[临床医学]尿沉渣检查.ppt

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1、尿沉渣检查,河北医科大学第二医院王崇,尿液检查,临床上尿液检查一般分为尿液物理、化学检查和尿液有形成份的形态学检查。尿液理化检查是基于物理化学反应原理来测定尿液内物理化学成份，如尿糖、蛋白、酸碱度、亚硝酸盐、比密、尿胆原、胆红素、渗透压等。目前广泛应用的尿干化学分析仪法。尿液有形成份检查是通过显微镜或尿沉渣分析仪直接对尿液内有形成份的含量进行测定。尿液有有形成份包括管型、结晶、微生物、寄生虫、红细胞、白细胞、上皮细胞、粘液丝及其他病变脱落细胞。,尿沉渣检查,什么是尿沉渣？尿沉渣是指尿液排出体外经离心沉淀，在显微镜下看到的有形成份，包括管型、结晶、微生物、寄生虫、红细胞、白细胞、上皮细胞、粘液丝

2、及其他病变脱落细胞。尿沉渣的检测方法1、直接镜检法：又称混匀一滴尿法2、自然沉降法：尿液置室温下一定时间（15-30min），移去上层尿液，余0.2mL左右，混匀镜检。,3、离心镜检法：尿液经一定转速一定时间离心后，移去上层尿液，余0.2ml，混匀镜检。4、染色法：常用结晶紫沙黄法（Sternheimer-Malbin，S-M）对尿沉渣中的有形成份进行染色后镜检，提高尿沉渣的识别率和检出率。5、尿沉渣计数板法：取10ml尿液于离心管内，在规定时间和转速下离心，移去上层尿液，取尿沉渣混匀后滴入计数板内，显微镜下计数，换算成一定体积内尿有形成份的含量。,6、尿液干化学法：根据化学反应原理对尿液内各

3、种化学成份进行测定。7、尿沉渣分析仪法：综合应用电阻抗法和流式细胞术，定量检测非离心尿中的有形成份。8、特殊显微镜检查：相差显微镜法：以光的衍射和干涉现象照射标本，产生明暗不同的反差，有助于对透明半透明有形成份的观察，如透明管型、不典型红细胞、血小板等。,干涉显微镜法：两种相同颜色的光波在不同相位相遇时，其亮度会发生增强或减弱的变化，从而提高物体的清晰度，可观察细胞或管型的三维空间结构。偏振光显微镜法：利用光的偏振特性对具有双折射的物体进行鉴别，可观察到活细胞的内含物、神经纤维、植物纤维的结构细节和动物肌肉纤维等。可观察脂肪管型中的脂肪成份，如形状特异的胆固醇酯，在管型黑色背景下有大小不等的明

4、亮球体，中心为黑色的十字架形状，又称马尔他人十字。鉴别尿沉渣中各种结晶，对泌尿系统结石提供诊断参考。,透射电镜法：利用电子束作为“照明波源”可明显提高分辨率，将尿沉渣标本切成超薄片在电子显微镜下观察，可准分辨出细菌管型、血小板管型、粗颗粒管型、细胞颗粒管型等。,方法学评价：1、尿沉渣显微镜检查直接镜检法：简便易行费用低，但阳性率低，重复性差，易漏诊。一般用于门诊筛查、健康体检或有明显血尿脓尿患者。离心法：相对于直接镜检法敏感、阳性率高，为我国临床常用的尿沉渣检查方法，并已制定了相关标准化操作规程。缺点是操作繁琐耗时，对门诊量大的医院做为常规项目检查劳动强度大。尿沉渣计数板法：由于使用了标准化的

5、定量计数板，使尿沉渣检查更符合标准化要求，更为定量和有比较性。,染色法：应用有效染料对尿沉渣进行染色后观察，提高了对尿沉渣内有形成份的识别率和检出率。SM染色法：最常用的染色法，对透明管型、红细胞、上皮细胞有较好的着色作用，并能区别存活及死亡的中性粒细胞和检出闪光细胞。巴氏染色法：有助于观察有形成份的细微结构，根据着色程度判断细胞核DNA、细胞质核蛋白的情况，了解细胞的发育、增殖及衰老状况。尤其对泌尿道肿瘤细胞和肾移植排斥反应有诊断意义。,细胞过氧化物酶染色：根据粒细胞含过氧化物酶的特点，可鉴别不典型红细胞和白细胞，区别中性粒细胞管型及肾上皮细胞管型。酸性磷酸酶染色：区分透明管型与颗粒管型。阿

6、利新蓝中性红混合染色：可区分白细胞种类（中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞），还可区分正常红细胞、小红细胞、影红细胞、皱缩红细胞等及上皮细胞和管型种类。荧光抗体染色和酶免疫化学染色法：用于肾活检和鉴定管型内沉积的免疫球蛋白，如鉴定IgA肾病、急性肾小球肾炎等免疫相关肾病。,2、仪器法：尿沉渣分析仪灵敏度高，重复性好，速度快，效率高。但由于其自身设计原理的缺陷尚不能完全替代显微镜检查。二者比较，显微镜检查虽然灵敏度低，重复性差，但准确性好，特异性高，尤其是现在对尿沉渣染色后镜检，大大提高了显微镜检的灵敏度。故尿沉渣分析仪尽管有许多优点，但特异性不高，易误诊误报，没有显微镜检查准确。对于有争议病例或检

7、测报告与临床症状明显不符病例一定要以显微镜检查报告为准。,质量控制：1、分析前质控：标本采集：新鲜随机中段尿，女性避免经血、阴道分泌物污染，男性则避免前列腺液污染。标本测定时间：一般在标本收集后2小时内完成检测，时间过长会引起尿标本的细菌污染，尿液酸碱度改变，尿液有形成份破坏。若不能及时测定，应及时冷藏或防腐保存。,尿标本容器：使用清洁尿杯，标准离心管及统一的尿沉渣定量分析板等。及时规范做好室内质控：使用标准尿沉渣质控物对尿沉渣分析仪进行及时较正。2、分析中质量控制：尿沉渣检查操作的标准化（P162）尿沉渣结果报告的标准化 尿沉渣定量分析板或尿沉渣分析工作站，单位（XX/ul）,3、分析后质控

8、：与尿干化学法相互参考有助于发现错误或失误。加强与临床联系，做好与临床医生的沟通。,尿液细胞检查,一、红细胞 淡黄色，中央呈凹形圆盘状，高比重尿时呈棘状，低比重尿时膨涨呈脱血红蛋白状。临床多见于泌尿系统的炎症、结石、肿瘤及血液病，在肾小球性血尿中，与非肾小球性血尿相比，显示多种形态的红细胞（变形红细胞）所占的比率很高。,电镜 光镜,尿中出现大小形态不一的红细胞,异常红细胞,高部位肾小球肾炎患者尿中常见 的异常红细胞,圆圈形,棘形,薄饼形,出芽形,尿中变形的红细胞,尿液白细胞,尿中出现的白细胞，大部分（90%以上）为嗜中性粒细胞。多见于膀胱炎、肾盂肾炎等泌尿系统感染。形状一般为球状，但在活动性炎

9、症时，呈现阿米巴样活动。,尿中白细胞（膀胱炎）,尿中白细胞（肾盂肾炎）,尿中淋巴细胞（间质性肾炎）,尿液中的白细胞,放大倍数1000，Giemsa染色,放大倍数400，不染色,扁平上皮细胞 来自外尿道口周围粘膜。女性即使发现多数，意义也不大。临床上常见于尿道炎、结石、导尿管引起的机械性损伤后等。,扁平上皮细胞,扁平上皮细胞,移行上皮细胞 来自肾盂、肾盏、输尿管、膀胱、内尿道口的粘膜。临床上常见于膀胱炎、结石、肿瘤、导尿管引起的机械性损伤后等。,尿液中的上皮细胞,肾小管上皮细胞 来自覆盖于近曲小管、亨氏袢、远曲小管、集合管、肾乳头的内腔粘膜。常见干肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾小管坏死、包囊肾以

10、及因各种化学药品或药物引起的反应等。,肾小管上皮细胞,肾小管上皮细胞,小圆上皮细胞和尾形上皮细胞,线索细胞,线索细胞是被细菌感染的鳞状上皮细胞，如果尿中出现多数的线索细胞，提示菌尿，建议做尿培养。,柱状上皮细胞及其它 来自男性尿道的海绵体部、尿道球腺、前列腺、女性尿道的一部分、前庭腺等。常见于尿道炎、结石、导尿管引起的机械性损伤后等。,良性移行上皮细胞,移行上皮癌细胞,角化型扁平上皮癌细胞,角化型扁平上皮癌细胞,管型,当肾病严重，肾实质受损时，尿中可出现管型。一般将管型分为：透明管型、细胞管型（红细胞管型、白细胞管型、肾小管上皮细胞管型）、颗粒管型（粗颗粒管型、细颗粒管型）、脂肪管型、蜡样管型

11、、肾衰管型、宽大管型、血液管型、胆红素管型、类管型等。,管型是具有相平行边缘的长柱状成分。是由肾小管分泌的Tamm-Horsfall粘蛋白和少量血浆白蛋白经肾小管重吸收而浓缩成凝胶化，在肾小管内形成管型。形成管型时，若包含有形成分，则成为各种不同的管型。通过对管型种类、性状的观察，可了解到肾小管的病理变化和尿滞留的情况，进而掌握病变的程度。,脂肪管型,白细胞管型,白细胞管型,蜡样管型,血液管型,胆红素管型,Hemosterin管型,本周蛋白管型,本周蛋白管型,小圆上皮细胞和管型,红细胞管型,白细胞管型,颗粒管型,颗粒管型(相差显微镜),细菌管型,蜡样管型,脂肪管型,细胞管型(脂肪变),空泡变性

12、管型,包涵体管型,结晶,由肾脏排出的成分，受pH、温度、盐类浓度等物理作用的影响而析出形成的结晶，有受饮食等影响而形成的结晶、也有病理意义的结晶、服药后形成的结晶。尿中出现结晶称为晶体尿，尿中结晶种类多样，形态多变，分生理性结晶和病理性结晶，还有药物结晶。常见的结晶有：尿酸结晶、草酸钙结晶、马尿酸结晶、非晶型磷酸盐结晶、胱胺酸结晶、磺胺结晶等。,尿酸结晶,尿酸结晶,尿酸结晶,尿酸结晶,尿酸结晶,尿酸结晶,尿酸结晶,尿酸结晶,尿酸结晶,尿中出现的各种结晶,酸性结晶（尿酸结晶，草酸钙结晶，非晶形磷酸盐结晶）碱性结晶（三价磷酸盐结晶，尿酸胺结晶，非晶形磷酸盐结晶）磺胺类结晶氨基酸代谢异常的酪氨酸，胱

13、氨酸结晶,尿中出现正常的结晶,尿中出现正常的结晶,草酸钙结晶,草酸钙结晶,马尿酸结晶,尿中出现的病理性结晶,酪氨酸结晶,胆固醇结晶,尿中出现的病理性结晶,胱胺酸结晶,药物结晶,尿中磺胺类结晶,微生物,细 菌 尿中所见的细菌，大部分为杆菌，但有时可见到球菌，最多见的是大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌，是肾盂肾炎和膀胱炎的主要致病菌。,真 菌,呈圆形或椭圆形，部分可见发芽和假菌丝，尿中所见真菌多数为白色念珠菌，常见于糖尿病、双重感染等。,原 虫,多数为阴道滴虫。新鲜尿中可见鞭毛运动，阴道滴虫主要寄生在女性阴道内，是阴道炎的原因。,其他,含铁血黄素颗粒 来源于血红蛋白尿含铁成分的颗粒，是成为血管内溶血疾病的

14、原因。,精液成分,临床上没有很大意义，但可致尿蛋白假阳性。,埃及血吸虫,成虫主要寄生在膀胱静脉丛中，并在膀胱壁上产卵，引起血尿、膀胱炎。,用普通光镜,尿沉渣还可分为:非离心尿直接涂片离心尿涂片法尿沉渣染色法定量尿沉渣分析板法,显微镜检查存在问题,尿标本存放时间长引起红细胞的破坏尿标本未充分混匀离心条件不固定沉渣量,染色未作统一规定检验员的经验限制结果不标准检验速度满,劳动强度大,尿沉渣显微镜检查标准化势在必行,现代化的尿分析仪对红、白细胞和细菌的检测是靠化学试验间接(推测)求得的，特异性都不太强。试条也不能检出管型、上皮细胞、滴虫、精子、结晶等等。当筛查结果有疑问时，仪器往往给出警示信号，提示

15、要进行镜检确定。目前，不管多么先进的尿分析仪，都不能完全取代尿沉渣的显微镜检查，只能起初筛作用。关于何种情况下需要进行镜检，美国临床检验标准委员会(NCCLS)提出了三条：(1)医师提出要求。(2)由于病人的疾病、病情或其他检查结果而要求。(3)尿的任何一项物理、化学检查结果不正常。我国丛玉隆等也提出过类似的几条。,镜检方法的标准化,尿沉渣镜检，首先遇到的问题是方法如何统一。例如，取多少尿离心；离心力、离心时间；最后留下多少沉淀尿液，取多少用于镜检；加盖片时，盖片的面积、显微镜放大倍率，高倍镜物镜镜头的直径(高倍视野的面积)，观察多少视野以及报告方式等等，目前国内外很不一致。例如，NCCLS的

16、GP66-T指南(1992)规定：取尿12 ml离心，相对离心力(RCF)为400g，离心5分钟，弃上清后留下0.2 ml(用一种特制的带尖头的离心管，倾去上清后，恰好剩下0.2 ml)，吸取20 l，加于载玻片上，加22 mm2的盖片，根据高倍镜头直径算出高倍视野面积，最后以每毫升尿中的细胞数报告。,而日本临床检验标准委员会(JCCLS)的指南GP1-P2号(1995)则规定为：取尿10 ml，用水平离心机离心，RCF为500g，离心5分钟，留下0.2 ml，取15 l沉渣加盖18 mm2盖片，用10目镜和40物镜(每视野面积为0.196 mm2)，结果以每高倍视野(HPF)细胞数或每低倍视

17、野(LPF)管型数报告。我国的全国临床检验操作规程第二版的规定，除了离心速度为1 500 r/min，最后取沉渣液20 l镜检外，其余与JCCLS基本相同。由此可见，各国在这些基本条件方面存在相当大的差别。,尿沉渣分析自动化：尿沉渣分析自动化的研究由来已久，难度较大，近年来已取得重大进展。目前已有两种类型的自动化仪器问世IRISTM和UF-100型。两种仪器的设计思路完全不同。IRIS实际上是一台带图像分析装置的电视显微镜，称为自动智能显微镜(automated intelligent microscopy，简称AIM)。它由频闪(strobe)光源灯，相聚光镜(phase condenser

18、)，装在固定台上的流动样品池，10和40镜头可转动的物镜以及彩色摄象机等组成一个工作站(workstation)。不离心的尿样经过染色，引入流动池后，进入显微镜光路，由电视屏进行观察、分类、电脑分析记录、打印结果等。这种仪器80年代初即已上市，但至今推广有限。,UF-100是日本东亚公司最新推出的，按流式细胞仪原理设计的一种新型尿沉渣分析仪。该仪器所用尿液也不需离心，但要经荧光染色。尿经液流聚焦使有形成分有序地吸入测定管道后，同时检测电阻抗(类似血液分析仪的阻抗法，用以测定有形物数目及大小)、激光照射后发射的荧光强度和在前向角测定的散射激光强度以及脉冲时间；再用电脑加以综合分析，在屏幕上显示各

19、种散点图和直方图并打印出结果和图形。由于各种细胞、管型、细菌等的大小、形状、内部结构和结合荧光染料的多少不同，故可加以区分。该仪器还可以同时测定电导率，用以间接推算比重。值一提的是，仪器可检测一般不为检验人员所注意的细菌；同时还可将红细胞分为均一型、不均一型和混合型，对鉴别红红细胞来源(肾小球、肾小管或是下泌尿道)有参考价值。以往这种检查要用相差显微镜，而且主观影响较大。但这种仪器不能准确区分管型的类型，也不能区分滴虫和结晶。对少数特殊细胞如移行上皮细胞、肿瘤细胞等的鉴别有困难。因此，目前它依然是一种过筛仪器，还不能完全取代人工镜检。,NCCLS文件GP16A强调,浓缩标本涂片或细胞离心机对识别有形成分有利巴氏染色对识别肾上皮细胞异常尿道上皮腺上皮扁平上皮及造血状况有助Hansel染色发现嗜酸细胞增多有助检出过敏性肾炎,