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1、,Certain Problems of Geriatrics,概述,老年人的特殊问题 1.人口老化的现状与趋势 1999年进入老龄社会后，我国现已是世界上老年人口最多的国家，占全球老年人口总量的1/5。目前，我国21个省区市成为人口老年型地区。老龄化水平超过全国平均值的有上海、天津、江苏、北京、浙江、重庆、辽宁、山东、四川、湖南和安徽等11个省市。近20多年来，我国老年人口平均每年增加302万。2050年每10人中将有3名老人。,目前山东全省60岁以上老年人口已达1300多万，占总人口的14%以上。据预测，到2020年，山东全省60岁以上老年人口将上升到24%左右，平均近4个人中就有一个老年

2、人。目前，老年人口中女性比男性多出464万人，2049年将达到峰值，多出2645万人。,到2030年时，我国人口总抚养比（少儿+老人）/劳动人口将随着老年抚养比（老人/劳动人口）的迅速提高而大幅度攀升，并最终超过50%（意味着每100名劳动人口将承担50名少儿及老年人的抚养）。我国目前人均国内生产总值刚刚超过1000美元，仍属于中等偏低收入国家行列，应对人口老龄化的经济实力还比较薄弱。,21世纪，我国人口老龄化将经历三个阶段:快速老龄化阶段（2001年2020年）此阶段我国每年将增加596万老年人，到2020年，老年人口达到2.48亿。加速老龄化阶段（2021年2050年）到2050年，我国老

3、年人口将突破4亿，其中80岁以上老年人口将达到9448万。重度老龄化阶段（2051年2100年）老年人口规模将从峰值4.37亿回落并稳定在3亿到4亿。,2.人口老化所带来的特殊需求 随着老年人增多，人口老化已成为全球关注的热点。单纯的老年人口增加，并不代表问题的所在，关键在于老年人所展现的特殊需求增加，其中最主要的是医疗保健问题。,二.老年医学与中医老年病学1.老年医学 概念：老年医学是研究人类老化及老年病防治的学科。它包括老年基础医学、老年临床医学、老年康复医学、老年流行病学及老年预防保健医学等内容。,2.中医老年病学概念：中医老年病学是运用中医理论和方法研究老年病防治、保护和增强老年人健康

4、的学科，属老年医学范畴，是老年临床医学的重要组成部分。,学习中医老年病学的意义：中医老年病学是一门临床专业课。是近几年临床各学科相互渗透发展而形成的一门新兴学科。中医老年病学作为老年医学的一个重要研究领域而越来越受到重视，并逐步形成了自己独特的理论体系和实践技能，在很大程度上反映了当今中医临床医学的发展成就，在我国乃至世界其他国家和地区老年病防治中占有不可替代的重要地位。,三.中医老年病学研究对象 研究对象：主要是老年人，同时也包括中年人，是人体从成熟至死亡的整个后半生涯。1.老年人 所谓老年人一般是指60岁以上因衰老而引起体力和精力明显减退的人。由于各国的环境和遗传因素不同，平均寿命不同，划

5、分老年人的年龄界限的标准也不一样。欧美国家以年龄65岁为老年人。亚太地区则以60岁为老年人。,我国标准，按年龄分三期：4559岁为老年前期(初老期)，60-89岁为老年期，90岁为长寿期；100岁者称为寿星。,最近，世界卫生组织对人体发育成熟后重新分为五期：44岁为青年人，45-59岁为中年人，60-74岁为年轻老年人，7589岁为老年人，90岁为长寿老年人。这一标准将逐步被各国学者所接受。,2.中年人 衰老是一个增龄性老化过程，这种增龄性生理变化正是老年病学研究的主要内容。由于个体的差异，有的人老而不衰，而有些人未老先衰。许多老年慢性病都是从中年时期开始发病，若从中年期开始研究疾病的发生发展

6、规律和早衰原由，有利于老年病的早期防治。此外，也只有与中青年人比较才能更好地了解老年人生理和病理特点。所以，中医老年病学的研究对象也应包括中年人，即老年前期人群。,四.中医老年病学研究内容 1.老年人增龄性变化 研究老年人增龄性变化，如从脏腑、组织、细胞及分子水平上研究老年人生理功能、代谢和形态的变化，以及这些变化的原因、机制、表现等；老年人生理性老化与病理性老化的区别。,2.老年病特点 研究老年病的流行病学特点，分析老年常见病和老年特发病的发生发展规律、病因病机特点、临床表现和证候特征，以及预后转归等。,3.老年病诊断与辨证 研究老年人病史采集、老年人体格检查、老年人检查参考值、老年病诊断和

7、辨证标准，以及老年人生存质量评估等。,4.老年病治疗与用药的特殊性 研究老年病治疗要点与老年人对药物治疗的物疗效反应、药物不良反应等。,5.老年病预后 研究老年病预后及其因素，包括与疾病自然史(无防治条件下的疾病发生发展过程)有关的自然因素(患者的营养状态、疾病的性质和病情程度等)和与疾病防治有关的人为因素(诊断时间、治疗时机与效果、医疗条件与水平等)，以及老年病预后的特点(治愈率低、致残率高、并发症多、死亡率高)等。,6.老年病预防 一级预防病因预防 二级预防发病期的预防 三级预防慢性病后期的预防,五.中医老年病学研究目的1.加强老年病防治，提高老年人的生存质量 生存质量又称为生活质量或生命

8、质量，是反映内、外环境因素对老年人的生理功能、精神心理状态、社会活动以及生活满意度的影响指标体系，是对个体或群体感到的躯体、心理、社会等多方面生活适应能力的综合评价。老年人应具有较高的生活质量，始终保持日常生活能力和较正常的生理功能。影响老年人生活质量的主要因素是老年慢性病而不是衰老,2.控制和消灭高死亡率疾病，延长老年人的平均寿命 平均寿命是指死亡的平均年龄。它代表一个国家或地区人口的平均存活年龄，平均寿命的终点是死亡。4000年前 人类平均寿命 18岁 2000年前 20岁 18 世纪增加到 30岁 19世纪末 40岁 20世纪后期发达国家已达到 70-80岁,我国 平均寿命 解放前 35

9、岁 1950年 57岁 1963年 61.7岁 1981年 67.8岁 1990年 68.9岁 提示随着生存环境的改善和医疗水平的提高，人类平均寿命也逐渐延长。有人预测，人类平均寿命可达到90岁,1.中国人的自然寿命(寿限,life span)问题,要求有流行病学的答案：究竟有多长？传说：Enoch(365岁),Methuselah(969岁),Noah(950岁),Abnaham(175岁),Issac(180岁),Jacob(140岁),Joseph(110岁),Aaron(123岁),Moses(120岁)Quoted from“Genensis”(5:332,9:29)东方朔(3800

10、0岁),彭祖(880岁)达摩(228岁),姜太公(136岁),3.推迟和减慢生理性老化，接近或达到最高寿命 最高寿命是指在没有外因干扰条件下，从遗传学角度人类可能存活的最大年龄。人类最高寿命相当于:性成熟期(14-15岁)的8-10倍，生长期(20-25岁)的57倍，细胞分裂次数(40-60次)的2.4倍，即110-175岁。,种种自然寿命估算,人的生长期(2025年)57哺乳动物性成熟期(1415年)810胚胎细胞分裂次数(50)每次分裂周期(2.4年)人的怀孕期266天与结构改变结合推算老年科学界比较认同的结论：120岁黄帝内经:“尽终其天年,度百岁乃去.”尚书洪范篇:“以百二十岁为寿.”

11、,要想接近或达到最高寿命，使人类活到百岁以上，并非通过改善生活和劳动环境、提高疾病防治水平所能达到的，关键在于推迟生理性老化，减慢老化速度。因此，加强老化机制的研究，一直是老年医学的重要任务之一。,老年病的特点,一.老年病的分类 二.老年病的特点 三.老年病的用药原则,一 老年病的分类,（一）老年常见病：指中青年人可发生的疾病而在老年人患病率明显增高的急慢性疾病，如高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤等。（二）老年特发病：只发生于老年人的特有疾病，如钙化性心脏瓣膜病、老年性痴呆、老年骨质疏松症及老年性白内障等疾病。器官组织的退行性变是此类疾病的发病基础。,二 老年病特点,1.流行病学特点2.发病

12、特点3.病机特点4.临床表现特点5.治疗用药特点,流行病学特点,老年人患病最重要的特点是慢性病患病率高和病残率高。在老年慢性病中，46%为运动功能障碍性疾病，17%生活不能自理，因各种疾病致活动障碍者占41.9%55.6%。我国老年人前4位常见病依次为高血压病、冠心病、脑血管病和恶性肿瘤。,流行病学特点,最新统计表明:我国老年人患病死亡率的排位,城市:恶性肿瘤,心脑血管病,内分泌疾病农村:心脑血管病,恶性肿瘤,消化系统疾病,重大常见病,高血压:每年新增300多万人冠心病:每年新发110多万人脑血管病:每年新发150多万人肿瘤:每年新发160多万人Aging is not a disease,b

13、ut to be old is t be sick.The light may be on,but the voltage is low,发病特点,1、致病因素与衰老有关因衰成疾:人体出现的某些症状或体征如视力减退、皮肤枯燥、懒动好卧、多言善误、记忆减退等，都是因机体组织器官老化所造成的，属因衰老致病。这类疾病常为老年人特发病。因衰受邪:衰老使机体生理功能减退，易遭受致病因素的伤害。金刘完素指出的“老而衰”，“衰而受邪”，故得老年病，可谓切中老年病发病的关键。因衰受邪而发生的老年病多属老年人常见病，有些表现为老年急症。,老年症状之(岳美中医学文集)Eight Strange Phenomeno

14、n of Elderly Symptoms(from“Collected Yue Mei Zhong Medical Works”),只记远事，不记近事；Recall past things instead of what happened recently笑时有泪，哭时无泪；Cast tears while laughing instead of crying喜欢孙子，不喜欢儿子；Like grandsons instead of sons喜欢硬食，不喜欢软食；Prefer hard food to soft ones,八大怪,眼昏花，看不清近处；Unable to recognize wh

15、at is nearby due to dim eyesight耳朵聋，好打听闲事；Deaf-eared but fond of inquiring about unconcerned things遇怪人，没观察就问；Question before observations想尿远，反溺在鞋上。Have urine on the shoes though wanting to pee further,发病特点,2、体质和宿疾影响发病 老年人个体体质的特殊性，往往导致对某种致病因子或疾病的易感性。如老年人因肾气衰，多有痰饮喘；肥胖痰湿之人，易患中风、冠心病等病；瘦弱多火之人，善病失眠、便秘等症。老

16、年人个体体质的差异往往导致对某种疾病发展变化的特异性，即不同的个体体质具有不同的疾病转化.如同受外邪，若老年人素体阳虚，则易于寒化，深陷三阴而呈现虚寒证。老年人个体有无宿疾留邪以及留邪的性质和部位，往往影响疾病的发展或转归的趋势。如慢性喘息性支气管炎患者素有痰浊内伏，外感六淫极易引动痰饮而发喘疾。临床上新疾引发宿病、宿病招致新邪或多病并发，是老年人发病的特点之一。,发病特点,3、病发于老年“老年”的年龄范围应包括老年期和老年前期。老年病自然是发生于老年期的疾病，但有些老年病是从老年前期带来入老年期的，这里有两种情况：一种是慢性病迁延所致；另一种是因早衰而患上老年病。目前，我国脑梗塞和冠心病的发

17、生年龄都有提前的趋势，45岁左右患骨质疏松症的人也大有人在，而60岁前患老年性痴呆者也非少见。这都与个体差异而导致的早衰有密切关系。可以说，老年病实际上包括老年期和老年前期的疾病，这是诊断老年病的年龄因素，不可拘泥于绝对的年龄界限。,病机特点,老年病的病机变化存在着邪正斗争、阴阳失调和升降失常基本的矛盾运动，同时，又具有老年病的病机变化特点。主要表现为多脏受损，阴阳并虚，多痰、多瘀、多风，脏虚腑滞等。,1、多脏受损,老年病在临床表现上常呈现出易发病、易变化的特征，这是多年脏腑受损的结果，多脏受损有渐损和骤损，渐损脏腑之虚为病机特点，多见于老年慢性病过程中.骤损以脏腑盛为病机关键，多见于老年急症

18、过程中。脏腑虚损以肾虚、脾虚为多，其次为肺气虚。虚损累及两脏者(以脾肾两虚为主)居首，虚损累及三脏者(以肺脾肾为最多)次之，虚损累及四脏者再次之。脏腑暴损常见于老年急症，一般病初以邪实为主，后期则正气虚弱，多脏衰竭。多脏衰竭是大多数老年病尤其老年急症发展的最终结果，也是老年病病死的主要原因。老年人常见的多脏暴损有中风病中的“心脑卒中”，慢性阻塞性肺病中的“肺病及心”，顽固的充血性心力衰竭中的“心肾同病”等。多脏暴损与年老五脏皆不坚，抗病力弱，修复力差，以及久病人络、留邪伤正有关。,2、阴阳并虚,老年病多虚证，常见老年病人阳虚中夹有阴虚，阴虚中伴有气虚或阳虚，而单纯的阴虚或阳虚较为少见。老年热病

19、伤阴，还是寒病损阳，都表现为阴阳并损或并虚为病机变化特点，只是虚损的主次不同而已。年迈之人，气血津精多有亏损，不论是生理性的亏损还是病理性的亏损，都使得老年人阴阳保持在低水平的平衡状态下，不仅这种平衡易被破坏而发病，而且发病后的伤阴或损阳，只能使阴或阳更虚，阴虚不能养弱阳，阳虚不能长弱阴，故而出现阴阳并损的情况。从脏腑阴阳来分析，老年病人常肾阴亏虚，肾阴虚不能化气，使气亦虚。若内伤劳倦、饮食，导致脾气虚弱，运化无权，致使水谷精微生化不足，阴液之源枯竭，使阴更虚。两者皆能形成气阴两虚证，若气虚重而见寒象则成阴阳两虚证。,3、多痰、多瘀、多风,多痰、多瘀、多风是使老年病病机复杂多变的重要因素，也是

20、老年病虚实夹杂的病机变化中的重要方面。老年人脏腑功能减退，尤其肾虚脾弱，使水液代谢障碍，水湿停留而成痰饮；久患宿疾之人，往往痰饮内伏，因复病或外感六淫而发病。痰阻碍血，气郁血瘀，老年人气虚运血无力，都可导致瘀血内停。反过来，血瘀可生水，则水聚湿蕴，或成痰饮，或碍气机。老年人痰浊、瘀血及外感等，皆易化热，热盛风动，加上老年人肾虚肝旺易化风扰脑，故老年病多见中风之疾。老年病少见单纯实证，然在虚实夹杂的偏实证中，以痰、瘀、风证占多数，老年急症尤其显著;而在非老年急症证候中，热、湿、痰、瘀证的比例相近,风证则相对较少。所以说，老年病病机特点是多痰、多瘀、多风，三者常交替出现或混合出现。,4、脏虚腑滞,

21、老年人脏腑衰弱，而心主血脉，司血液的运行，故心之气血虚，常常导致脏腑瘀滞等病理变化。肝藏血而主疏泄，其性升发，为风木之脏，故肝的病变以血失所藏和疏泄失职、升发异常、内风妄动为主；胆主疏泄胆汁，故胆病以失于疏泄、胆汁淤滞、胆胀等实证表现为特点。脾主运化而统血，脾的病变以脾虚生湿、运化不及、血液失统为特点；胃为传化之腑，胃病常表现为传化失职、食浊留滞等特征。肺主气之宣降，其病则肺气不足、宣降失司；大肠传导糟粕，故老年人肠病多便秘等症。肾藏精、纳气，主骨生髓通于脑，主水及生殖，开窍于耳及二阴，肾的病变主要以精血不足、封藏失职、开阖失度和不能纳气、主水等为特征；而膀胱和生殖器官如前列腺或卵巢等为泻浊、

22、泌精之腑，故病变以液浊或精浊留滞等实象为主要表现。,临床表现特点,1、起病隐匿，变化迅速老年病多属于慢性病，其起病隐匿，发展缓慢，在相当长时间内无症状，无法确定其发病时间,有症状也易被忽视,因此，要仔细观察老年人的举止言行和生活习惯等方面的变化，对可疑之处要提高警惕，提高早期诊断率。老年病虽起病隐匿、发展缓慢、病程缠绵，但疾病发展到一定的阶段，器官功能处于衰竭的边缘，一旦发生应激反应，可使原来勉强维持代偿状态的器官发生功能衰竭，病情迅速恶化。因此老年病科医生应对疾病的发展过程和预后要有充分地了解，并密切观察病情变化，做到早期发现，及时治疗，以减少意外情况的发生。,临床表现特点,2、症状和体征不

23、典型老年人患病后常缺乏典型症状和体征，即使病情较重，往往表现也较轻，甚至表现为其他脏腑的症状；老年人患同样的疾病，其症状表现也不尽相同，这些都对早期诊断和及时正确治疗带来了困难。,临床表现特点,3、病程长、恢复慢、并发症多老年病一般病程较长.因为发病较隐匿，当症状明显时，疾病已发展，因此老人诉说的病程可能不可靠。病程长，反映了老年病的不易恢复。老年人因正气弱，抗邪力差，某个脏腑的病变很易发展成全身性的多个脏腑的病变，也可由急症转变为顽固的慢性过程，使病情缠绵难愈。久病伤正，慢性病的老年患者，更易患其他外感病，而使病情复杂，迁延，预后更差。老年病的并发症多，如老年人糖尿病常并发周围血管病变、眼底

24、视网膜病变、白内障、糖尿病性肾病、糖尿病性神经病变等各种疾病，而严重降低老年人的生存质量。老年急症如心肌梗死的并发症亦多，常并发心律紊乱、甚至休克致死。,临床表现特点,4、多疾并存老年人有多种疾病同时存在的情况较普遍，这是因为老年病人常患有几种慢性病。宿疾未愈，而复添新病，或新病而引动宿疾。其次，一种老年病常可导致几种并发症，这是老年病易于发展变化，多脏腑系统受损的临床特征之一。当被确诊为糖尿病时，多数患者实际上已发生了糖尿病并发症，而出现多疾并存的情况。另外，老年人骨折、褥疮、尿失禁、感染、血栓形成及支气管肺炎，常可同时发病。再则，老年患者，由于同时使用多种药物，以及药物动力学原因，可导致医

25、源性疾病，也可出现多疾并存。,治疗特点,老年人由于长期患有多种慢性病及衰老等因素的影响，一般难以治愈，故老年病学治疗目的只是减轻患者的痛苦，尽可能恢复正常功能。虽然药物是最重要的治疗措施之一，但药物不能解决患者的所有问题，如致病的社会因素只能从解决社会问题人手，而药物则无能为力。药物不能治疗所有的疾病，药物所致的不良反应比疾病本身造成的危害性还大。因此，要充分认识到药物治疗的限度。与中青年患者比较，老年患者有其治疗学特点。,1、依从性差,依从性是指患者对医嘱执行的程度。正确判断老年患者用药的依从性，对成功的治疗是有意义的。一般可采用与患者谈话、计算剩余的药物以及测定药物浓度等方法来测定依从性。

26、由于测定方法不同，所得结果可能有差异，应当仔细分析，做出正确的判断。依从指数(已服用片数处方所开的片数)X100%1是判断老年患者用药依从性的一个指标，以90%、70%-90%、70%分别称为依从性好、中、差。老年患者由于缺乏护理人员、行动不便、记忆力差、听视能力减退、用药复杂、药物毒副作用或打不开药瓶盖等原因，可导致半数以上的老年患者不能按医嘱用药，严重影响治疗效果。医务人员应尽量简化治疗程序，减少用药次数及种类，交待用药方法，以提高患者 依从性。,2、用药种类多,老年人因多病共存，往往需多药治疗。有资料表明，住院老年患者平均用15种(8-71种)药物，其中使用10种以上药物者达80%；个别

27、患者1日内用药多达32种，少则4种；同一容器内静滴药物多达8种，少则2种。显然，老年患者由于多药合用，药物之间容易发生互相作用，从而使毒副作用增加。,3、治疗矛盾多,老年患者是在老化的基础上患有多种慢性病，需接受多种药物治疗，因而在老年病治疗中矛盾多、难度大。因此，在处理老年病的过程中，从整体出发，权衡利弊和轻重缓急，抓住当时的主要矛盾决定治疗方案，防止顾此失彼。对老年病的治疗，谨慎从事是一种美德，值得提倡。,4、药物疗效反应不一,老年人由于个体差异大，对药物反应性显著不一，且没有严格的同年龄相关的规律可循，因此老年病人的治疗必须坚持个体化原则。个体差异表现在同年龄的老年人用药剂量可相差数倍。

28、使用相同剂量，有的老年人未奏效，而有的老年人则产生中毒反应。老年人个体间差异大是其他任何年龄组无法比拟的。这可能与老年人个体平素用药多少、早年对药物反应性以及各器官老化速率、病损程度不同有关。因此，对老年人不能凭经验用药，要遵守个体化原则，要以获得最大疗效及最小副作用为准则去探索每位老年患者的最适剂量。此外，老年人由于各脏器贮备功能减退，药物的预期疗效也难以估计。总的来讲，老年人由于多疾共存、多药合用、重要器官功能减退、受体数目及亲合力等变化，改变了机体对药物的敏感性，因此，用药过程中应严格把握药物的剂量。,5、药物不良反应多,老年人肝肾功能减退导致药物代谢和排泄降低、对药物的敏感性改变以及多

29、药合用所致的药物相互作用等原因，使之较年轻人更容易发生药物不良反应，一般比年轻人高2-3倍。老年人一旦发生药物不良反应，其程度较年轻人严重，甚至使病情急转直下而难以挽救。药物不良反应常发生在体形瘦小、心衰、肝肾损害、糖尿病、关节炎及有脑功能损害的老年患者。药物不良反应多见于中枢神经系统药物、心血管药物、降糖药、非甾体消炎药、皮质激素及抗生素等药物。不同药物引起不同的不良反应，但临床上以神经精神症状、消化道症状、低血压等最常见。有报道20%以上的药物并发症都与合并应用多种药物而发生的相互作用有关。临床医师应在有明确适应证的前提下，选择疗效确切、副作用少的药物，从小剂量开始，及时调整用量，尽可能减

30、少用药种类，才能减少药物对老年患者的危害。,用药特点,据WHO调查，在各国住院病人中发生药物不良反应的约占15%。老年人病情复杂，肝、肾、心、肺、脑等重要器官代偿功能显著减退，个体差异增大，一旦出现药物不艮反应，病情往往急转直下，造成无可挽救的结局。因此，老年人治疗用药已成为现代老年病学临床倍受关注的问题。,老年人药代动力学特点,1、药物的吸收老年人胃肠黏膜细胞数量减少，消化道运动降低，胃酸分泌减少，肠道动脉硬化使血运减少等，均可影响口服药物的吸收而降低其疗效。此外，老年人比较脆弱的消化功能很易受一些药物的干扰而致消化功能障碍，如地高辛、氯化钾、抗生素等很易影响食欲，引起恶心、呕吐或腹胀、便秘

31、、腹泻等，也影响药物的吸收。,老年人药代动力学特点,2、药物的代谢肝脏是药物代谢的主要器官，许多药物经肝脏微粒体细胞色素P4m酶系统氧化、还原或水解。实验证明，肝脏微粒体细胞色素P4m酶的生成与活性随增龄而降低，因而使氨基比林、保泰松、苯妥英钠、巴比妥、甲丙氨酯(眠而通)、四环素等药物在血液及组织中的浓度增加，半衰期延长20%-50%。有的药物如地西泮(安定)等的半衰期，老年人比青壮年延长4-5倍。老年人药物代谢比较缓慢，可能是老年人对药物敏感性增强和易发生毒性反应的重要原因。,老年人药代动力学特点,3、药物的排泄老年人肾脏的肾单元随增龄而减少，肾小球滤过率及肾血流量均减少50%左右。80岁以

32、上老年人肾单元仅为青年人的13，肌酐清除率降至正常人的13以下，因而使药物的排泄受到限制。此外，老年人饮水量少也不利于药物排泄。老年人蛋白质摄人量减少。尿易趋于碱性，碱性药物(氨茶碱、抗酸药、氯化钾)在碱性尿中容易再吸收。这些因素都可提高某些药物在血浆中的浓度，使半衰期延长，从而出现药物的蓄积作用、超量反应和毒副作用。,老年人药代动力学特点,4、药物的分布随着增龄的变化，老年人体内水分和肌肉组织逐渐减少，而脂肪所占比例相对增加，会引起药物分布的变化，如亲脂性药物巴比妥、安定等，可能在脂肪组织内蓄积，产生持久作用，尤其是脂肪成分增加比男性多的老年女性。老年人血浆蛋白随增龄而降低，因而蛋白结合药物

33、减少，具有药理活性的非结合部分(游离)药物浓度相对增加，如哌替啶(度冷丁)、水杨酸、保泰松、口服降糖药等的生物有效度可能增加。因此，老年人用药，剂量和次数均应低于青壮年。,老年人药代动力学特点,5、药物的耐受性老年人对药物耐受性趋向降低，女性比男性更明显。单用或少量药物配合使用时，一般可以耐受，但当多种药物联合使用又不减量时，很易出现药物不良反应及胃肠道症状。如利尿剂、镇静剂分别服用时，可能耐受良好，能达到药物治疗的预期效果；若同时合并应用就可能出现体位性低血压。,老年人药代动力学特点,6、组织的感受性随着增龄，机体对药物的感受性也有改变。感受性增强时，常规药量也能出现超量反应，如甲状腺素、洋

34、地黄类制剂等就属此类药物。老年人心脏对异丙肾上腺素、普萘洛尔(心得安)等药物的作用多不敏感，这可能与老年人心脏组织纤维化、血流量减少，以及受体功能降低有关。老年人个体差异之大是任何年龄组都不能比拟的，同龄老人药物剂量可相差数倍之多，这在老年人用药中也是值得重视的问题。,老年人药代动力学特点,7、药物的相互作用老年人由于一人多病，往往用药种类较多，这就很可能会产生药物有益的和不良的相互作用，甚至产生严重的不良反应。用药种类越多，不良反应的发生率越高。文献报道，20%以上的药物并发症都与合并应用多种药物而发生的相互作用有关。因此，老年人用药必须慎重考虑药物的相互作用所引起的不良反应。,老年人药效动

35、力学特点,药物效应动力学是研究药物对机体的作用的规律。药物进入体内后，药效的大小除与所用药物的剂量、血中药物浓度等有关外，也与老年人对药物的敏感性有关。,老年人药效动力学特点,老年人对影响精神活动的药物(如地西泮等)敏感性增加，发生精神运动性功能障碍的程度比青年人大。老年人应用抗凝血药时，发生出血性并发症的危险性也增加，可能与老年人血管发生退行性病变而减弱止血反应有关。老年人在应用利尿药、交感神经阻断药和其他抗高血压药、亚硝酸类、吩噻嗪类和三环抗抑郁药时，发生体位性低血压的反应也比青年人更加明显。这可能与老年人压力感受器反应障碍、心脏和有关的植物性神经系统反应障碍、静脉张力和外周血管阻力增加等

36、有关，致使对血压的调节机能减退，容易发生明显的体位性低血压。此外，老年人还常发生一些对药物的非特异性不良反应，如头晕、精神错乱、激动、虚弱、排便习惯改变等。老年人对中药的反应也与中青年人不同，如大量或长时间使用活血化瘀制剂易发生少气、乏力、头昏、眼花等气虚症状。使用苦寒清热药也比中青年人容易出现恶心、食欲减退、胃中不适等胃气受伤的不良反应。,三 老年人用药原则,1、合理选择药物老年人由于生理衰老、病理变化，往往病情复杂多变，若药物使用不当可使病情恶化，甚至无法挽救。因此，老年人用药一定要掌握少而精的原则，选择药物时要考虑到既往疾病及各器官的功能情况。对有些病证可以不用药物治疗的就不要滥用药物。

37、,2、调整用药剂量由于老年人对药物耐受能力差，个体差异增大，半衰期延长，因此，对老年人用药剂量必须十分慎重。我国对老年人的用药剂量，通常根据年龄、体重和体质情况而定。对年龄较大、体重较轻、一般情况较差的老年病人应从“最小剂量”开始。如能积极开展血药浓度监测，可以准确地根据个体差异调整用药剂量。,3、掌握用药时机选择最佳用药时间，可以提高疗效，减少不良反应。如洋地黄、胰岛素，凌晨4时的敏感度比其他时间大几倍甚至几十倍。多数口服药物可在饭后服，尤其对消化道有不良反应的药物如铁剂、某些抗生素等。有些药物要求在空腹或半空腹时服用，如驱虫药、盐类泻药等。有些药要求在饭前服，如健胃药、抗酸药、胃肠解痉药、

38、利胆药等。,4、辨证论治用药探求个体化的治疗方案是中医治疗老年病的显著特征。必须强调“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的辨证论治精神。这是实施老年患者个体化治疗的重要原则，必须贯穿于老年病治疗的始终。遵循以上治疗原则，在施治过程中，需注意如下几点：高年体虚，首顾胃气。调理脾胃，为“养老人之大要”。体虚邪实，通补共进。治当以扶正祛邪，通补兼施或疏 益共进。有故无殒，当下则下。须“中病即止”，阴阳亏虚，温润并行。当宗张景岳所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”,老年医学的一些问题,Certain Problems of Geriatri

39、cs,1.长寿基因的是是非非问题,长寿基因区域集中于人类第4染色体,DNA鉴定第4染色体上有一个数量约为100500个基因群，其中含一或多个长寿基因,果蝇长寿基因(Michael Rose,Marc Tatar)蛔虫长寿基因(Thomas Johnson)age-1,daf-16,old-1,动物长寿基因的探索,没有永葆青春之术（DNA老，人亦老）,Genes influence aging,They do so indirectly,as an inadvertent by product of posses involved in growth,development,and the ma

40、intenance of health and vigor.Quoted from“No Truth to the Fountain of Youth”(Scientific American,June 2002,P92-95),基因操控衰老（直接？间接？）,端粒机制,干细胞机制,2.人类衰老能否延缓问题,Add life to years Add years to lifeWhy lazy people live longer?,Physical activity Move for health,运动有益健康,抗衰老您赞成还是反对？是否可能？,太极运动,限食,维生素 矿物质益处多大?,生长激

41、素与男性,3.激素替代疗法还做不做？,当初广泛推荐女性更年期应用激素替代疗法,HRT的利与害,4.老年学发展中高新技术的切入问题,脑功能的代沟,分子生物学与微电子技术结合：各类芯片的应用细胞生物学、分子生物学、材料科学结合：组织工程的发展、人工晶体(白内障)、人工关节(骨关节病)、体内植入物(心脏起搏器、血管支架)、齿科材料等的发展,高新技术在老年学科领域的应用,5.老年医学问题,提高老年人生命质量及其评估重点疾病老年人用药问题老年人合理膳食和运动量问题,重大常见病,高血压:每年新增300多万人冠心病:每年新发110多万人脑血管病:每年新发150多万人肿瘤:每年新发160多万人Aging is

42、 not a disease,but to be old is t be sick.The light may be on,but the voltage is low.,各种肉类所含脂肪量,猪肉 40%鸭肉 30%羊肉 16%鸡肉 14%牛肉 13%鱼肉 7%兔肉 2%虾肉 2%,健康饮食,油脂类25克(0.5两)奶类及奶制品100克(2两)豆类及豆制品50克(1两)畜禽肉类50-100克(1-2两)鱼虾类50克(1两)蛋类25克(0.5-1两)蔬菜类400-500克(8两-1斤)水果类100-200克(2-4两)谷类300-500克(6两-1斤),6.中医药在老年潮中的应用,老年病施治原则

43、Principle of Treatment in Senile Diseases,药量要偏小 The dosage should be less七十以后，方药减半量half dosage for over 70 years old 发表药不宜超过三钱，泻下药不宜过一、二钱medicine for relieving exterior syndrome should be less than 10g,purgative medicine less than 6g老人气、阳虚多，芪附量稍大无妨 The dosage for Radix Astragali(Huang Qi)and Radix A

44、coniti Lateralis Preparata(Fu Zi)苦寒药芩连胆草类一般不宜过钱medicine with cold nature,like Radix Scutellariae(Huang Qin),Rhizoma Coptidis(Huang Lian),Radix Gentianae(Long Dan Cao),are not more than 3g.大枣甘草虽补脾胃，但甘生中满，过重不当 Fructus Ziziphi Jujubae(Da Zao)and Radix Glycyrrhizae(Gan Cao)which might cause fullness of

45、abdomen,could be used over-dosage though they tonify the spleen and stomach.,药宜平和The medicine should be gentle择用温凉而慎用攻伐，以免虚虚实实 choosing medicine with warm and cool nature,carefully using the medicine with the action of purgation to avoid the case become more deficient and excessive.忌剧毒之品如草乌、马钱子、斑蟊、砒

46、霜、巴豆、大戟、芫花、甘遂等 Avoid to use the medicine with toxin,like Radix Aconitii(Cao Wu),Semen Strychni(Ma Qian Zi),Mylabris(Ban Mao),Arsenicum Sublimatum(Pi Shuang),Semen Crotonis(Ba Dou),Radix Euphorbiae(Da Ji),Flos Genkwa(Yuan Hua),Radix Euphorbiae Kansui(Gan Sui),etc.注意汗而不伤、下而不损、温而不燥、寒而不凝、消而不伐，补而不滞 using

47、 the medicine to reach the aim that diaphoresis would not impair energy,purgation not impair the body,warming not dry,cold not coagulate,dispersing not harm,tonifying not stagnate.,老年病施治原则Principle of Treatment in Senile Diseases,首重脾胃paying more attention to the spleen and stomach后天养先天，消导和二便畅至关重要acq

48、uired essence nourishes congenital essence,promoting digestive function and normal urination and defecation is very important for the elderly 发汗不宜进酸性食物而收敛 it is not proper to take sour food because of its astringency while diaphoresis进补不宜进破气和嗜用茶饮 tea and Qi-promoting medicine could be over-taken whi

49、le tonifying粘滑油腻生痰助湿greasy food would develop phlegm and dampness芳香化浊最妙，小量行气消食亦妙 small dosage of aromatic medicine might promote Qi circulation and digestion,老年病施治原则Principle of Treatment in Senile Diseases,方法多样Applying various therapeutic method以应多脏腑兼病，虚实夹杂to treat both Zang and Fu disease and defi

50、ciency with excess 治应因势利导，不拘泥于药物to treat both Zang and Fu disease and deficiency with excess 可按摩、针灸、食疗、静动并施 to apply medical massage,acupuncture and diet-therapy simultaneously治养结合 treatment should combine with health preserving,老年病施治原则Principle of Treatment in Senile Diseases,参苓白术散加味(局方)：温健脾阳、滋养脾阴、