25抗高血压药06PPT课件.ppt

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1、抗高血压药,概 述抗高血压药物的分类常用药物其他经典药物新型药物高血压药物治疗的新概念,又称降压药,1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会第六次报告：理想血压：120/80mmHg 正常血压：130/85mmHg 正常高限：130139/8589mmHg 高血压：140/90mmHg（18.7/12.0kPa),根据血压高度和损害的程度分为轻、中、重度或一、二、三期高血压病。,血压水平的定义和分类,分 类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130139 85891级高血压（轻）140159 9099 临界高血压 140149 90

2、942级高血压（中）160179 1001093级高血压（重）180 110 单纯收缩期高血压 140 90 临界收缩期高血压 140149 90,原发(高血压病)90%继发(症状性高血压)10%肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠等 发病率：成人15%20%靶器官：心、血管、脑、肾等抗高血压药的目的：降血压的同时预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率,高血压,脑血管意外 血栓 出血,半身不遂 中风,心脏肥大 心衰,冠状动脉栓塞,肾衰,1520年,寿命缩短：,合理应用抗高血压药,控制血压,推迟动脉粥样硬化的形成和发展,减少脑、心、肾等并发症,降低死亡率,延长寿命,若控制体重、低盐

3、饮食、限制饮酒、适当的运动等，会取得更好的效果。,血压形成的条件,1.形成 循环血量 心输出量（每搏输出量，心率）外周血管阻力2.调节 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统(RAS),抗高血压药物分类,（一）利尿药 氢氯噻嗪等（二）交感神经抑制药 1中枢性抑制药 可乐定等 2神经节阻断药 美加明等 3去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平等 4肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 哌唑嗪等 受体阻断药 普萘洛尔等（三）肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制药 1血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂 卡托普利等 2血管紧张素受体阻断药 氯沙坦等 3.肾素抑制药 雷米克林等（四）钙拮抗药 硝苯地平等（五）血管扩张药

4、 肼屈嗪 硝普钠等,第一节,利尿药 氢氯噻嗪,肾素,血管紧张素,血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利,受体阻断药 普萘洛尔,钙拮抗药 硝苯地平,中枢性交感神经抑制药 可乐定,神经节阻断药 美加明,去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平,受体阻断药 哌唑嗪,直接扩张血管药 硝普钠,各类抗高血压药作用部位示意图,各类抗高血压药作用部位示意图,利尿药,脑,肾,可乐定(中枢降压),美加明(神经节阻断),利血平(神经末梢阻滞)胍乙啶,哌唑嗪,氯（缬）沙坦,普萘洛尔,肼屈嗪(血管扩张)硝苯地平(钙拮抗),卡托普利,（-R阻断）,（AT1受体阻断）,（转化酶抑制）,（-R阻断）,心,利尿药钙拮抗药受体阻断药,第一

5、线抗高血压药物,常用抗高血压药物,ACE抑制药,血管紧张素受体阻断药,第二节 常用抗高血压药,一、利尿药,（一）降压机制 1.早期：排钠利尿，减少细胞外液和血容量2.长期应用:排钠，降低动脉壁细胞内Na+的含量，减少 Na+-Ca2+交换，减少胞内Ca2+量降低血管平滑肌对血管收缩剂NE的反应性诱导动脉壁产生扩血管物质,(二)临床应用 一线药：中效利尿药 高血压危象和伴肾衰的患者:高效利尿药 剂量尽量小(建议25mg),否则增加不良反应(三)不良反应（1）电解质紊乱 单用 K+Na+Mg2+(P245)（2）血糖升高 糖尿病患者禁用（3）脂质代谢紊乱 TC G LDL（4）肾素活性,二、钙拮抗

6、药,（-）心脏 Ca2+（-）血管 Ca2+优 点：不易产生体位性低血压降压时不减少肾血流量不引起脂质和糖代谢异常反射性引起心率加快，肾素活性增加,BP,机 制：,硝苯地平(nifedipine)第一代,氨氯地平(amlodipine)(络活喜)第三代长效(t1/2长)，起效和缓反射性作用小防止和逆转心血管重构；,特点：扩张小A+受体阻断药（对抗心率加快）适用于各型高血压 踝部水肿为常见(与血管扩张有关,见P207),缓释剂,尼群地平(nitrendipine)第二代,特点:松弛血管作用较强 降压作用温和而持久,抑制RAAS药物,四、血管紧张素转化酶抑制药(angiotensin conver

7、ting enzyme inhibitor,ACEI)血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利（captopril）:开博通 依那普利（enalapril）:悦宁定 雷米普利（ramipril）:瑞泰 赖诺普利（lysinopril）:帝益洛 培哚普利（perindopril）:雅施达,药理作用及机制,1.抑制循环RAS 初期降压 直接作用：血管、肾 间接作用：影响交感神经系统及醛固酮的分泌2.抑制局部组织RAS 长期降压 与组织ACE结合较持久,3.减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解促EDHF（NO）释放：扩血管及抑制血小板聚集粘附 促PGI2合成：增加扩血管效应 首选药:p247,药理作

8、用及机制（续）,血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体阻断药作用环节,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,血管紧张素,激动,AT 受体,转化酶,血管收缩,外周阻力增加,血压升高,醛固酮,保钠保水排钾,激肽原,缓激肽,血管平滑肌松弛,外周阻力下降,血压下降,降解产物,激肽酶,ACEI,抑制,抑制,ATRB,阻断,血管紧张素,AT 受体,ACEI,ATRB,卡托普利(巯甲丙脯酸)依那普利等 不良反应:血管神经性水肿 顽固性咳嗽,氯沙坦缬沙坦坎地沙坦等,平滑肌细胞增殖肥大,心血管重构,临床应用,各型高血压+糖尿病、左室肥厚、急性心梗等降低糖尿病、肾病者肾小球损害不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，预防和逆转

9、心血管重构,不良反应,低血压：开始剂量过大 咳嗽：激肽及前列腺素等的聚积 高血钾胎儿：持续应用有致畸作用其他：血管神经性水肿、肾功能受损、血锌降低,五、AT1受体阻断药(p229),AT1：血管平滑肌、心、脑 AT2：神经系统 在受体水平抑制RAAS与ACEI相比的优点1.选择性强，不影响缓激肽系统无血管神经性水肿 顽固性咳嗽2.对AT拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的AT均有作用,血管紧张素受体,三、肾上腺素受体阻断药,（一）受体阻断药长期用药特点:心率减慢,心排量减少 不引起体位性低血压 无钠水潴留 不易产生耐受性 血浆肾素活性降低 甘油三酯 高密度脂蛋白,机制:心脏1受体阻断：

10、减少心输出量 肾近球小体1受体阻断：抑制肾素分泌 突触前膜1受体阻断：抑制正反馈，使NA释放减少 抑制中枢交感活性：中枢性降压 PGI2合成 扩张血管作用特点：降压作用缓慢平稳应用:轻度、中度高血压 伴排血量偏高.高肾素者.心绞痛.心动过速禁忌症：心衰、支气管哮喘,普萘洛尔(心得安),选择性1受体阻断药 美托洛尔/阿替洛尔/醋丁洛尔对心脏的1受体有较大选择性对血管、支气管的2 受体影响较小口服用于治疗各种程度高血压,（二）1受体阻断药 哌唑嗪(prazosin)（P252）选择性阻断1受体，扩张小A、V不加快心率，对肾血流无影响优点：长期使用血浆肾素活性恢复正常 降低血脂 不良反应首剂现象：部

11、分病人首次给药后0.51h，出现体位性低血压、晕厥、心悸等首剂减半，用0.5mg卧位或睡前,第三节 其他经典抗高血压药物,一、中枢性降压药,2R NA,R ISO,交感,负反馈,交感,正反馈,咪唑啉I1R,CNS,交感,1.降压作用 机 制：A.激动延髓腹外侧核吻侧端的咪唑啉受体，B.激动外周交感神经突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体 D.降低肾素和醛固酮水平 E.促内源性阿片肽的释放 2.抑制胃肠分泌及运动 3.中枢抑制(激动中枢2受体 镇静),可乐定(clonidine),临床应用中度高血压，常用于其他药无效时,尤其伴溃疡者重度高血压,与利尿药合用有协同作用戒毒，可消除戒断症状开角型青光

12、眼,嗜睡、便秘等停药反应（反跳）：心悸、出汗、BP突然升高 等交感神经功能亢进现象 反跳机制：突触前膜2-R下调，NE过多释放，用酚妥拉明取消,不良反应,甲基多巴(methyldopa)肾功能不良的中度高血压莫索尼定 第二代中枢性降压药选择性激动1咪唑啉受体可逆转左室肥厚,二、扩血管药,肼屈嗪 扩张小A外周阻力血压 反射交感 扩张小A 外周阻力 扩张小V回心血量 心排出量反射交感缺 点：1.激活交感神经，增加心肌耗氧 2.增强肾素和醛固酮分泌 3.久用易产生耐受性+利尿药及受体阻断药,硝普钠,肼屈嗪(hydralazine),应用+利尿药及受体阻断药 中度高血压 用药注意：诱发心绞痛引起药物性

13、SLE(全身性红斑性狼疮综合征),硝普钠(sodium nitroprusside),硝基扩血管药Na2Fe(CN)5NO2H2O降压作用特点:降压迅速、强大、短暂机制：与血管内皮细胞接触，释放NO，舒张平滑肌应用高血压危象、急性心衰、急性心梗、麻醉时控制血压,一、钾通道开放药(potassium channel openers),降压机制:促血管平滑肌ATP敏感性K+通道开放，膜超极化，电压依赖性Ca2+通道阻滞，胞内Ca2+，血管舒张缺点:反射性心动过速和心输出量增加克服上述缺点:+利尿药及受体阻断药米诺地尔(minoxidil)吡那地尔（inacidil）,第四节 新型抗高血压药,二、前

14、列环素合成促进药 沙克太宁三、肾素抑制药 依那克林四、5-HT受体阻断药 酮色林五、内皮素受体阻断药 波生坦,抗高血压药物的应用原则,1.根据高血压程度选药一联：利尿药二联：利尿药+受体阻断药/ACEI/钙拮抗药三联：以上药+米诺地尔等血管扩张药,2.根据并发症选药合并严重CHF，用氢氯噻嗪、ACEI等 受体阻断药合并窦性心动过速，年龄50岁，宜用受体阻断药合并肾功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等合并消化性溃疡，宜用可乐定 利舍平合并支气管哮喘，宜用钙拮抗药 受体阻断药合并糖尿病，宜用ACEI 二氮嗪、噻嗪类、受体阻断药,3高血压危象及脑病时药物的选用 静脉给药:硝普钠、二氮嗪、粉防已碱、呋噻米等 避免重要器官灌流不足 4.个体化治疗 治疗个体化：根据患者的年龄、性别、种族、同时患有的疾病和接受的治疗,