[临床医学]血液一般检查.ppt

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1、血液一般检查,红细胞检查,一、红细胞计数,红细胞（red blood cell）起源于骨髓造干细胞，在促红细胞生成素（erythropoi-etin，EPO）等作用下分化成原始红细胞，再经过数次有丝分裂依次发育为早幼、中幼和晚幼红细胞。晚幼红细胞已丧失分裂能力，经过脱核而成为网织红细胞。此过程约需72h。网织红细胞再经过48h左右即发育成完全成熟的红细胞。成熟红细胞和部分网织红细胞进入外周血。入血后红细胞平均寿命120d。衰老红细胞主要在脾脏破坏，分解为铁、原卟啉和珠蛋白，分别参与铁、胆色素和蛋白质代谢。,正常情况下，红细胞的生成破坏在红细胞生成素及其他神经体液因素的调节下保持动态平衡，血中红

2、细胞数量相对恒定。一旦这一平衡被除数打破，红细胞可发生质和量的改变，从而引起一系列疾病。红细胞内主要成分是血红蛋白，其携带O2和CO2的生理功能是通过其内含的血红蛋白来完成的。,红细胞计数（red blood cell count，RBC）即测定单位体积血液中红细胞的数量。其方法有显微镜计数法及血细胞分析仪法本节主要述及显微镜计数法。红细胞显微镜计数法指用等渗稀释液将血液稀释一定倍数后，滴入改良Neubauer计数板，在显微镜下计数一定范围内的红细胞数，经换自即可求得每升血液中的红胞数。,红细胞稀释液有：Hayem液：由NaC1、Na2SO4、HgCl2和蒸馏水组成。它们的作用分别是调节渗透压

3、，提高比重防止细胞粘连及防腐。此配方的主要缺点是遇高球蛋白血症患者，由于蛋白质沉淀而使红细胞易凝集。枸橼酸钠稀释液：配制简单，由枸橼酸钠和甲醛及水组成，此液可使红细胞在稀释后较长时间保持正常形态并且不凝集，故此液应用较广。普通生理盐水或加1%甲醛的生理盐水：急诊时如无红细胞稀释液可用此液代替。红细胞数/L5个中方格内红细胞数510201106,【测定方法及评价】同白细胞计数。【参考值】成年男性（4.05.5）1012/L成年女性（3.55.0）1012/L新生儿（6.07.0）1012/L【质量控制】1.计数误差 同白细胞计数。2.白细胞的影响 经红细胞稀释液处理后，白细胞与红细胞同时存在，通

4、常在计数时把白细胞也计数在内。但在一般情况下白细胞较少，仅相当于红细胞的1/5001/1000，实际影响很小，可以忽略不计。但如遇白细胞过高者（一般WBC100109/L），做红细胞计数时，则应将其扣除。方法有两种：一种是直接将病人红细胞数减去白细胞数。,如某病人红细胞数为2.61012/L，白细胞数为200109/L，则病人实际红细胞数为2.41012/L。另一种方法是在高倍镜下注意识别，计数时勿将白细胞计入。在高倍镜下，白细胞体积常比红细胞略大，中央凹陷，细胞核隐约可见，无黄绿色折光。【临床意义】见血红蛋白测定。,二、血红蛋白测定,血红蛋白（hemoglobin，Hb）是红细胞的主要成分，

5、由珠蛋白（blobin）与亚铁血红素（heme）组成。每个血红蛋白分子有4条珠蛋白肽链，每条折叠的珠蛋白肽链包裹一个亚铁血红素。血红蛋白按不带氧计算，分子量为64458。珠蛋白具有种属特异性。每个珠蛋白分子含有2条a链和2条非a链。正常成人的Hb A包括含22珠蛋白肽链的HbA（占90%以上），含22珠蛋白肽链的HbA2（占2%3%）和含2r2珠蛋白肽链的（占2%以下）。新生儿和婴儿的HbF含量显著高于成人（新生儿HbF占HbF总量的70%左右），1岁后降至成人水平。,亚铁血红素无种属特异性，即人和各种动物者皆相同。它由2价铁和原卟啉组成。铁原子位于卟啉环中央，具有6条配位键。其中4条与原卟啉

6、中心的4个吡咯氮原子连接。另2条配位键与血红素分子平面垂直，其中1条与珠蛋白肽链F肽段第8个氯基酸一组氨酸的咪唑氮原子连接；另一条为Hb呼吸载体，与O2结合时形成氧合血红蛋白（oxyhemoglobin，HbO2），如此配位键空着，则称还原血红蛋白（reduced hemoglobin，Hbred）。,如Fe2+被子氧化成Fe3+，则称高铁血红蛋白（hemiglobin，Hi）或正铁血红蛋白（methemoglobin，MHb）。如与O2结合的配位键被CO、S等占据，则形成各种血红蛋白衍生物，分别称为碳氧血红蛋白（BbCO）、硫化血红蛋白（SHb）等。在正常情况下，血液中血红蛋白主要为HbO和

7、平共处Hbred，以及少量HbCO2和Hi。在病理情况下，HbCO和Hi可以增多，甚至出现SHb等血红蛋白衍生物。,血红蛋白测定，即测定血液中各种血红蛋白的总浓度。血红蛋白测定方法有多种，目前常用的是氰化高铁血红蛋白测定法和十二烷基月桂酰硫酸钠血红蛋白测定法。,【测定方法及评价】1.氰化高铁血红蛋白（HiCN）测定法 血液在血红蛋白转化液中溶血后，除SHb外各种血红蛋白均可被高铁氰化钾氧化成高铁血红蛋白（Hi），Hi再与试剂中CN-结合生成稳定的棕红色氰化高铁血红蛋白（HiCN）。HiCN最大吸收波峰为540mm，波谷为504mm。在特定条件下，其毫摩尔消光系数为44L/（mmolcm）。故根

8、据标本的吸光度，即可求得血红蛋白浓度。,氰化高铁血红蛋白转化液有多种配方，1983年全国临床检验方法学学术会议推荐采用文齐氏（Van KampenZijlstra）液，其主要由K3Fe（CN）6、KCN、KH2PO4及非离子表面活性剂等组成。此液特点是pH7.2+0.2，Hb转化快，5min即可完成，且加入非离子表面活性剂后能较好地防止混浊。,此法是ICSH和WHO推荐的参考方法，具有操作简便、结果稳定可靠、除SHb外其它Hb衍生物均可检测、读取吸光度后可直接定值等优点。计算公式如下：Hb(g/L)=251=A367.7式中为测定管吸光度，44为毫摩尔消光系数，64458/1000为1mmol

9、/LHb溶液中所含Hb克数，251为稀释倍数。值得注意的是用此式直接计算必须使用符合WHO标准的分光光度计，否则需使用定值的HiCH参考液通过计算K值或制作标准曲线才能得到结果。,该法致命弱点是试剂中含剧毒药氰化钾，使用处理不当可造成严重公害。废液处理，首先以水稀释废液（1：1），再按每升上述稀释废液加次氯酸钠（安替福民）35ml，充分混匀后敞开容器口放置15h以上，使CN-氧化成CO2和N2挥发，或水解成CO32-和NH4+，再排入下水道。此法不能测定SHb，对HbCO转化较慢，遇高球蛋白或高白细胞血症试剂易混浊。,2.十二烷基月桂酰硫酸钠血红蛋白（SLS-Hb）测定法 除SHb外，血液中各

10、种Hb均可与低浓度十二烷基月桂酰硫酸钠（SLS）作用，生成SLS-Hb棕红色化合物。SLS-Hb最大吸收波峰538nm，波谷500nm。由于摩尔消光系数尚未最后确认因此不能用吸光度“A”值直接计算血红蛋白浓度。只有借助于经HiCN法定值的抗凝血或溶血液，制备标准工作曲线，间接得到血红蛋白浓度。,SLS-Hb突出优点是试剂无毒性，目前血红细胞分析仪测定Hb多采用此法以代替HiCN法。但其摩尔消光系数还未最后确定，故其需依赖HiCN法间接得到结果。另外SLS会破坏白细胞，不能用此稀释液做白细胞计数。,3.碱羟血红蛋白（AHD575）测定法准确度、精密度均较高，可用氯化血红素作标准品。但该法反应产物

11、的吸收峰位于575nm处，溶液中碱性较高，目前血细胞分析仪均未采用。4.叠氮高铁轿红蛋白（HiN3）测定法 与HiCN相似，准确度、精密度较高，试剂毒性比HiCN低，但仍存在公害问题。,5.溴代十六烷基三甲胺（CTAB）血红蛋白测定法 该法试剂溶血性强又不破坏白细胞，可同时进行白细胞计数，可用于血细胞分析仪自动检测Hb和白细胞。缺点是对Hb测定结果的准确度和精密度略低于以上各法。,6.血细胞分析仪法：近年来，Hb测定逐渐以仪器法取代手工法，其优点是操作简单、快速，同时可以获得多项血细胞参数。但由于各型号仪器使用的溶血剂不同，形成Hb的衍生物也不同。某些溶血剂形成的衍生物稳定性较差，因此要严格控

12、制溶血剂加入量及溶血时间，特别是半自动血细胞分析仪。有些溶血剂内虽加入了KCN，但其衍生物并非是HiCN，而是氰化血红蛋白，仪器需经过HiCN标准液校正后，才能进行Hb测定。,另外，在有些情况下，如低色素性贫血、某些肝病等病人的红细胞具有抵抗溶血剂作用，导致红细胞溶血不完全而影响Hb的测定。【参考值】成年男性 120160g/L成年女性 110150g/L新 生 儿 170200g/L,【质量控制】1.技术误差 手工法和半自动分析仪法稀释倍数尽量准确，分光光度计的波长、光缝、比色杯光径需经常校正，以尽量减小技术误差。2.HiCN转化液 应置于棕色玻璃瓶内，不得使用塑料容器，以防CN-丢失。3.

13、HiCN参考液 是制备标准曲线、计算K值、校正仪器及其它测定方法的关键物质。ICSH已公布了制备方法和严格的规格，国内已有一些单位参照ICSH要求生产供应。我国HiCN部级参考品质量标准下：图形扫描符合ICSH文,件规定：即波峰540+1nm，波谷504502nm。Q=A540nm/A540nm=1.5901.630；A7500.002。无菌试验：普通培养和厌氧培养阴性。精密度：随机抽样10支测定，CV0.5%。准确度：以WHO提供的HiCN参考品为标准进行测定，测定值与标示值之差+0.5%。稳定性：3年内不变质，测定值不变。应分装于棕色安瓿内，每支不少于10ml。标签应写明产品名称、批号、含

14、量、有效期、生产日期、贮存法等。,4.质控物 开展室内质控是提高Hb测定准确性的重要环节。常用的质控物有：ACD抗凝的全血：4。C可保存35周，可用于红细胞计数、血红蛋白测定和白细胞计数的质量控制。进口的全血质控物：用于多参数血细胞分析仪进行红细胞计数、血红蛋白等红细胞参数测定和白细胞计数的质量控制。但价格昂贵，开瓶后不可久存。醛化半固定的红细胞：4。C可保存5060d，适用于红细胞计数及血红蛋白测定的质量控制。溶血液：性质稳定，只适用于血红蛋白的质量控制。冻干全血：可长期何存，加蒸馏水重建后可用于血红蛋白测定的质量控制。,【临床意义】1.红细胞和血红蛋白增多 成年男性RBC 6.01012/

15、L，Hb 170g/L；成年女性RBC 5.51012/L，Hb 160/L，为红细胞和血红蛋白增多。（1）生理性增多 多由于机体缺氧而使红细胞代偿性增多，如新生儿、高原生活、剧烈的体力劳动（或剧烈运动）时。成年男性比女性高，可能是由于男性雄性激素水平较高，而睾酮与促进红细胞造血作用有关。,（2）病理性增多 相对性增多：由于大量失水、血浆量减少而使血液浓缩所致。见于剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、排汗过多和水摄水量严重不足的患者。绝对性增多：见于严重的慢性心肺疾病，由于长期组织缺氧，诱发红细胞代偿性增生，形成继发性红细胞增多症。原发性红细胞增多症即真性红细胞增多症，系原因不明的造血系统增殖性疾

16、病，红细胞可达（710）1012/L。,2.红细胞和血红蛋白减少 红细胞和血红蛋白低于参考值的下限，为红细胞和血红蛋白减少，通常称贫血。（1）生理性减少 6个月2岁的婴幼儿由于生长发育迅速所致造血原料相对不足及血容量的增加所致。妊娠中、晚期，为适应胎盘循环的需要，容量明显增加而使血液稀释。老年人造血功能逐渐减退。以上几种情况所致的贫血统称为生理性贫血。,（2）病理性减少 骨髓造血功能低下：如再生障碍性贫血、白血病、恶性肿瘤骨髓转移等。造血原料缺乏：如缺铁引起的缺铁性贫血、缺乏VitB 12或叶酸所致的巨幼细胞性贫血。红细胞破坏增加：各种溶血性贫血。红细胞丢失过多：急、慢性失血。,血红蛋白是成熟

17、红细胞的主要成分，当红细胞数量发生变化时，必然会导致血红蛋白浓度发生相应的变化。但在各种贫血时，由于红细胞内血红蛋白含量不同，红细胞和血红蛋白减少程度可不一致。如小细胞低色素性贫血患者的Hb往往较RBC下降更明显，而大细胞性贫血患者则相反。血红蛋白测定可以用于了解贫血的程度，如需了解贫血的类型，则还需作红细胞计数等其它与红细胞相关的指标。,三、红细胞形态检查,贫血是血液携氧能力降低的一组疾病。贫血是一种症状，除了红细胞、血红蛋白低于参考值的下限外，某些类型贫血的红细胞形态会产生特殊的变化。所以在贫血的实验室诊断中，不仅要重视红细胞和血红蛋白的变化，还必须仔细观察红细胞的形态变化，从染色血涂片红

18、细胞的大小、形态、染色及异常结构等观察，结合红细胞的其他参数综合判断才能准确地进行贫血的形态学分类，并初步推测贫血的病因。各种红细胞形态（彩图1-11）。,（一）正常红细胞形态经瑞氏或瑞吉氏等染色后，血涂片中正常的成熟红细胞呈淡红色圆盘状，直径6.77.7m，平均约7.2m，向心性浅染，中央有一苍白区，其直径约为红细胞直径的1/3。除健康人外，有些类型的贫血如再生障碍性贫血、急性失血性贫血和白血病等患者的红细胞亦呈正常形态。,（二）异常红细胞形态1.大小异常（1）小红细胞（microcyte）直径小于6m。常见缺铁性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血，如地中海性贫血。常伴中心浅染区扩大，提示血红蛋白合

19、成障碍。由慢性炎症引起的继发性贫血常呈单纯小细胞性，而无中心浅染区扩大。而遗传性球形红细胞增多症的小红细胞，生理浅染区消失。,2）大红细胞（macrocyte）直径大于10m。常见于巨幼细胞性贫血、急性溶血性贫血。前者因缺乏叶酸或VIT B12，DNA合成障碍，细胞不能及时分裂所致。后者可能与不完全成熟的红细胞增多有关。（3）巨红细胞（megalocyte）直径15m。常见于巨幼细胞性贫血，有时甚至可见直径20m的超巨红细胞。此类体积较大的红细胞血红蛋白含量高，中心感染区常消失。（4）红细胞大小不均（anisocytosis）指红细胞之间直径相差一倍以上。常见于严重的增生性贫血。在重症巨幼细胞

20、性贫血时尤为显著，第骨髓造血紊乱所致。,2.形态异常（1）球形红细胞（spherocyte）直径小于6m，厚度增加大于2m，无中心浅染区，形似球形。常见于遗传性红细胞增多症，血涂片中此类细胞高达25%以上。自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病及红细胞酶缺陷所致溶血性贫血等可见少量球形红细胞。,（2）椭圆形红细胞（elliptocyte）红细胞呈椭圆形、杆形，长度可大于宽度34倍，最大直径可达12.5m，横径2.5m。因红细胞膜缺陷所致。此种红细胞置于高渗、低渗溶液内，其椭圆形保持不变，但幼红细胞及网织红细胞均不呈椭圆形。正常人血涂片中此类细胞约占1%；严重贫血患者可增多，巨幼细胞性贫血时可高达1

21、5%；超过25%对遗传性椭圆形红细胞增多症有诊断价值。,（3）靶形红细胞（target cell）红细胞中心区和边缘染色深，其间为不染色的苍白环，形如射击之靶。有时不典型，“靶心”呈半岛形。靶形红细胞直径可稍大于正常红色细胞，但厚度小，细胞扁而薄。可能系Hb含量不足又颁布不均衡所致。常见于各种低色素性贫血，多见于珠蛋白生成障碍性贫轿（如地中海贫血）、异常血红蛋白病，靶形红细胞常占20%以上。少量也可见于缺铁性贫血及其他溶血性贫血等。应注意与在血涂片制作中未及时固定所致的改变相区别。,（4）镰形红细胞（sickle cell）红细胞形如镰刀状。由于红细胞内存在异常Hb（HbS），其对氧亲和力显著

22、降低，致使细胞缺氧。主要见于镰形细胞性贫血（HbS病）。（5）口形红细胞（stomatocyte）红细胞中心苍白区呈扁平状，形如一个微张开的鱼口。正常人血涂片偶见此类细胞（4%），遗传性口形红细胞增多症患者常达10%以上。弥散性血管内凝血（DIC）及酒精中毒时可见少量此类细胞。,（6）棘形红细胞（acanthocyte）红细胞表面有刺状突起，其间距不等，不短不一。主要见于遗传性脂蛋白缺乏症，也可见于脾切除术后、酒精中毒性肝病、尿素症等。应注意与皱缩红细胞区别，皱缩红细胞周边呈锯齿状，突起排列均匀，长短一致，涂片上分布不均。（7）裂片细胞（schistocyte）为红细胞破坏后的碎片，大小不一，

23、形态各异，边缘不规则。正常人血涂片中裂片细胞2%，在微血管病性溶血性贫血如弥散性血管内凝血时此类细胞增多。,（8）红细胞形态不齐（plikilocytosis）红细胞形态发生多种明显改变，可呈梨形、泪滴形、新月形、三角形等。最常见于巨幼细胞性贫血。可能因贫血严重且缺乏造血原料，骨髓粗制滥造；也可能因红细胞膜脆性增大，在推片时碎裂所致。,3.染色异常（1）低色素性（hypochromatic）红细胞生理浅染区扩大，甚至呈环状红细胞，系血红蛋白含量降低所致。常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及铁粒幼细胞性贫血。（2）高色素性（hyperchromatic）红细胞生理浅染区缩小乃至消失，系红细胞

24、内血红蛋白含量增高所致。苦红细胞体积减少，则为球形红细胞，见于遗传性球形红细胞增多症；若红细胞体积增大，常见于巨幼细胞性贫血。,（3）嗜多色性（polychromatic）红细胞呈灰蓝色或灰红色，胞体较大。属尚未完全成熟的红细胞，胞质除Hb外，还残存多少不等的嗜碱性物质（核酸及核糖体），有人认为其本质就是网织红细胞。嗜多色性细胞增多，提示骨髓内红细胞生成活跃，见于各类贫血（再生障碍性贫血除外）和白血病，尤以溶血性贫血最为多见。,4.结构异常 正常成熟红细胞内无光镜可见的结构，病理性成熟红细胞内有的可见内容物。成人周围血中红细胞内凡有结构者，均属异常红细胞。（1）染色质小体（Howell-Jol

25、ly body）位于成熟或幼稚红细胞胞质内的紫红色小体，直径12m，1至数个不等。已证实为核的残余物。最常见于巨幼细胞性贫血，也见于溶血性贫血及脾切除术后。,（2）卡-波环（Cabot ring）呈紫红色线圈状或8字形，存在于成熟或幼稚红细胞胞质内。可能是纺锤体的残余物或脂蛋白变性所致，常与染色质小体并存，见于巨幼细胞性贫血和铅中毒时。,（3）碱性点彩红细胞（basophilic stippling cell）在瑞氏染色条件下，红细胞内出现大小不一、数量不等的嗜碱性黑蓝色颗粒，属未完全成熟的红细胞。正常人血涂片中罕见此类细胞（约占0.01%）。在铅、铋、锌、汞等重金属中毒时增多，为铅中毒的诊断

26、筛查指标。它可能是由于红细胞膜受重金属损伤后，其胞质内核糖体发生变性聚集的产物。嗜碱性点彩红细胞增多亦可见于重症巨幼细胞性贫血和骨髓纤维化等。,（4）有核红细胞（nucleated erythrocyte）即幼稚红细胞。存在于正常成人骨髓中，出生1周内新生儿外周血涂片可见少量，成人外周血中出现有核红细胞属病理现象，常见于各种溶血性贫血、白血病、红白血病等。,四、血小板计数,血小板（platelet）是由骨髓中成熟巨核细胞的胞质脱落而来。外周血中血小板的数量受血小板生成素的调节，后者能刺激定向祖细胞生成原巨核细胞，并促进其胞质成熟和血小板的形成。全身约有1/3的血小板滞留于脾窦和脾髓的细胞间，血

27、小板在脾内滞留的这种现象称“脾池化”，脾池中的血小板与循环池中的血小板可互换。血小板的寿命约为714d。,通过血小板所含的多种因子及其所具有的粘附、聚集和释放等多种功能，其在止血、凝血过程中起着很重要的作用。血小板计数（blood platelet count，BPC或PLT）即测定单位体积血液中血小板的数量。由于血小板体积小，易粘附、聚集及破坏，因此尽管计数方法很多，但结果都不甚理想。目前临床上常用的血小板计数法有普通光学显微镜计数法及血细胞分析仪法。本节仅介绍显微镜计数法，血细胞分析仪法见本章第四节。,【测定方法及评价】1.显微镜计数法 显微镜下计数血小板的方法分为间接计数和直接计数两大类

28、。间接法指在血涂片标本上计数一定数量的红细胞，同时计数红细胞之间观察到的血小板，求出其相对于红细胞的比例然后从另外计数的红细胞总数换自出血小板数，本法概念基本上是合理的，但临床应用较少。目前临床常用的是直接计数法，即用血小板稀释液将血液稀释一定倍数并使红细胞破坏，混匀并滴入改良Neubauer计数板中，在普通显微镜下计数一定范围内的血小板数，经换算求得每升血液中的血小板数。相差显微镜下血小板的形态易于辩认，准确性高，但由于所需仪器昂贵，故临床不常用。血小板稀释液的种类很多，国内目前常用的有草酸铵和复方尿素两种。,（1）草酸铵溶血直接计数法 此法对红细胞的破坏力强，血小板形态清楚。1983年全国

29、临床检验方法学学术会议及全国临床检验操作规程均一致推荐此法为显微镜计数常规方法。由于血小板体积小，易粘附、聚集及破坏等，同时受操作者水平的影响，故结果不甚理想。,（2）复方尿素溶血直接计数法（许汝和法）此法优点是稀释后血小板胀大易辨认，但有时不能完全溶解红细胞，反而使血小板计数发生困难。且尿素不易保存，易分解，故一次只能少量配制或先配好不含尿素的原液，每天临用前按比例加入尿素。因此，此法使用受到限制。,2血细胞分析仪法 此法具有可同时测定PLT、MTV及PDW等多个指标的优点，且快速，适用于临床应用。但由于血细胞分析仪不能完全将血小板与其它类似的小物质，如红细胞或白细胞碎片、灰尘等区别，致使计

30、数误差大；采用EDTA抗凝时，如采血后搁置，血小板会形成凝块，体积明显大于血小板，仪器不能辨认，血小板数呈现低值，称为假性血小板减少，所以当既往无血小板数量异常的病倒，出现意外的低值时，必须以显微镜计数法重新计数。近来，国际推荐参考方法是利用血小板膜上所特有的CD42a或CD61a抗原，将荧光标记的CD42a或CD61a单克隆抗体与其结合，置流式细胞仪上计数。,【质量控制】1.器材 所用仪器必须标准化，如吸管、计数板及盖片均需鉴定合格后方可使用，且器材必须清洁干燥。2.计数时间 混悬液滴入计数池后必须静置15min后再计数，并在采血后1h内计数完毕。因为若时间过短，血小板未完全沉下；时间过长，

31、则血小板可能破坏，致使结果偏低。3.镜下观察 光线要适中，不可太强。并且注意与细胞碎片、灰尘、微生物等杂质鉴别。,4.血涂片观察 全国临床检验操作规程规定，临床上血小板计数低于60109/L时，应观察血小板在血涂片中的颁布情况，如果血小板有35个成群分布，则血小板数一般不会减少。总之，由于血小板计数误差大，质量控制特别重要，需严格遵守操作规程，尽量减少误差。特别是血细胞分析仪法，PLT影响因素很多，要注意观察直方图，一旦直方图发生异常，提示此结果不可信，必须用显微镜法重新计数后方能出报告。【参考值】（100300）109/L,【临床意义】1.生理变化 正常人血小板计数一天之内可有6%10%的变

32、化。一般早晨较低，午后较高；剧烈运动及饱餐后较高；妇女月经初期较低，经期后逐渐上升；妊娠中晚期限及新生儿较高；静脉血比毛细血管血高。,2.病理变化（1）血小板减少（thrombocytopenia）PLT低于100109/L称为血小板减少。常见于：血小板生成障碍，如再生障碍性贫血、恶性肿瘤的骨髓浸润或化疗、放射性损伤、急生白血病及SLE。血小板破坏或消耗增多，如原发性血小板减少性紫癜（ITP）、输血后血小板减少症、弥散性血管内凝血（DIC）。血小板分布异常，如脾肿大、血液被稀释（输入大量库存血或大量血浆）。先天性的血小板减少，见于新生儿血小板减少症、巨大血小板综合症。,（2）血小板增多（thr

33、ombocytosis）PLT超过400109/L称为血小板增色多。引起血小板增多的原因有：原发性增多，如慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症。反应性增多，如急性化脓性感染、急性大出血等。,五、血小板形态检查,血小板的形态和功能密切相关，在光学显微镜下观察员经瑞氏或瑞-吉氏染色的血涂片中血小板的形态和分布，对某些疾病的诊断、鉴别诊断及发病机制的控讨，有一定参考意义。为了防止血小板离开血管后的变形，可采用EDTA抗凝的静脉血，因为钙离子被EDTA螯合后可阻止血小板聚集，推片时血小板均匀平铺，显微镜下易于对血小板进行观察评价，而且作全血细胞计数常用EDTA抗凝血，所以标本易得。,涂片宜薄，制好的血

34、膜应尽快吹干固定。如用手指血，可在消毒后滴0.6mol/L硫酸镁1滴于指尖腹部，然后在滴有硫酸镁处穿刺，使血液自然流出后立即与硫酸镁混合，减少血小板的聚集与裂解，待血液与硫酸镁的比例达2：1时，取混合液推制薄片，快速吹干染色。先用低倍镜，选着色及分布良好的部位，转汕镜观察。观察要点：血小板的大小是否一致，有无巨大或小型血小板出现。血小板的形态有无改变，胞质的染色、颗粒的有无、多少、粗细、分布情况，有无空泡等，且应估计正常和异常血小板的数量。血小板的分布情况。,（一）正常血小板形态血小板胞体很小，直径仅25m，呈圆形、椭圆形或不规则形；胞质呈淡蓝色或粉红色，中心部位有若干细小的紫红色的颗粒，称颗

35、粒区，其周围部分为透明的胞质称透明区；无细胞核。每堆血小板多少不等，常35成群聚集成团，散在血小板极少见。,二）异常血小板形态1.大小异常 血小板明显的大小不均，血小板直径7.5m，称巨大型血小板，常见于脾切除术后、巨大血小板综合征等。2.形态异常 幼稚型：大小正常，边缘清晰，胞质呈淡蓝色或淡紫色，颗粒少，无空泡。老年型：大小正常，边缘不规则，胞质呈红色，颗粒粗而呈离心状分布，常有空泡。,病理幼稚型：体积较大，胞质淡蓝色，几乎无颗粒。病理刺激型：体积增大，形态不一，胞质呈蓝色、紫红色，颗粒多且大小较一致。退化型：大小及形态不一，胞质呈质灰红色，有大空泡，常不见颗粒或颗粒聚集一侧。正常人外周血中

36、血小板为成熟型，也可见少量异常形态的血小板，但所但比值一般少于2%。由于影响血小板多见于再生障碍性贫血、急性白血病、血小板病以及强化疗或放疗1周内的患者。幼稚型血小板增多见于急性失血后，病理幼稚型增多见于特发性和反应性血小板病。在ITP出现血小板减少危象和粒细胞性白血病时，可见到大量蓝色的巨大血小板。,3.分布异常 血小板不聚集：血涂片中血小板散在分布，少见成堆出现的血小板，见于血小板无力症。血小板过度聚集：每堆血小板数量太多，有时甚至多达几千个，常见于原发性血小板增多症，骨髓纤维化等。,第三节 血液其它检查,一、网织红细胞计数网织红细胞（reticulocyte，Ret）是介于晚幼红细胞和成

37、熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞。在正常情况下晚幼红细胞脱核后平均需2d才能发育成完全成熟的红细胞。在此期间胞质中尚残留部分嗜碱性物质（核糖体和核糖酸），可被某些染料（如新亚甲蓝、灿烂甲酚蓝、中性红等）活体染色成蓝色网状或颗粒状结构，故名为网织红细胞。,网织红细胞通常较成熟红细胞稍大，直径8.09.5m。HeiLmyer根据网织红细胞的形态特征和成熟程度将其分为五型：O型（花冠型）、I型（丝球型）、II型（网型）、III型（破网型）、IV型（点粒型）（彩图1-12）。近年ICSH和美国国家临床实验标准化委员会（NCCLS）对网织红细胞的定义是：网织红细胞是已不含有细胞核的红细胞，但用新亚甲蓝染

38、色法，尚可查见含胶相当于核糖核酸的颗粒至少两个或两个以上。按照上述定义，网织红细胞分成IIV型更为适宜，因为O型是有核红细胞，不应归入网织红细胞。,正常情况下，I型存在于骨髓内，II型在外周血中也极难找到（0.08%），III型在外周血中少量存在（0.15%），IV型在外周血中多见，占网织红细胞的60%以上。,【测定方法及评价】,1.显微镜计数法 网织红细胞经休外活体染色，网织红细胞内RNA的磷酸基带有负电荷，能与新亚甲划、灿烂甲酚兰（煌焦油蓝）和中性红等碱性染料带正电荷的有色反应基团结合，使RNA胶体间的负电荷减少，分子间斥力下降失去分散力，形成核酸与碱性染料复合物的多聚体，呈深染的颗粒状或

39、彼此联缀成网状结构。凡含两个以上的深染颗粒或具有线网状结构的无核红细胞，即为网织红细胞。通过光镜检查可得网织红细胞在RBC中的相对值（%）和绝对值（109/L）。,绝对值的计算需在计数红细胞的同时做网织红细胞计数（同一标本），计算公式见实习指导。相对值计数结果受成熟红细胞浓度的影响大，红细胞计数减低时，网织红细胞百分数偏高，故国外学者主张用绝对值报告。用于网织红细胞体个活体染色的染料种类较多，WHO推荐使用新亚甲蓝染色液，因其对网织红细胞染色力强且稳定而被首推。灿烂甲酚蓝染液应用历史长、范围广，但易产生沉淀为之不足。,该法是当前国内计数网织红细胞的主要方法，无需昂贵的仪器，操作简单昆曲用低廉是

40、其主要优点，但工作效率不高，实验精密度低，批内重复CV可高达20%以上。近年来国际血液学标准化委员会（ICSH）推荐用Miller窥盘检查网纳红细胞涂片，其CV值在10%左右。,用于网织红细胞显微镜计数的涂片制备有两种方法：玻片法和试管法。玻片法容易使混合血液中水分蒸发，造成涂片困难，再加上染色时间短及染料沉渣的干扰，使计数结果不准确。试管法克服了上述缺点，并且可以重复涂片复查，故被更为手工法网织红细胞计数的推荐方法。,2.网织红细胞仪器测定法 目前，国内外逐步使用仪器法测定网织红细胞，一般采用流式细胞术。流式细胞仪法是将红细胞经特殊荧光染料染色后，使含RNA的网织红细胞被计数，进而得出网织红

41、细胞的百分率和绝对值。同时还分出荧光强、中、弱的网织红细胞。仪器法的优点是测量细胞多、避免主观因素、方法易于标准化。国外已广泛推广应用。,【质量控制】,1.用煌焦油蓝乙醇染液时，应待乙醇完全挥发干后方能加入血液，否则可使血液凝固。染色时间一定要充足。2.染色时温度控制在37。C为宜。从前对网织红细胞体外活体染色时的温度多不加控制，近年来多有网织红细胞恒温染色的报道。指出不论使用何种染液，室温（25。C）以下染色的网织红细胞检出率均明显低于37。C恒温染色的结果（P0.01），提示37。C恒温染色是必要的。,3.试管法测网织红细胞染液与血液的比例以1：1为宜，严重贫血时，可适量增加血液的比例，制

42、片时血膜不宜太薄或太厚，否则会造成网织红细胞分布不匀。【参考值】相对值：成人：0.5%1.5%新生儿：2%6%绝对值：成人(2484)109/L,【临床意义】1.反映骨髓的造血功能 网织红细胞的增减能反映骨髓的造血功能。对贫血的诊断和鉴别诊断有重要参考价值。网织红细胞增多：表示骨髓造血功能旺盛。溶血性贫血时由于大量网织红细胞进入血液循环，网织红细胞百分数可增至6%8%或者列多。急性溶血时可高右20%，严重者甚至可达4050%以上；急性失血性贫血时网织红细胞也可显示增高；,缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血时，网织红细胞正常或轻度增高。网织红细胞减少：表示骷髅造血功能低下，多见于再生障碍性贫血。典型的

43、病倒网织红细胞常低于0.5%，甚至为0，绝对值低于15109/L常作为诊断再生障碍性贫血的标准之一。急性白血病时，由于骷髅中异常细胞的大量浸润，使红细胞生成受到抑制，造成网织红细胞减少。,反映骨髓造血功能的另一指标为网织红细胞生成指数（reticulocyte production index，RPI），它代表网织红细胞生成相当于正常人多少倍。其公式为RPI=（网织红细胞比值100）/2(病人红细胞比容/正常 人红细胞比容)“2”为网织红细胞成熟时间（天）。,溶血性贫血时RPI明显升高，再生障碍性贫血时减低。网织红细胞成熟时间指网织红细胞转变为成熟红细胞的时间。网织红细胞成熟时间长短与血细胞比

44、容呈负相关，如血细胞比容45%时网织红细胞成熟时间为1d，血细胞比容15%时网织红细胞成熟时间为2.5d。,2.作为贫血治疗的疗效观察指标 缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血的病人在治疗前，网织红细胞仅轻度增高（也可正常或轻度减少），当给予铁剂或维生素B12、叶酸治疗后，且药35天网织红细胞便开始上升，710天达到高峰，一般增至6%8%，甚至可达10%以上。治疗2周左右网织红细胞逐渐下降，尔后红细胞及血红蛋白才逐渐升高。,3.作为观察病情的指标 溶血和失血性贫血病人在治疗过程中，连续进行网织红细胞计数，可以作为判断病情变化的参考指标。如治疗后网织红细胞逐渐降低，表示溶血或出血已得到控制。如网织红细胞持

45、续不减低，甚至更见增高者，表示病情未能得到控制，甚至还在加重。,二、血细胞比容测定,血细胞比容（hematocrit，HCT；packed cell volume，PCV），是指红细胞在全血中所占体积百分比。血细胞比容的高低主要与红细胞数量及其大小有关。,【测定方法及评价】1.温氏（wintrobe）法 将EDTA-K2或肝素抗凝血灌于Wintrobe管中，在一定条件下离心得到红细胞在全血中所占体积的百分比，称为血细胞比容。测定时以相对离心力（RCF）2264g（即有效离心半径22.5cm，3000r/min）离心30min，读取红细胞层（还原红细胞层）的高度。离心后红细胞分为五层：自上而下分

46、别为血浆层、血小板层、白细胞层、有核红细胞层、还原红细胞层及带氧红细胞层。该法因无法完全排除血细胞之间的残留血浆，因此测定值比真实值略高，残留量一般认为可达2%3，再加上所用标本较多，耗费时间较长，目前已逐渐为微量法所取代。,2.微量（microhematocrit）微量法系采用一次性使用的毛细玻璃管（管长工75mm，内径约0.81.0mm，壁厚0.200.25mm）。用抗凝的静脉血或用肝素化的干燥管（每支含肝素2u）直接采集毛细血管血，以相对离心力RCF10000g离心5min。取出后用尺量取血液总长度和血细胞层的长度，或用微量血细胞比容测定读数器报告结果。该法由于相对离心力较大，血细胞间残

47、留血浆量较温氏法低（结果平均低2%）而且标本用量小，简便、快捷，被WHO作为首选推荐方法。,3.电阻抗微量比容法 该法是利用血浆是电的良导体，而相对血细胞是电的不良导体，根据已校正血细胞含量的血液阻抗值与血细胞相对浓度的对应关系，可以检测血液阻抗值计算出血细胞比容。目前，国内外已有商品化的微量血细胞比容仪。电阻抗微量比容法自动化程度高，1530s报告结果，操作简便，便于推广。但血样中白细胞和血小板数量明显增多，或患者血浆中有异常蛋白质时会引起测量误差。,4.血细胞分析仪测定法 目前，绝大多数血液分析仪使用电阻抗法进行细胞计数和血细胞比容测定。原理是当细胞通过小孔时，形成相应大小的脉冲，脉冲的多

48、少即为血细胞的数目，脉冲的高度代表血细胞的体积。通过MCV和RBC即可求得血细胞比容。由于结果是仪器测定数万个血细胞体积产生的脉冲叠加后换算而来的，避免了血浆残留引起的误差。,5.其它方法 血细胞比容测定除以上方法外，尚有折射仪法、粘度法，比重测定法和放射性核素法，后者被ICSH定为参考方法，但受多种因素制约，一般实验室尚不能常规开展。【参考值】温氏法 男：40%50%；女：37%47,【临床意义】1.增高见于 各种原因引起的血液浓缩：如大量出汗、严重呕吐、腹泻、大面积烧伤等。原发或继发性红细胞增多症：如真性红细胞增多症，有时可高达80%。新生儿。2.降低见于 各种原因引起的贫血，但减少的程度

49、并不一定与红细胞计数相一致。血细胞比容只能反映血液中红细胞的浓度，不说明红细胞的总量，如失血性休克伴血液浓缩时，HCT可正常甚至增高，但实际总量红细胞减少，因此，失血及输血后仅根据HCT来判断贫血不可靠。充血性心力衰竟，妊娠和输液过多等稀释血症。,3.可用作真性红细胞增多症、临床输血及轮渡治疗疗效观察的一项指标。4.可用作计算红细胞平均体积（MCV）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）的基础数据。这两项参数常用于贫血的形态学分类。同时也是影响全血粘度的决定因素之一。,五、嗜碱性点彩红细胞计数,嗜碱性点彩红细胞是因某些重金属中毒，胞质中残存的嗜碱性物质（RNA）变性沉淀而形成的。经瑞氏染色后，可

50、见红细胞的粉红色胞质中有粗细不等的蓝黑色颗粒；如用碱性美蓝染色，则点彩红细胞的胞质呈淡蓝绿色，而颗粒为深蓝色，色泽鲜明易于识别。常规涂片以甲醇固定和碱性美蓝染色后，按网织红细胞计数方法，计数1000个红细胞中所见到的嗜碱性点彩红细胞数，以百分数报告。【参考值】0.03%,【临术意义】嗜碱性点彩红细胞增多常见于铅、汞、铋、硝基笨、笨胺等中毒的病人，在职业病防治中常用以判断铅、汞等重金属中毒情况。此外在溶血性贫血、恶性贫血、白血病、恶性肿瘤、疟疾等也可增多。,六、嗜酸性粒细胞直接计数,由于嗜酸性粒细胞在外周血中百分率较低，通过白细胞计数和白细胞分类计数换算而来的绝对值误差较大。因此，为了更加准确地