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1、,高血压的定义和分类,FHS：高血压进展情况,(120/80 mm Hg),(130/85 mm Hg),(130-139/85-89 mm Hg),Vasan RS.Lancet 2001;358:1682,年龄36岁,*心血管原因死亡；MI；脑卒中；和CHF,血压正常高值的心血管事件风险,Vasan RS.NEJM 2001;345:1291,家庭血压监测,自我监测可评估预后，以下情况鼓励:提供降压药物谷浓度时血压控制的情况，以及给药间隔期间血压控制的情况改善患者治疗依从性,出现以下情况不建议自我监测：自测血压的读数造成患者过度焦虑诱导患者自行调整治疗用药,动态血压监测,高血压的诊断标准,

2、影响预后的因素,影响预后的因素,高血压患者的总体危险评估,注：RF，危险因素；MS，代谢综合征；DM，糖尿病；OD，亚临床靶器官损害；CVD，心血管疾病；CKD，慢性肾脏疾病,高危和极高危人群,SBP180 mmHg和/或DBP 110 mmHgSBP 160 mmHg而DPB 70 mmHg3心血管危险因素糖尿病代谢综合征 确诊心血管病或肾脏疾病,一项或以上的亚临床靶器官损害-心电图或超声左室肥厚-颈动脉内膜增厚(IMT 0.9 mm)或斑块-动脉僵硬度增加-血清肌酐轻度增高-GFR 60 ml/min/1.73 m 或CrCl60 ml/min-微量蛋白尿或白蛋白尿,高危和极高危人群,高血

3、压初始治疗的时机选择,降压治疗的目标,糖尿病SBP120mmHg的CV风险增加,Adler AI.BMJ 2000;321:412,0,10,20,30,50,60,每年事件发生率（）,收缩压与心血管事件的关系,Messerli FH.Ann Intern Med.2006;144:884,主要终点：死亡和MI,INVEST：脉压与心血管事件风险,Bangalore S.EHJ 2009;30,1395,J型曲线,脉压,主要终点：死亡、MI和脑卒中,TNT研究：与130140/7080mmHg相比，SBP110 mmHg时心血管事件风险增加3倍，DBP60 mmHg时增加3.3倍，J型曲线的低

4、点为 112/72 mm Hg2009年新指南建议高危患者血压控制的目标为120130/7080mmHg,ESH 2009,2009年新指南更新内容,高血压的治疗,生活方式改变药物治疗,控制血压的生活方式改变,高血压药物治疗的初始选择,JNC-7 2003,Hypertension 2003;42:1206 J Hypertens 2007;25:1751,ESC/ESH 2007,高血压药物的选择,高血压药物的选择,高血压药物的适应证,高血压药物的适应证,联合用药的益处和必要性,Bakris GL.Am J Kidney Dis.2000;36:646,INVEST 136CONVINCE

5、137 ALLHAT 138 IDNT 138 RENAAL 141 UKPDS 144 ABCD 132 MDRD 132 HOT 138 AASK 128,荟萃分析：联合用药的效果,收缩压舒张压,0-5-10-5,mmHg,Law MR,BMJ 2003;326:1427,单用一线药物,单用二线药物,联合用药,119随机对照研究的荟萃分析,单药与联合治疗的选择,在两者中选择,低剂量单药,低剂量二药联合,原单药加足量,换低剂量不同药,二至三种药联合至足量,联合足量,原联药加足量,原联药加足量,二至三种药联合至足量,血压未达标,血压仍未达标,轻型高血压低危/中危常规血压目标,2-3 级高血压高

6、危/很高危血压目标更低,ACEI与ARB联用未增加获益ONTARGET,Yusuf S.NEJM 2008 358:1547,主要终点：CV死亡,MI,脑卒中和CHF,CCB+ACEI降低心血管事件风险ACCOMPLISH研究,累积事件发生率,HR(95%CI):0.80(0.72,0.90),到达首发CV事件的时间(天),p=0,650,526,.0,0,0,2,20%,Jamerson K.NEJM.2008;359:2417,主要终点：心血管发病率与死亡率,有效降压,特别对老年和低肾素活性患者有较好降压疗效;降压达标率高,尤其是亚洲人种,高钠摄入不影响降压疗效;非类固醇类抗炎药不干扰降压

7、作用;对嗜酒患者有显著降压作用;适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;具有抗动脉粥样硬化作用；不影响糖脂代谢合并用药（ACEI）达标率高；耐受性好，提高病人的依从性药物之间相互作用少疗效的个体差异较小，只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证,CCB的优势,联合用药推荐,2003年指南,2007年指南,ACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOT 和ONTARGET研究结果，进一步确认了高危患者联合用药快速降压的益处目前证据更支持ACEI/ARB与CCB/利尿剂联用，但其他组合仍可应用ARB和ACEI联合仍可用于蛋白尿的患者,2009年新指南更新内容,降压目标：140/90mmHg起

8、始用药：噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB和阻断剂80岁以上的降压治疗尚无定论2009年指南根据HYVET研究结果明确了老年人降压治疗的益处,老年人,老年人降压获益明显,0,2,0.1,0.2,0.5,ACC 2008,贝尼地平对老年人的临床疗效,动态血压监测,Arzneimittel-Forsch 2008;58:505,降压目标：130/80mmHg微量白蛋白尿以及血压在正常高值的糖尿病患者应该开始降压药物治疗出现蛋白尿首选ACEI或ARB或作为联合治疗用药之一,糖尿病,ACEI降低糖尿病肾病的风险,Ruggenenti P.NEJM 2004;351:1941,P=0.01,6.0

9、%,11.9%,降压目标：1克，则应更低首选ARB、ACEI或两者联合,肾功能不全,降压目标：130/80mmHgACEI和ARB联用利尿剂或其他降压药物的降压方案获得了较多的临床证据,脑卒中,PROGRESS：SBP与脑卒中发生情况,Arima H.J Hypertens 2006;24:1201,SCOPE:ARB降低卒中患者的事件风险,Trenkwalder P.Blood Press.2005;14:31,相对风险降低 66%62%64%,ARB与ACEI效果无明显差异,Yusuf S.NEJM 2008;358:1547,a.主要终点b.HOPE 研究的主要终点,卒中复发率（%）,A

10、RB预防卒中复发效果不明显,n=10,146,n=10,186,HR 0.9595%CI 0.86-1.04,ESC 2008,P=0.23,Lancet 2008;372:1174,ARB在高危患者获益不明显,新公布的ARB研究结果的启示,心梗后患者应使用阻断剂、ACEI或ARB，可以降低再梗和死亡风险心力衰竭可以应用噻嗪类或襻利尿剂，也可在利尿剂基础上合用阻断剂、ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂,冠心病和心衰,ACEI或ARB可降低阵发性房颤的复发率在胺碘酮基础上应用ARB可减少房颤复发,心房颤动,SPORTIF:SBP升高增加房颤栓塞风险,Lip GY.Eur Heart J.2007;2

11、8:752,ARB降低房颤复发率,Madrid AH.Circulation.2002;106:331,ARB降低房颤复发率,Fogari R.J Cardiovasc Pharmacol.2006;47:46,首选生活方式干预起始降压治疗首选ARB或ACEI，可降低代谢综合征患者新发糖尿病的风险,代谢综合征,2008ESH代谢综合征并高血压声明,Journal of Hypertension 2008,26:1891,相关危险因素的控制,如确诊心血管疾病或2型糖尿病应接受他汀治疗，分别降低TC和LDL至175mg/dl和100mg/dl以下高危患者（10年心血管风险20%）也应考虑他汀治疗,

12、调脂治疗,ALLHAT-LLT:他汀未降低事件风险,JAMA 2002;288:2998,Pravastatin,Usual Care,Pravastatin,Usual Care,Pravastatin,Usual Care,脑卒中RR=0.91p=0.31,心性死亡和非致死性MIRR=0.91p=0.16,全因死亡RR=0.99p=0.88,ASCOT-LLT：他汀获益明显,Sever PS.Lancet 2003;361:1149,P=0.0005,P=0.0005,P=0.1649,P=0.0236,ASCOT与ALLHAT的降脂水平,ALLHAT研究：他汀组的总胆固醇和LDL水平较对

13、照组分别降低了11%和17%，事件发生风险未见明显降低ASCOT研究：他汀组总胆固醇水平降低了19.9%，心血管事件和脑卒中的风险分别降低了36%和27%,发生过心血管事件的高血压患者，如出血风险较低，应接受小剂量的阿司匹林治疗年龄50岁，肌酐中度升高或高危患者也应接受小剂量阿司匹林治疗抗血小板治疗应在血压控制之后开始,抗血小板治疗,控制血糖对于合并糖尿病的高血压患者至关重要血糖控制目标为空腹血糖108mg/dl，糖化血红蛋白6.5%,控制血糖,改善治疗依从性,告知患者高血压的风险和治疗获益提供书面或口头治疗指导选择适合患者生活方式和需求的降压药物简化治疗方案告知患者家庭成员相关的信息和治疗方

14、案,家庭自我血压监测和行为干预策略严密监测药物副作用及时调整剂量和类型了解患者用药情况和存在的问题医疗保险和合理的价格,中国与美国的高血压流行病学,刘力生.中国高血压防治指南Heart Disease and Stroke Statistics.2009 Update,%,谢谢！,并非所有的长效钙离子拮抗剂都一样,各种DHP类CCB抑制钙通道的类型,可力洛 可较强地抑制L、T、N3种亚型的钙通道,3亚型CCB 贝尼地平 的特点,服用贝尼地平8mg后血浆浓度和效果,1 2 4 7 24(hr),4 3 2 1 0,-10,-20,mean S.E.n=6,血浆浓度(ng/mL),平均血压(mmH

15、g),Noda H.Jpn Pharmaool Ther 1990;18,703,贝尼地平对合并2型DM肾病患者的影响,（与除ACEI以外的降压药物比较）,MOSES：ARB 降低卒中优于CCB,Schrader J.Stroke.2005;36:1218,%,糖尿病强化降压降低脑卒中风险,ROBERT W.Kidney Int 2002;61:1086.,P=0.43,P=0.03,P=0.78,P=0.80,强化组平均血压129/75mmHg适度组平均血压138/81mmHg,高危与极高危降压目标的证据,早期血压降低获益更明显,Julius S.Lancet.2004;363:2022,P

16、ROGRESS：联合用药更有效,Tests for homogeneity(combination vs single drug):both.001.,Events(No.),Risk reduction,(95%CI),Active,Placebo,脑卒中,单药,227,237,4%(-15%-20%),FavorsActive,FavorsPlacebo,联合用药,150,255,43%(30%-54%),联合用药,231,367,40%(29%-49%),全部,458,604,26%(16%-34%),单药,157,165,5%(-19%-23%),全部,307,420,28%(17%-

17、38%),主要血管事件,ACEI+利尿剂联合降低血压12/5mmHg；ACEI单药降低血压5/3mmHg,MacMahon S.Lancet.2001;358:1033,多沙唑嗪增加心衰和脑卒中风险,JAMA.2000;283:1967,P0.001,P=0.04,P=0.56,P=0.71,%,阿替洛尔增加新发糖尿病和死亡风险,Lancet.2005;366:895,P0.0001,P0.0001,P=0.1052,P=0.0003,例数,阿替洛尔,CV Mortality Risk,SBP/DBP(mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,

18、175/105,DBP=diastolic blood pressure.*Individuals aged 40-69 years,starting with BP 115/75 mm Hg.,血压每升高20/10 mmHg心血管死亡风险增加一倍,Lewington S.Lancet.2002;360:1903Chobanian AV.JAMA.2003;289:2560,Journal of Hypertension 2007;25:1105,European Society of Cardiology,小结,1高血压的全面评估、检测指标、药物应用与联合用药、特殊人群的处理 2更为强调及早降压，更严格更快降压，强化联合降压治疗，并使血压尽早达标3所有患者至少降至140/90mmHg以下，如能耐受应降至更低；高危和极高危患者目标至少为130/80mmHg4防治重心前移，符合临床思维,CCB+RAS阻滞剂是被证明更优化的组合，选择高品质的降压药物让优化组合更加完美！,优化降压，优中选优,改善治疗依从性,家庭自我血压监测和行为干预策略严密监测副作用及时调整药物剂量和类型了解患者用药情况和存在的问题医疗保险和合理的价格,