[临床医学]深度解读降压达标的内涵Final.ppt

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1、现代高血压治疗策略中“降压达标”的内涵,长效CCB拜新同在糖尿病患者血压管理中的地位,教授 医院,糖尿病患者降压治疗目标明确,130/80 mmHg,思考：降压达标的涵义,降压达标仅仅是 130/80mmHg 吗？,3,2,1,2,1,降压达标的内涵“标”的意义,降压达标的要求解读降压药物 的标准,解读“降压达标”背后的涵义,总体目标,血压目标,有效性标准,平稳性标准,依从性标准,降压的目标,糖尿病患者降压达标的标准,高品质降压治疗药物的标准,有效性标准控制血压能力（单药达标率，联合达标率）降低心脑血管疾病患病与事件风险减少靶器官损害（尿蛋白，IMT）,安全性标准代谢指标与新发糖尿病交感活性、

2、心率与心梗发生率其它不良反应,平稳性标准降压作用24小时持续平稳有效控制血压波动,长效CCB的代表拜新同，是否符合以上糖尿病患者降压治疗的标准？,有效性标准 一 血压控制能力,单药治疗达标率联合治疗达标率,有效性标准：血压控制能力,Mancia&Grassi 2002,基线,治疗后,200190180170160150140130,血压水平(mmHg),血压水平(mmHg),收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120110100908070,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,INSIGHT试验证实了拜新同卓

3、越的降压能力,拜新同的单药降压达标率高达73显著优于氨氯地平/非洛地平,有效性标准：血压控制能力,MJ Brown,et al.Lancet 2000;356:366ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;288:2981-2997Hansson et al.Lancet 1998;351:1756,收缩压,舒张压,P=0.0225,P=0.0164,NICE研究：拜新同联合ARB降压达标率优于ARB单药增加剂量,血压达标比率（）,拜新同联合ARB ARB增加剂量,28.5%,17.2%,40.8%,27.3%,0,10,20,30,40,5

4、0,J hypertens.2005;23:445-453.,有效性标准：联合治疗达标率,有效性标准：联合治疗达标率,拜新同联合治疗组血压达标率优于氨氯地平组,提高舒张压达标率,76.8,50.2,提高收缩压达标率,43.9,提高整体达标率,P值均0.001,拜新同联合治疗组,氨氯地平联合治疗组,Ikuo SAITO,Takao SARUTA,Hypertension Research.2006.29:789-796.,69.8,48.5,75.1,50.0,61.2,34.6,ADVANCE-Combi试验,拜新同的降压达标，但不会导致低血压,Poole-Wilson PA,et al.La

5、ncet 2004;364:84957.MJ Brown,et al.Lancet 2000;356:366.,有效性标准：血压控制能力,注：INSIGHT使用拜新同30-60 mg；ACTION拜新同 60 mg,120,130,140,150,160,170,180,INSIGHT试验N=6321例,ACTION试验N=7665例,70,75,80,85,90,95,100,105,收缩压,舒张压,138 mmHg,173 mmHg,138 mmHg,132 mmHg,82 mmHg,99 mmHg,80 mmHg,76.5 mmHg,mmHg,mmHg,INSIGHT试验N=6321例,

6、ACTION试验N=7665例,拜新同无论单药还是联合，均能有效控制血压，并可避免低血压,有效性标准 一 降低患者风险,降低心脑血管疾病发病与事件风险降低患者糖代谢异常与糖尿病风险,有效性标准：降低事件风险,INSIGHT研究证实：拜新同平稳降压，使所有患者心脑血管事件下降50%,34,17,0,10,20,30,50%,预期心脑血管事件,拜新同治疗组的心脑血管事件,心脑血管事件(例数/1000人年),Brown MJ,et al.Lancet 2000,356(9227):366-372,二级终点,INSIGHT研究证实：糖尿病高血压患者使用拜新同获益更多,Giuseppe Mancia,M

7、orris Brown,Alain Castaigne,et al.Hypertension.2003;41:431-436.,有效性标准：降低事件风险,*二级终点：全因死亡、血管原因死亡和非致死性血管事件（包括TIA、心绞痛新发或恶化和肾衰）,24%,新发心衰,顽固性心绞痛,任何卒中或TIA,致残性卒中,冠脉造影,拜新同组终点事件的变化率(%),ACTION试验高血压亚组：拜新同显著降低各项心脑血管事件,*P 值均小于0.05,-50,-40,-30,-20,-10,0,Lubsen J,Wagener G,Kirwan BA,et al.J Hypertens.2005 Mar;23(3)

8、:641-8.,有效性标准：降低事件风险,ACTION试验：拜新同唯一被证实显著减少冠心病新发心衰的长效CCB,有效性标准：心血管事件心衰的发生,INSIGHT与ALLHAT试验中心衰发生率的比较,有效性标准：心血管事件心衰的发生,有效性标准：改善胰岛素抵抗,拜新同有效降低糖尿病患者稳态血糖浓度，改善糖尿病患者胰岛素抵抗,Yuko Koyama,Kenichi Kodama,Masaaki Suzuki,Am J Hypertens 2002;15:927931.,以在稳态血胰岛素(SSPI)情况下测出稳态时血葡萄糖浓度(SSPG)为胰岛素抵抗指标，SSPG越高,胰岛素抵抗越明显,有效性标准：

9、减少新发糖尿病,INSIGHT研究证实:拜新同显著减少高血压患者新发糖尿病,0,2,4,6,1.3,3.0,2.1,5.3,痛风,外周血管疾病,P 0.01,P 0.01,4.3,5.6,糖尿病,P=0.02,利尿剂联合用药,患者百分数(%),8,拜新同,Morris J Brown,Christopher R Palmer,Alain Castaigne,et al.Lancet 2000;356:36672.,拜新同有效降低患者心脑血管事件的风险显著降低新发心衰发生率改善胰岛素抵抗、减少新发糖尿病,有效性标准 一 靶器官保护,降低患者尿蛋白排泄率延缓糖尿病肾病进展逆转动脉粥样硬化进程,P0

10、.05,NICE-Combi研究证实：拜新同ARB更有效降低尿白蛋白排泄率,75,25,中位数,P0.05,NS,NS,8周,16周,ARB加量（n=52）,拜新同联合ARB（n=49）,61.9,40.5,67.6,62.3,0,50,100,150,200,UAE（mg/g Cr）,J hypertens.2005;23:445-453.,有效性标准：减少靶器官损害,有效性标准：减少靶器官损害,JMIND研究证实：长效硝苯地平减缓糖尿病肾病进展,与ACEI相当,Shigeaki Baba.Diabetes research and clinical practice 54(2001)191

11、-201,J-MIND试验，N=436例高血压糖尿病肾病患者,INSIGHT：拜新同延缓糖尿病患者肾功能恶化,GFR肾小球滤过率(mL/min),757065,P0.05,基线,1年,2年,3年,研究结束,利尿剂组,拜新同组,Brown M,et al.Lancet 2000;356:36672.,有效性标准：减少靶器官损害,拜新同较利尿剂更有效逆转 IMT增厚,INSIGHT研究,Circulation.2001;103:2949-2954.,Hypertension.2005 Jun;45(6):1153-8.,JMIC-B试验,拜新同,ACEI,治疗持续3年,治疗后冠脉管腔最小直径变化,

12、0,0.02,-0.02,-0.04,-0.06,-0.08,-0.10,-0.12,（mm）,0.020.27 mmP 0.543,0.120.27 mmP 0.001,冠脉直径增宽,冠脉直径缩窄,组间 P 0.002,硝苯地平逆转动脉粥样硬化进展,拜新同有效降低尿白蛋白排泄率，延缓糖尿病肾病进展和肾功能恶化逆转动脉粥样硬化,降压达标的目标和标准,有效性标准控制血压能力降低心血管疾病患病与死亡风险减少靶器官损害（尿蛋白）,平稳性标准降压作用24小时持续平稳有效控制血压波动,安全性标准代谢指标与新发糖尿病交感活性、心率与心梗发生率其它不良反应,颈动脉基底膜厚度（IMT）mm/年,白昼血压变异1

13、5mmHg,白昼血压变异=15mmHg,P 0.05n=286,Sander D,et al.Circulation.2000;102:1536.,血压波动会对血管功能造成损害,白昼血压变异与颈动脉基底膜的关系,白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.05mm/年,0.11mm/年,不仅要降压达标，而且要平稳达标,越来越多的证据表明，仅仅控制血压水平还不足以保护靶器官，还应该平稳降压、减少血压波动,Journal of Clinical Cardiology

14、,2005.03.,60,80,100,120,140,160,180,8am,10,12,14,16,18,20,22,24,2,4,6,8,10am,动态血压（mmHg）,NO,YES,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,平稳性标准,2005年中国高血压防治指南为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内.最好使用一天一次给药而有持续24 小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值 50%.,2007年ESC/ESH高血压防治

15、指南降压药物降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压测量或动态血压监测确认最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好,衡量降压药物平稳性的标准包括,平稳性标准,T/P比率：FDA评价降压药物疗效持久的金指标,FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比率不应小于50%-66%T/P比率越接近1越理想T/P比率高能够减少血压变异性并降低由血压导致的致死率,Rockville.MD.US Food and Drug Advisory Administration 1988.Meredith PA,Elliott HL.J Cardiov

16、asc Pharmacol.1994;23 Suppl 5:S26-30.,平稳性标准：谷峰比,拜新同T/P比率更高，降压更持久,J Hypertens Suppl.1994 Jul;12(5):S23-7.European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57,Number 11/2002.1.American Journal of Hypertension,Volume 9,Number 7,July 1996,pp.633-643(11).,平稳性标准：谷峰比,头对头比较：拜新同T/P比率高于氨氯地平,Chin Medical Herald

17、 2007.10.4.29.,收缩压 舒张压拜新同组,收缩压 舒张压氨氯地平组,拜新同SI更高，降压更平稳,拜新同1,缬沙坦2,氨氯地平3,非洛地平4,3.74,3.77,1.22,1.15,1.12,0.92,0.8,0.7,0,1,2,3,4,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2).Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul,14(13).Chinese Journal of M

18、eddicinal Guide.2005 Volume 7.No.5(Serial No.40).Drugs Aging.2002;19(7):541-51.,平稳性标准：平滑指数,i-TECHO试验证实：拜新同控制清晨血压疗效优于氨氯地平,拜新同组,氨氯地平组,*P0.05 Vs.氨氯地平,*,*,血压（mmHg）,60,80,100,120,140,160,133,81,131,80,收缩压,舒张压,Munekazu Ryuzaki,Hidetomo Nakamoto,Eiichi Nishida,et al.J Hypertens 25:23522358.,平稳性标准：血压晨峰波动,拜新

19、同30mg（n=25）,安慰剂（n=25）,动态血压（mmHg）,8am,10,12,14,16,18,20,22,24,2,4,6,8,10am,60,70,80,90,100,110,120,130,140,150,160,170,180,收缩压,舒张压,拜新同24小时平稳控制血压,平稳性标准,时间（小时）,24,72,48,血药浓度,0,控释制剂,长半衰期药物,缓释制剂,给药,给药,给药,中毒浓度,最低有效浓度,不同长效CCB药-时曲线比较，不同制剂多次给药,药物浓度的平稳性决定了药物降压的平稳性,控释技术使拜新同和缓起效一日一次，24小时持续平稳降压,Meredith&Elliott

20、Journal of Hypertension 2004:1641-8,平稳性标准,临床常用长效CCB代谢情况比较,拜新同的达峰时间长，起效平稳,拜新同的达峰时间最长，起效平稳；控释剂型没有半衰期，因而疗效更持久。缓释硝苯地平的半衰期是6.73小时，和拜新同有着本质差别,*J.Wu et al./Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences 2007(16)192196*Am J Med.1987 Dec 21;83(6B):10-4.其他见各产品说明书：Norvasc USPI.Adalat USPI.PLENDIL(felodipine)USPI.,

21、拜新同具有较高的T/P比率和SI24小时平稳降压，有效控制晨峰血压源自于高科技控释,降压达标的目标和标准,有效性标准控制血压能力降低心血管疾病患病与死亡风险减少靶器官损害（尿蛋白）,平稳性标准降压作用24小时持续平稳有效控制血压波动,安全性标准代谢指标与新发糖尿病交感活性、心率与心梗发生其它不良反应,ACTION试验证实了拜新同的安全性与安慰剂相似,Poole-Wilson PA,et al.Lancet 2004-08-31.,发生事件患者数拜新同组对照组,一级安全性终点：死亡，心梗，致残性卒中,P=0.86,MATH试验证实：拜新同不影响患者代谢指标,血清水平mg/dl）,基线值 治疗末,

22、总胆固醇（n=536）,甘油三酯（n=507）,高密度脂蛋白（n=465）,低密度脂蛋白（n=442）,葡萄糖（n=495）,Krakoff LR,Bravo EL,Tuck ML,et al.Am J Hypertens.1990;3:318S325S.,治疗前后比较：P值均0.05,安全性标准：代谢指标,拜新同对交感活性无不良影响,拜新同 30 mg,血浆去甲肾上腺素水平,150,200,250,300,350,400,450,500,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,氨氯地平治疗组=22,P0.05,应用氨氯地平交感活性显著增加交感活性,氨氯地平 5mg,J

23、acques de champlain,et al.Journal of Hypertension.1998;16:1357-1369.,拜新同对交感神经活性的影响优于氨氯地平,安全性标准：交感活性,观察所持续时间是根据达到血药浓度峰值时间的不同的药代动力学特性制定的,拜新同对交感活性的作用优于非洛地平,血浆去甲肾上腺素浓度(pg/ml),4003002001000,P 0.05,拜新同 n17非洛地平缓释片 n19,0,6,18,30,周,Can J cardiol 2002,18:1285,安全性标准：交感活性,拜新同组,拜新同对心率无影响而氨氯地平对心率的影响具有统计学差异,安全性标准：

24、心率,氨氯地平组,心率（bpm）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,60,64,68,72,76,80,*P0.05,J Hypertens 1998,16:1357,INSIGHT试验：拜新同长期使用不影响心率,J Hypertens 2002,20:545,心率(bpm),9,13,17,21,1,9,5,80,70,60,75,65,基线,第4年,(小时),安全性标准：心率,不同CCB对高血压患者心梗发生率的影响不同,安全性标准：心血管事件心梗的发生,不同CCB对冠心病患者心梗发生率的影响不同,安全性标准：心血管事件心梗的发生,CAMELOT试验：氨氯地平与

25、安慰剂相比，不减少心梗,拜新同水肿发生率低于氨氯地平,水肿发生率（%）,拜新同60mg组,氨氯地平10mg组,P0.05,安全性标准：不良反应,Messerli FH,Oparil S,Feng Z.Am J Cardiol 2000 Dec 1;86(11):1182-7,N1390,LEAD试验证实：不良反应发生率拜新同显著低于非洛地平缓释片,Roberta Romito,Maria Ida Pansini,Francesco Perticone,J Clin Hypertens.2003;5:249253.,拜新同组非洛地平缓释片组,安全性标准：不良反应,拜新同组患者的停药率低于氨氯地平

26、组,因不良反应停药的患者（%）,Current medical research and opinion;2003;19,3:226-237,安全性标准：不良反应,拜新同不影响患者代谢指标长期使用不增加心率与氨氯地平相比不增加心梗发生率不良反应发生率显著低于其他CCB,重新审视“降压达标”的内涵,总体目标：降低糖尿病患者长期心血管疾病的总体风险,血压目标：130/80mmHg,药物标准：有效性标准：降压达标(单药/联合)，降低心血管事件发生，减少新发糖尿病和延缓糖尿病肾病的进展 平稳性标准：24小时平稳降压，控制血压波动 安全性标准：不影响患者代谢，不影响心率，不增加心梗发生,拜新同,采用高科

27、技控释技术，确保药物浓度24小时持续平稳,有效降压达标：单药达标率73，联合达标率优于氨氯地平减少高血压心血管事件的风险达50，是目前唯一被证实减少新发心衰的长效CCB有效改善胰岛素抵抗，减少新发糖尿病有效保护靶器官，降低尿白蛋白，延缓糖尿病肾病进展/肾功能恶化，逆转动脉粥样硬化进程不增加心率与心梗，安全性无庸置疑,降压达标 更轻松,谢 谢！,T/P比率计算方法,Schweiz Med Wochenschr 2000;130:Nr 9,峰值,谷/峰比率,给药,下次给药,安慰剂,血压,谷值,药物,给药后时间,Parat et al,J Hypertension 1998,BP(mmHg),H/SD=3.7,H=8.6,SD=2.3,h 均值,服药后时间（小时）,平滑指数(smoothness index,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差。（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。,平滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标SI 越高,药物24 小时降压效果越平稳,平稳性标准：平滑指数,