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1、DRGs的概念,疾病诊断相关分组（DRGs）：是一种病例组合方式，以出院诊断为基础，综合考虑手术、操作、并发症（合并症）、年龄、性别以及出院转归等诸多因素影响，对病例进行分类和组合。,DRGs的形成,14000主要诊断编码（ICD-9-CM）25个诊断类目及类目之外的DRGs 手术室手术及操作（特定的目录）内科、非手术室手术、操作外科手术、操作 主要诊断 手术分级、或与主要诊断无关的手术 肿瘤、症状、其他情况 年龄、伴随病、合并症（特定的目录）DRGs,DRGs-PPS的概念,DRGs-PPS（Prospective Payment System）译作“按疾病诊断相关分组预付费制”即对各DRG

2、s诊断组制定支付标准，以“每次住院”为定价单元，预付医疗费用的管理机制。基本逻辑：同类型疾病的服务强度和复杂程度相近 成本相近 付费额度一致举例：阑尾炎（年龄：小孩.青年人.老年人）,DRGs-PPS的特点与优势,DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs的应用：医疗费用管理 医院医疗服务质量绩效评价,DRGs相关医院绩效评价指标,1.医疗服务广度指标2.医疗服务整体技术难度指标（病例组合指数值CMI值）3.医生工作量4.费用消耗指数5.时间消耗指数6.低风险组死亡率7.急危重病例救治能力,DRGs-重要

3、作用,DRGs的核心思想是将具有相同特征的病例归为一类，其分类基础是患者的主要诊断，在此基础上在考虑年龄、手术与否、并发症及合并症等情况。若进行手术治疗，手术种类又成为分组的重要因素，伴随疾病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等。因此，疾病诊断和编码不仅是制定DRGs的基础，也是决定患者支付DRGs组别的依据。,DRGs-重要作用,据美国1996年的财政年度医疗保险估计，错误的赔付率（主要是基于疾病编码的错误）是14%，合计232亿美元；1999年错误赔付率是8%，合计134亿美元；2000年的错误赔付率是6.8%，合计119亿美元，美国医疗财政管理局希望到2002年错误赔付率可以降到5%

4、。根据美国监督总局报告，这些错误全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。,（一）规范疾病诊断与编码,DRGs-重要作用,目前，国内大部分医院诊断编码都已经采用了国际疾病分类第十（ICD10），手术编码仍采用美国对ICD9的临床修订版(ICD9-CM)，但各医院让存在同一疾病的诊断编码和手术编码尾码不一致。我国目前在国家级别颁布的标准目前仅适用疾病编码专业人员，但我国编码专业人员专业基础差，疾病编码的准确性低，接受正规培训少，疾病编码难以规范。,（一）规范疾病诊断与编码,DRGs-重要作用,因此，规范的疾病诊断和编码不仅可以提高我国DRGs版本的准确性，还可以保证DRGs支付制度有效运行，从

5、而避免因编码错误而产生不必要的医疗保险金的损失。规范疾病诊断和编码，不仅要完善各级医院管理信息系统，还需要统一全国范围内的疾病诊断和手术编码系统，加强对医务人员的培训，不断强化疾病诊断和编码的规范性。,（一）规范疾病诊断与编码,DRGs-重要作用,临床诊疗规范不仅知道医生在整个临床过程的诊疗行为，同时对提高医护质量也起着积极的作用，医疗保险制度中执行DRGs付费，必须依照临床诊疗规范，制度入、出院标准和必要项目等诊疗规范，从而保证患者的权益，医院要在DRGs支付制度下控制医疗成本，必须在临床诊疗规范指南下确定本院的临床路径管理。目前全国性的全病种的临床诊疗规范尚未建立，只有某些地区对少数病例制

6、定了临床诊疗规范，因此，为提高医疗服务的管理和质量，保证DRGs支付制度的有效实施，需要制定出全国性的包含所有病种的临床诊疗规范。,（二）制定临床诊疗规范,国内无论是单病种付费还是DRGs支付，其病种成本均是以病种费用为基础的。有研究表明，这种测算方法可造成极大的病种成本差异。同一病种不同地区的成本差异在2-3倍以上，就同一地区同一规模医院，同一病种的差异也有1倍以上，这对成本核算的可信度产生一定的影响，势必影响到DRGs支付标准的确定，病种成本核算需要收集与之相关的各种统计资料，包括人力成本、药材成本、设备费用、作业费用、行政管理费用等，需要多部门的配合，由会计成本分析人员才能算出来。,DR

7、Gs-重要作用,（三）建立科学的病种成本核算系统,DRGs-重要作用,而目前我国医院会计制度不健全，政府对医院的补贴部分又增加了成本测算的复杂性，因此，现阶段在我国医院进行病种成本的核算显得非常困难。尽管有学者提出应用临床路径测算病种成本，但这是从流程方面规范了病种成本的测算步骤，其关键仍应当是各环节成本的确认与有效分摊。因此，现阶段DRGs支付标准的确定可以先通过病种费用进行测算，实施后再逐步建立起基于DRGs系统的病种成本核算体系，不断修正DRGs支付标准，使得DRGs系统在实践应用中趋于完善。,（三）建立科学的病种成本核算系统,DRGs-重要作用,在DRGs的支付方式下医疗质量的监督重点

8、在于避免医疗费用提供不足而影响临床医疗质量，对临床诊疗规范执行的监督和审查时保证医疗质量的很总要机制。此外，可以通过定期了解患者的满意度，对两周再入院率的审查方式，及时掌握医院在实施DRGs支付后医疗质量的变。此外，科室设置一定的奖惩机制，引导医疗机构提高医疗质量。,（四）完善医疗质量监督机制,BJ-DRGs方案的数据需求,DRGs系统的25个疾病诊断,1、神经系统疾病及功能障碍2、眼疾病及功能障碍3、耳鼻喉疾病及功能障碍4、呼吸系统疾病及功能障碍5、循环系统疾病及功能障碍6、消化系统疾病及功能障碍7、肝胆系统、胰腺疾病及功能障碍8、肌肉骨骼系统及结缔组织疾病及功能障碍9、皮肤、皮下组织及乳腺

9、疾病及功能障碍10、内分泌、营养及代谢疾病及功能障碍11、肾脏及泌尿道疾病及功能障碍12、男性生殖系统疾病及功能障碍,DRGs系统的25个疾病诊断,13、女性生殖系统疾病及功能障碍14、妊娠、分娩和产褥期15、新生儿及其他围生期新生儿疾病16、血液及造血器官疾病及功能障碍17、骨髓增生性疾病，功能障碍及低分化恶性肿瘤18、传染病和寄生虫病（全身性的或无特定部位）19、精神疾病和障碍20、酒精/药物滥用以及酒精/药物引起的器质性精神障碍21、外伤、中毒以及药物毒性效应22、烧伤23、影响健康状况的因素及需要和保健机构接触的因素24、获得性免疫功能不全综合征25、多发性创伤,DRGs组举例,DRG

10、s的实施对医生要求,医生要做到所填写的病案首页内容,能够正确、完整的反应病例信息主要诊断选择要正确诊断要明确诊断名称的书写要规范无遗漏的诊断病案首页填写要齐全,DRGs的实施-步骤,DRGs的实施-原则,组内同质性好,组间差异性强,DRGs的实施-要点,完整、准确的病案首页信息：统一的ICD编码、疾病诊断，ICD-9-CM-3手术操作名称,统一的临床诊疗规范：临床路径、诊疗常规等文本,操作性强的病种成本核算系统，详细了解费用成本等更为细致的原始数据,不间断维护的信息系统：IT信息工作人员、科室管理员,影响DRGs分组付费的主要内容,病案首页主要诊断的选择病案首页主要手术操作的选择时间消耗（住院

11、日）费用消耗（住院费）手术级别（难度指标）病例分型（难度指标）DRG组数（专业分布指标）,影响PPS付款最重要的因素,1、疾病种类？并发症和伴随症多少？轻重？2、主要诊断选写正确与否？3、附加诊断多少？轻重？4、疾病复杂性和难度系数？5、手术方法、吻合方式种类，手术分级？难易？6、操作和重要检查项目种类？7、病人的诊疗效果？转归？8、病案首页填写好坏？,主要诊断的选择原则,主要诊断一般应该是：,疾病诊断填写顺序的基本原则：,1.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后,2.严重的疾病在前，轻微的疾病在后,3.本科疾病在前，他科疾病在后,4.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后

12、,5.有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，甲状腺切除术甲状腺肿、癌、瘤,主要诊断选择的意义,临床路径医院评审报表重点学科申报手术分级管理,肿瘤报告传染病报告死因证明书单病种结算,正确规范的疾病诊断构成：,病因+部位+病理+临床表现,例：结核 性 胸膜 炎左上肺 鳞状细胞 癌脑膜 炎,病因部位 临床表现部位病理临床表现部位 临床表现,医师在填写诊断名称时的要求：准确性、完整性和规范性 应避免不正确的出院诊断 1.诊断不规范（1）使用英文缩写，例如：TB、DM等（2）自创疾病名称：功血、单白、单核等 2.诊断欠全面 急性阑尾炎（缺：高血压病）,3.诊断不完整 例：肺癌部位欠具体

13、缺少病理 4.缺术后并发症的描述 例：术后出血 5.缺诊断必要成份的描述 例：心肌梗死缺“急性”“慢性”“复发性”“透壁性”等成份的描述,主要诊断的选择原则,总则：就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。,例1、扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术选择:扁桃体腺样体肥大例2、急性阑尾炎 手术后第五天发生急性心肌梗塞 选择:急性心肌梗塞,主要诊断的选择原则,细则 一、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的

14、发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。,例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择：急性膈面正后壁心肌梗死,二、当二种疾病可以用合并编码表示，应选为主要情况。不要将这二种疾病分割编码。,例1流感 肺炎 选择:流感合并肺炎例2急性阑尾炎 弥漫性腹膜炎选择:急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎例3肾衰竭 高血压性肾病选择:高血压肾病伴有肾衰竭例4慢性胆囊炎 胆总管结石选择:慢性胆囊炎伴有胆总管结石,三、孕产妇情况通常有几个诊断编码，在选择主要情况时，要注意

15、下列情况：,例如：胎膜早破，妊娠高血压综合征选择：妊娠高血压综合征例如：妊娠高血压综合征（轻度），产后出血500毫升 选择：产后出血例如：妊娠高血压综合征，持续性枕横位选择：持续性枕横位,四、多处损伤主要编码的选择：多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要编码，否则要以综合编码为主要编码。,例如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 全身多处擦伤选择：肝破裂例如：颅底骨折伴硬脑膜下血肿 头皮大片撕脱伤 血气胸选择：颅底骨折伴硬脑膜下血肿,主要手术及操作选择原则,一、定义：手术：以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作，是外科的主要治疗方式，俗称“开刀”，目的是医治或诊断疾病，如去除病变组织、修复损伤

16、、移植器官，改善机体的功能和形态等。早期的手术定义局限为：在手术室进行的，采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。广泛的定义：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术，内科非手术性诊断或治疗性操作，实验室检查及少量对标本诊断性操作的名称分类。,手术和操作，包括下面三种情形：,（1）传统意义的手术：在手术室进行的，采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。（2）治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。（3）诊断性操作：以明确疾病诊断为目的检查操作。,二、主要手术及操作选择原则：,一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。一般是风险最大，难度最高、花费最多的手术和操作。,1、a）优先填写主要手术 b）其它手术（按日期顺序逐一填写）2、a）治疗性操作（有创的治疗性操作优先）b）其它治疗性操作（按日期顺序逐一填写）3、a）诊断性操作（主要的诊断性操作优先）b）其它诊断性操作（按日期顺序逐一填写）,谢 谢！,