[临床医学]社区诊断西安市.ppt

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1、社 区 诊 断,西安医学院公共卫生系曹平.2009.10,社区诊断的概念,社区诊断（community diagnosis，社区评价community assessments）是研究在特定时间与特定范围内人群中健康状况，以及疾病与有关变量（影响健康的因素）的关系，为卫生决策（干预）和计划管理提供依据,社区诊断基于健康理念的进步而发展,传统生物医学模式人们注重临床诊断，即以疾病的诊疗为目的，个体病人为对象流行病学诊断以群体为对象，以疾病的群体防治为目的社区诊断社会心理生物医学模式下的产物，以社区人群及其生产、生活环境为对象，以社区人群健康促进为目的可见，三种诊断是现代医学发展的渐进层次，社区诊断

2、则显先进,社区诊断与临床诊断的比较表,社区诊断的目的,1.确定社区的主要公共卫生问题和居民健康问题2.了解社区居民对卫生服务需求的总量、需求分布状况、所需的服务类型及服务的利用现状3.寻找造成这些问题的可能原因和影响因素4.了解社区卫生服务供给能力及可利用的卫生资源状况5.根据居民的意愿、资源的可利用情况和社区关心的程度，确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及相关影响因素6.为社区综合防治效果的评价提供基线数据，并评价卫生计划的执行情况,社区诊断的内容分类,社会诊断流行病学诊断 行为与环境诊断教育与组织诊断管理与政策诊断,社区诊断的工作步骤,确定社区诊断所需要的信息,收集社区资料,对

3、收集到的社区资料进行整理、分析,做出社区诊断，完成工作报告,据社区诊断结果制定干预计划,计划的实施、监督与评价,成立社区诊断领导小组,社区诊断的工作步骤,谢 谢,需要、需求与供给的关系,需要,需求,供给,消费者想得到某种商品的愿望,消费者在一定时期内的各种可能的价格下愿意而且能够购买该商品的数量,生产者在一定时期内在各种可能的价格下愿意且能够提供出售的商品的数量,确定社区诊断所需要的信息,成立社区诊断工作小组明确此次开展社区诊断的目的，规定需要什么信息、资料界定所调查的社区及人群,对诊断工作小组的要求,小组人员应该有较好的代表性每位小组成员应有明确的分工确定社区诊断的具体时间,明确开展此次社区

4、诊断的目的规定需要什么信息、资料）,1、提出问题并进行分析2、问题的类型3、问题的描述,提出问题并进行分析,问题是什么找到应该解决的重点问题的特征是什么依据特征进行分类问题的分布和范围涉及面和分布特点问题的危害是什么确定优先解决问题是专家、政府，还是居民认为这是个问题基于需要，还是基于需求问题的原因是什么查明主要原因和影响因素,明确问题的类型,据以往资料，可将问题按结构不同分为：（1）偏离标准的问题即表现的绩效过去曾符合“应当绩效”的水准，然后不再达标（2）自始存在的问题即表现的绩效始终未达到“应当绩效”所期望的水准,问题的描述,明确问题的性质，对问题下一个定义从以下4个方面描述与解释：问题确

5、认 问题发生地点 发生时间 问题广度收集四方面的相关资料，以便分析可能的原因采用适宜方法证实问题原因,界定所调查的社区及人群,较小规模社区诊断以街道社区为范围较大规模社区诊断以区、县为社区范围对目标人群特征详尽归类和描述（人口学特征、所处环境等）目的：为干预实施提供线索与资料，比较不同人群的需求和干预效果等,收集社区资料,（一）本阶段的基本工作内容与要求（二）收集现有资料（三）定量资料的收集（四）定性资料的收集方法,本阶段的基本工作内容与要求,1、确定如何收集和使用信息资料，选择适宜的调查方法和设计工作方案、调查表等2、实施有关信息资料的调查收集工作3、调查过程需获得社区和居民的参与和支持,收

6、集现有资料,对现有资料进行质量评价、对可靠、可用资料进行数据分析，得出项目所需信息（见下表）,现有资料收集总结表,定量资料的收集,1、问卷调查的资料收集方式（1）面访调查（2）通讯调查（3）电话调查（4）自我管理式调查2、问卷调查的实施常采用方法（1）抽样调查（2）普查,定性资料的收集方法,观察法访谈法小组讨论等,对社区资料的整理、分析,（一）本阶段的基本工作内容与要求（二）数据收集（三）数据处理（四）数据分析（五）在实际工作中，对卫生问题的影响因素进行全面、综合的分析时常用原因树法和鱼骨图法,做出社区诊断，完成工作报告,（一）本阶段的基本工作内容与要求（二）确定社区的疾病防治重点和健康优先问

7、题的依据与方法（三）撰写社区诊断报告,本阶段的基本工作内容与要求,1、对资料进行整理、评价，剔出不合格数据2、将符合要求的资料进行统计、分析3、对分析结果进行解释4、综合分析卫生问题的原因,数据收集,数据专人保管，专人检查是否达到制定的要求，访谈纪录或录音应完整。不符合要求者退回重做，比例小于总数的10%,数据处理,1、定量调查资料的数据处理2、定性调查资料的数据处理3、数据资料的质量评价（1）评价内容：不同年代资料所选择的诊断标准是否一致 原收集资料目的，与本次诊断目的是否一致 现有资料的完整性 数据覆盖人口面和代表性（2）定量资料评价内容：调查表设计、调查员质控、被调查者应答态度和调查环境

8、控制（3）定性资料评价重点：查看访谈对象的态度和合作程度、访谈环境、主持人访谈技巧及纪录的质量等,数据分析,1、对定量调查的数据的分析方法：SPSS和SAS统计分析软件包（如计算平均数与方差、中位数、T检验、方差检验、秩和检验等）2、对定性调查的数据的分析方法：描述法、排序法、积分法等,儿童日光性皮炎发病率升高 紫外线过强 暴露增加 儿童抵抗力下降 户外活动增加 儿童不戴帽子 其他防护措施减少 买不到帽子 不喜欢帽子 买不起帽子 款式不好 颜色不好 质地不好,原因树分析法,鱼骨图法定性分析的方法,转移安排 机构能力 政策环境 政府重视 当地参与 财务 技术 经济,可持续性,本阶段的基本工作内容

9、与要求,1、确定社区的疾病防治重点和健康优先问题2、对已确定重点问题及其影响因素作补充调查分析3、为解决这些重点问题分析可利用的社区资源，提出相应的解决对策4、将获得的有关信息、资料分析结果和发现的社区主要卫生问题综合写成社区诊断报告，反馈给有关的部门和服务机构，为今后的工作奠定基础5、社区诊断档案材料的归档工作,确定社区的疾病防治重点和健康优先问题的依据与方法,1.卫生问题的定义2.卫生问题的排序3.确定重点卫生问题的依据4.确定重点卫生问题的方法5.确定高危人群6.确定主要危险因素,卫生问题的定义,是对一种与健康有关的状态或条件下不满意的感觉和认识，尤其是不利于健康的危险因素及造成危险因素

10、的条件和环境,卫生问题的排序,选择优先问题的标准：按重要性、严重性、群众关注程度、问题的常见性、可防治性、频率是否随时间有上升趋势、社会、经济效益、可行性等例如：依据对人群健康威胁的严重程度排序：该病致残、致死率高；该病受累人群比例大；与该病相关的危险因素分布广；该行为与疾病结局关系密切例如：依据危险因素的可干预性排序：该因素是明确的致病因素；该因素是可以测量、定量消长的；该因素是可以预防控制的，且有明确的健康效益；该因素的干预措施是对象所能接受的，操作简便的；该因素的干预费用应是较低的,美国疾病预防及健康促进2000年优先目标,降低吸烟率控制酒精及药物滥用提高营养水平增加体力活动精神卫生状况

11、改善及精神疾病预防减少环境有害因素加强劳动保护，增进职业健康预防及控制意外事故减少暴力行为，戒除陋习预防及控制HIV感染及艾滋病流行,预防及控制性传播性疾病传染性疾病的预防接种及控制妇幼卫生口腔卫生减低少女怀孕率，促进生殖卫生预防检出及控制高血脂和高血压预防检出及控制癌症预防检出及控制其他慢性病老年保健及老年人生活质量的提高健康教育及卫生服务加强健康监测及资料收集工作等,确定重点卫生问题的依据,主要健康问题包括：可引起大量人口死亡的疾病，或死亡顺位中的前几位病种造成较大疾病负担的主要原因和疾病在本社区内流行情况较为严重，发病、死亡率高于全国平均水平的疾病与这些疾病和死亡相关的主要危险因素，包括

12、行为和非行为危险因素,确定重点卫生问题的方法,（1）采用选题小组方法、德尔斐和专家咨询法确定重点卫生问题与优先顺序（2）其他方法等级评分法根据疾病的相对重要性、干预的有效性、干预所需费用综合考虑层次分析法灰色系统关联分析,确定高危人群,高危人群具有发病、死亡危险或暴露于危险因素中的人群确定方法：用流行病学调查并结合临床的筛选方法,确定主要危险因素,危险因素与健康结局有联系的个体或人群特征及暴露的环境因素，可以直接观察、直接或间接测量，与发生不良结局的概率增加有联系威胁中国居民健康的头十位危险因素：饮酒、高血压、吸烟、儿童与母亲低体重、肥胖、高胆固醇、血脂、水果和蔬菜摄入量不足、固体燃料引起的室

13、内烟气污染、铁缺乏、不安全的饮用水与卫生问题社区卫生服务重点：确定主要危险因素并进行干预,社区诊断报告的基本内容,（1）基本情况：总面积、人口总数、家庭数、男女性比例、年龄分层、民族分布等;经济文化情况：人均收入、低收入人数、医保覆盖率、学历 社区的环境状况（2）调查的目的、内容、方法及调查人群（3）调查的结果与分析（4）诊断出的主要问题及其原因（5）解决主要卫生问题时社区可利用的资源（6）提出解决问题的策略、方法和建议：包括对卫生政策的改进建议，疾病的一、二、三级预防，社区居民健康的干预计划或干预措施等,社区诊断报告的撰写原则,（1）实事求是：如实反映（2）共性与个性相结合（3）突出重点：健

14、康问题（4）可行性与可操作性,根据社区诊断结果制定工作（干预）计划,社区卫生计划根据实际情况和存在问题，为在一定的时间内达到某一个目标，制定本社区的行动计划制定计划时，一定要注意：1、所有的计划实施一切都为了社区居民的健康。在这里要处理好社会效益与经济效益的关系 2、社区卫生服务计划是站在大卫生观的角度上制定的 3、计划一定要本着从预防为主开始逐步到健康促进 4、计划要符合医疗保健制度和居民的卫生服务需要,计划的实施、监督与评价,对既定计划必须认真加以落实，要逐层分解任务目标，责任到人，对计划实施的全过程加强检查监督，及时发现问题及时解决，对于服务的结果和完成任务的质量加以评价、验收，以期保证

15、社区诊断工作的全面落实和目标的全面实现,社会诊断,社区特点 人口学特征社会经济状况,社区特点,社会类型：居民社区、企业社区、城市社区、农村社区、功能社区地形、地貌、地理位置自然资源风俗习惯宗教状况,人口学特征,静态人口：1.人口数量与密度：绝对数（户籍数）；相对数（居住+流动人口）2.人口构成：年龄、性别、职业、文化程度、民族、就业人口、抚养人口、医学敏感人口动态人口：1.人口增长率：自然增长率（出生率、死亡率）；社会增长率（迁入率、迁出率）2.构成变化率：人口发展趋势（如老龄化）,社会经济状况,人均收入和消费支出构成医疗费用支付方式和比例社区的社会、经济、文化发展状况等,对实际工作的指导意义

16、,调查这方面的内容，是为了对所服务的社区情况做到心中有数。同时，知道了社区的特点，就可以了解社区所需的服务内容及决定社区卫生服务机构今后的服务方式,流行病学诊断,1.传染病、慢性非传染性疾病、各类伤害的死亡率、死因构成和死因顺位，婴幼儿的死亡率、孕产妇死亡率等2.人口动力学角度分析人群中的主要健康问题及分布特征，人均期望寿命3.居民疾病现患情况4.疾病负担状况 5.社会特殊健康问题6.卫生服务需求与群众满意度,居民疾病现患情况,人群慢性病现患率及其顺位；居民两周患病情况分析；年龄、性别不同病因住院率与平均住院天数；年龄、性别不同病因就诊率与日门诊量排序,疾病负担状况,减寿人年数无失能期望寿命健

17、康期望寿命伤残调整生命年,减寿人年数(potential years of life lost，PYLL),指某一人群在一定时间内（通常为一年），由于死亡而导致的实际死亡年龄与平均期望寿命之间的差距，反映某死因对一定年龄的某人群寿命损失和危害程度，PYLL越大，说明早死对平均期望寿命的影响越大,无失能期望寿命（life expectancy free of disability，LEFD）,期望寿命是以死亡作为观察终点；无失能期望寿命以失能作为观察终点；它是在扣除处于失能状态下的期望寿命，从而反映出在无失能状态下的期望寿命。LEFD是质量较高的生命过程，能更好的反映一个国家、一个地区的社会、经

18、济发展和人民生活质量的综合水平,健康期望寿命（active life disability，ALD）,或称为活动期望寿命，以生活自理丧失率为基础计算而得,伤残调整生命年（disability adjusted life year,DALY）,指疾病死亡损失年与疾病伤残生命年的综合作用指标。DALY可用来评价疾病负担，也可用来评价卫生规划及其实施效果，而且可用于对不同社区、不同国家进行比较,社会特殊健康问题,损伤与中毒情况；居民或病人生活质量；心理健康状况；疾病的社会、家庭负担状况,卫生服务需求与群众满意度,居民对卫生服务的需求和利用情况；卫生服务的及时性、可及性和群众的满意度,对实际工作的指导

19、意义,根据此项内容的调查，可以明确社区主要健康问题及其分布，以及有关的影响因素，此外还可以了解服务居民最关心的也是最需要解决的就医问题，从而决定了社区卫生机构今后的工作重点,行为与环境诊断,1.社区居民关于慢性病的知识、态度、行为现状 2.常见于与慢性病有关的危险因素分布情况吸烟、饮酒、超重、不参加体育锻炼、不合理膳食结构、高血压、高血脂、生活与工作的紧张度，性格特征等 3.自然环境地理、地貌、自然植被、气象、生态、生物、自然灾害等 4.工作、生活环境居住条件、卫生设施、饮用水、生活用燃料、工作环境的污染,对实际工作的指导意义,通过居民健康行为及环境的调查，可以为下一步社区中开展健康教育奠定基

20、础，同时可以了解影响居民的危险因素，从而采取相应的干预措施,教育与组织诊断,1.社区行政管理组织、机构及其功能分工 2.各种组织机构之间的关系3.教育与文化环境宗教信仰、传统社会风俗习惯，受教育水平与行为观念 4.慢性病防治工作依靠的主要组织、机构5.开展慢性病防治的阻力组织、机构6.卫生防疫、防病机构、人员的现状分析,管理与政策诊断,1.现有社会经济发展政策2.现有社区卫生政策、发展政策 3.政策的受益面及实际覆盖面，政策的受损面及可能覆盖面 4.现有和需要制定的慢性病防制政策和管理状况5.现有社区卫生服务的组织与管理能力6.卫生防病资源及可利用的状况分析,对实际工作的指导意义,1.评估组织与管理能力2.了解社区中可利用的资源3.完善组织与政策4.调动可调动的力量，提供更优质的服务重点分析影响干预计划执行的各种因素、部门内部与部门之间的组织与人际协调能力,