是病因、诊断及治疗。,考点串讲,一、病因 1动脉粥样硬化是基本病因，常伴高血压。2其次是动脉炎。3红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、镰状细胞贫血等血液系统疾病引起者少见；脑淀粉样血管病、Moyamoya病（烟雾病或自发性基底动脉环闭塞症）、肌纤维发育不良和颅内外夹层动脉瘤等罕见。,4病因未明。可能的病因包括脑血管痉挛、来源不明的微栓子、抗凝血

34、酶缺乏、纤溶酶原激活物不全释放伴发高凝状态等。,二、临床表现 1大脑中动脉闭塞优势半球受累可出现 失语。(1)主干闭塞：对侧偏瘫、偏身感觉障碍 和同向性偏盲，梗死面积较大严重者 颅内压增高、意识障碍、死亡。(2)皮质支闭塞：偏瘫及偏身感觉障碍，面部及上肢为重。(3)深穿支闭塞：内囊部分软化，出现对 侧偏瘫，无感觉障碍及偏盲。,2椎-基底动脉闭塞 出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难，共济失调、交叉性瘫痪症状。(1)主干闭塞：四肢瘫痪、球麻痹、意识障碍，常迅速死亡。(2)脑桥基底部梗死：闭锁综合征(意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫、球麻痹等，不能言语，不能进食，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿

35、)。,三、诊断和鉴别诊断(一)诊断(1999)1.安静状态下发病，大多无明显头痛和呕 吐。2.发病较缓慢，逐渐或呈阶梯性进行。3.发病后12d意识清楚或轻度障碍。4.颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状和 体征。5.首选CT或MRI：CT：6h内正常，2448h后梗死区出现低密度灶；MRI：脑梗死数小时内梗死区的信号异常；脑血管造影：显示血栓形成部位。,(二)鉴别诊断 1脑出血 发病急，常有头痛、呕吐等颅内高压症状及不同程度意识障碍，血压增高明显，大面积脑梗死与脑出血以及轻型脑出血与一般脑血栓临床鉴别困难，CT检查有助于鉴别。2脑栓塞 起病急骤，缺血范围较广泛，有心脏病史(心房颤动、细菌性心内膜

36、炎、心肌梗死)。,四、治疗与预防 1急性期治疗原则 超早期治疗；个体化处理；防治并发症：注意各脏器整体调节，预防性干预脑卒中危险因素；整体化治疗。2治疗方法(1)血液稀释法：低分予右旋糖酐。(2)早期溶栓治疗,溶栓适应证：进行性卒中无意识障碍 者75岁，发病6h，CT排除颅内出 血，本次病程未出现低密灶，无出血 性疾病及出血素质。溶栓药物：尿激酶、一重组组织型纤 溶酶原激活剂(rt-PA)(2008)、链激酶等。(3)抗凝治疗：适用于进展性卒中。,(4)脑保护治疗：钙拮抗药：尼莫地平、尼卡地平和 氟桂利嗪等。维生素E和维生素C。胞二磷胞碱等脑代谢活化药。(5)降纤治疗。(6)一般处理。(7)调

37、整血压。,历年经典试题,1脑血栓形成的重要危害因素之一(D)A抽烟史 B蛛网膜下腔出血史 C脑出血史 D短暂脑缺血发作史 E梅毒史,2.患者，女性，58岁。晨起后觉头晕，下午语言不清，右侧肢体运动不便，次日症状加重。CT显示左侧内囊低密度影。可能的诊断为(A)A脑血栓形成 B脑栓塞 C蛛网膜下腔出血 D脑出血 E短暂性脑缺血发作,第14单元 脑栓塞,重点提示 本单元20002010年约考过3题，临床表现1题，诊断及鉴别2题。本单元已多年未出现考题。诊断和鉴别诊断常结合临床表现综合考察，考生要重点掌握。其次是病因。,考点串讲,1病因 依据栓子来源可分为以下几种。心源性：心房纤颤最常见；非心源性：

38、粥样斑块脱落、附壁血栓、其他瘤栓等；来源不明。2诊断要点(1)急骤发病。(2)多数无前驱症状，活动中急骤发生瘫 痪、偏身感觉障碍，伴短暂意识障碍。(3)意识清楚或有短暂性意识障碍。,(4)颈动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征。(5)腰穿脑脊液一般不含血。(6)可伴其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症 状。(7)脑CT或MRI可显示缺血性梗死或出血 性梗死变化，出现出血性死者更有脑 栓塞可能。,3治疗 改善脑循环，减轻脑水肿，减 少梗死范围。(1)心源性脑栓塞病后23h，可给予罂 粟碱静脉滴注(2006)。(2)同时治疗脑部病变和原发性疾病。(3)CT显示出血性梗死或脑脊液中含红 细胞，或亚急

39、性细菌性心内膜炎并发 脑栓塞时禁抗凝治疗。,历年经典试题,1脑栓塞的临床表现不正确的是(D)A患者较年轻 B多有风湿性心瓣膜病史 C起病急骤 D多有脑膜刺激征 E可有偏瘫，失语,2患者，女性，39岁。患风湿性心脏病二尖瓣狭窄，突然出现偏瘫失语。查体：神志清楚，脑脊液正常。心电图提示心房颤动，最可能诊断是(B)A脑出血 B脑栓塞 C脑血栓形成 D蛛网膜下腔出血 E短暂性脑缺血发作,第15单元 癫痫,重点提示 本单元20002010年约考过15题，临床表现3题，诊断及鉴别诊断6题，治疗6题。几乎每年必考，题量约2题。出题重点集中在诊断和鉴别诊断，常结合临床表现综合考查，考生要重点掌握。其次是治疗和

40、病因。,考点串讲,一、病因 1遗传性因素导致特发性癫痫。2脑部病损或代谢障碍导致症状性癫 痫。,二、临床表现 1癫痫发作的表现分类 部分性发作、全面性发作、不能分类的癫痫样发 作(2002)。(1)部分性发作和全面性发作：最常见类 型(2002)。部分性发作：起于一侧脑部局灶性或 局限性，也可扩展至两侧；全面性发 作则同时起于两侧脑结构。,全面性发作：通常两侧对称，无局限 表现。又可分为强直或强直阵挛(大 发作)发作、小发作、单纯失神发作、复杂小发作有短暂强直、阵挛、或 自主神经症状等一种或数种成分。(2)不能分类的癫痫发作。,2部分性发作的临床表现(1)单纯部分性发作：通常无意识障碍。部分运

41、动性发作(2007)：指局部肢体 的抽动，有时表现为语言丧失。杰克逊(Jackson)癫痫发作自一侧开始后，按大脑皮质运动区的分布顺序缓慢地移动。病变在对侧中央前回运动区。(2005)。,特殊感觉或躯体感觉发作：闪光等单 位视幻觉，病灶在枕叶；焦臭味等嗅 幻觉，病灶在沟回前部；眩晕发作，病灶在颞叶部；发作性口角、指或趾 等区麻或刺感。病灶在对侧中央后回 感觉区。精神性发作：主要表现包括各种类型 的精神异常、错觉、复杂幻觉等。病 灶位于边缘系统。,(2)复杂部分性发作(颞叶癫痫)：通常有 意识变化，开始可为单纯部分发作。发作起出现各种精神症状或特殊感觉 症状，后出现意识障碍或自动症和遗 忘症。(

42、3)部分性发作转为全身性发作。,3全面性发作的临床表现(1)强直阵挛发作(大发作)：以意识丧 失和全身抽搐为特征，发作开始至意 识恢复经历510min，呼吸首先恢 复，意识逐渐清醒。强直期：所有的骨骼肌呈持续性收缩。,阵挛期：震颤幅度增大并延及全身，成为间歇的痉挛，即进入阵挛期(持续 0.51min)。每次痉挛都继有短促的肌 张力松弛。阵挛频率逐渐减慢，松弛期 逐渐延长。呼吸暂时中断，皮肤自苍白 转为发绀。瞳孔对光反射和深、浅反射 消失，跖反射呈伸性反应。惊厥后期：短暂的强直痉挛，牙关紧 闭，大、小便失禁。,(2)失神发作：EEG上呈规律和对称的3周 S棘慢波组合；意识短暂中断3 15s；无先

43、兆和局部症状；发作和休止 均突然；每日发作数次至数百次(2002)。(3)不能分类的发作的临床表现：癫痫持 续状态，在全身性强直阵挛的多次发作 间隙，意识也处于丧失状态。病死率和 致残率相当高。,三、诊断和鉴别诊断(一)诊断 1首先要确定是否为癫痫 应结合病史、临床表现、脑电图检查等。2判断癫痫发作表现的类型。3判断癫痫的病因(1)区别特发性和症状性癫痫 特发性癫痫：幼年或青少年起病，全 面性发作的强直。阵挛发作或失神发 作，无中枢神经系统病损和体征。,症状性癫痫：成年起病，部分性发 作，有中枢神经系统病损和体征。中年 以上发病，即使体检和脑电图均未见异 常，也不能完全排除症状性癫痫。(2)鉴

44、别脑部和全身性疾病：症状性癫痫，先排除代谢性疾病。(3)探讨脑部疾病的性质和病损部位：局限 性神经系统定位体征和视神经盘水肿 等，需做头部CTMRI、脑血管造影、脑脊液等检查，明确病因。,(二)鉴别诊断 1强直-阵挛性发作与假性癫痫发作(癔症性发作)鉴别。2失神发作与晕厥鉴别。3儿童癫痫与热性惊厥鉴别。,四、防治和预防 1预防措施 预防各种已知的致病因素。2病因治疗 低血糖、低血钙等代谢紊 乱者针对病因治疗；颅内占位性病 变者应手术治疗。,3对症治疗 一旦癫痫确诊而又无对因 治疗的指征，即需药物治疗。药物的选择：依据癫痫发作的类型选 药（2005，2008)。单纯或复杂局限(部分)性发作：丙戊

45、酸 钠、氯硝安定、卡马西平。全身性发作：首选卡马西平，丙戊酸钠 也可选用。全身强直-阵挛发作和失神发作：丙戊 酸钠。,(2)药物剂量：小剂量开始，逐渐增加剂量到控制发作(2008)，又无不良反应出现。(3)单药治疗：单药治疗观察12个月，足量但效果不显或副作用大时改用其他药物。(4)合并用药。(5)药物更换：在原用药基础上加用新药，新药逐渐增加剂量到控制发作，又无不良反应为止。然后逐渐减少原用药物到减完。若减药过程又发作，说明此药不能减少。,(6)服用方法：每日总量一般均分数次服用。发作多在夜间和清晨时，用药可集中在 下午和睡前。(7)不良反应：给药前需做血、尿常规及 肝、肾功能检查，以备对照

46、。(8)治疗终止：停药必须缓慢减量。全面性强直-阵挛发作和单纯部分性发作：完全控制35年，失神发作完全控制 1 年，可终止治疗。复杂部分性发作：长期维持一定剂量。,4癫痫持续状态的治疗(1)治疗 关键是从速控制发作，保持 24h不复发。地西泮(安定 注意呼吸抑制(2009)。异戊巴比妥钠：出现呼吸抑制现象 即应停止。,苯妥英钠：心律不齐、低血压和肺功 能损害史者注射时应特别小心。也可用10水合氯醛保留灌肠。(2)对症治疗：对于非惊厥性全身性癫痫 持续状态、失神发作持续状态，持续 数小时者，地西泮(安定)静脉注射，继之口服丙戊酸钠。,历年经典试题,1患者，男性，18岁。短暂发作神呆，来回走动，右

47、手抚摸衣扣，50s左右即过，事后无法回忆。类似发作4次。体检无异常。可能的诊断为(D)A癔症 B癫痫复杂部分发作 C癫痫全面发作 D癫痫单纯部分发作 E癫痫失神发作,2单纯部分运动性癫痫的病理机制是(C)A中央后回破坏 B中央后回刺激 C中央前回破坏 D中央前回刺激 E中央前回、中央后回均破坏,3检查继发性癫痫病因最有效的方法 之一是(B)A分析癫痫临床发作类型 B脑MRI检查 C24h脑电图监测 D各种诱发脑电图 E经颅超声多普勒,4癫痫发作的两大主要类型是(C)A全面性发作和复杂部分发作 B全面性发作和失神发作 C全面性发作和单纯部分发作 D部分发作和强区-阵挛发作 E以上均不是,5成年男性，从高楼跌下后出现抽搐。每次抽搐先从左侧面部，然后双眼球向左凝视，左侧上肢抽，最后左侧下肢抽，整个过程约30s，每小时发作20次，查体时浅昏迷，本病诊断为(E)A癫痫部分发作 B癫痫强制阵挛发作 C癔症性抽搐 D癫痫失神发作 E杰克逊癫痫,6抗癫痫药物治疗用药的原则是(C)A大剂量、突击、静脉用药 B按发作类型短期用药，随时改变 品种 C按发作类型长期、规则用药 D长期、规则用药，禁酒 E大剂量、短期，合并用药,谢 谢！,