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1、COPD的治疗,徐州中心医院呼吸ICU 武焱旻,AECOPD(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease),急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现中华结核和呼吸杂志，7年月修改,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病,AECOPD的死

2、亡率高,AECOPD的高死亡率使及时治疗更显重要,AECOPD患者的死亡率（）,24,30,65岁患者,ICU中患者,Norbert F et al.Chest 2000;117:376s-379s,Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52,FEV1(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1=1.00 L 频发加重，每年下降 4.22%非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD对肺功能的影响,AECOPD的影响,疾病负担沉重,活动受限,正常人的肺泡排

3、空,COPD 患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,COPD患者的肺泡排空,正常人的肺泡排空,正常人的呼吸,正常人的吸气和呼气循环,COPD患者的呼吸,COPD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,正常人的呼吸,COPD目标治疗,短期目标治愈/改善症状尽快恢复细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减轻,长期目标延长急性发作间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担,急性发作期的门诊治疗,轻中度COPD患者急性发作期,可在院外治疗.适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度.加用抗胆碱能药物,如:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗.给予数天较大

4、剂量的雾化治疗.如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug雾化吸入.,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复.基础FEV150%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天(GoLD2006)ICS/LABA吸入治疗.,急性发作期的门诊治疗,具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素,急性发作期的门诊抗生素治疗,AECOPD的住院治疗,支气管舒张剂,支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的通气，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会

5、改变疾病的预后短期按需应用可缓解症状，长期规律应用长效制剂可预防和减轻症状,支气管舒张剂,2激动剂抗胆碱药茶碱类,疗效好，副作用少,吸入口服,与口服相比，吸入剂副作用少,如何选择？,or,支气管舒张剂,短效长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高（A类证据）,单独用药联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,2受体激动剂,药理作用机制 通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌,短效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何

6、副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,福莫特罗,规律使用，药效不会减低,35分钟,12小时以上,4.59g,每日2次,干粉剂,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）,注意事项,作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱

7、能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,抗胆碱能药物,短效抗胆碱药,名 称在COPD中的应用作用机制起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,异丙托溴铵,治疗基础用药,十余分钟，慢于2激动剂3090分钟达高峰,68小时，长于2激动剂,24喷(20g/喷)，每天34次,口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）,气雾剂,非选择性M-R拮抗剂,长效抗胆碱药,名 称在COPD中的应用作用机制药效持续时间 如何使用,噻托溴铵,治疗基础用药,24小时以上,18g，每天1次,M3-R、M1-R拮抗剂,茶碱类药物,药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降

8、低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管,茶碱类药物的临床应用,口服：氨茶碱 茶碱缓释片每日不超过1.0g,200600mg/d,610mg/kg/d,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml,注意事项,5g/ml，有治疗作用15g/ml，副作用明显增加,老年人持续发热心功能不全肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物,血药浓度,影响茶碱代谢的因素,吸烟、饮酒抗惊厥药、利

9、福平等,血药浓度,影响茶碱代谢的因素,支气管舒张剂的联合应用,联合应用：不同药理机制和不同作用时间增加支气管舒张的程度减少药物副作用与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善可同时使用二到三种药物改善气流受限.,糖皮质激素治疗,糖皮质激素,气道炎症,COPD,哮喘,糖皮质激素,一线用药疗效肯定,不甚理想,抗炎药物,气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素建议口服强的松龙30-40mg/d疗程7-10天延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加,糖皮质激素治疗,抗生素治疗,COPD急性加重病因,细菌病毒不典型病原体,理化因素季节环境,原因不明,流感嗜血杆菌 肺炎

10、链球菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌,鼻病毒 流感病毒 冠状病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒,肺炎支原体 肺炎衣原体,AECOPD患者需要抗生素使用 Anthonisen标准,AECOPD时病原菌分层,轻度（FEV1）中度（FEV1）重度（FEV1）极重度，频发80%50%80%30%50%30%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌卡它莫拉氏菌肺炎衣原体肺炎支原体,G-肠杆菌科肺炎克雷伯杆菌,MRSA,铜绿假单胞菌,AECOPD时的微生物学检测,重度急性加重的COPD患者可能为难治性病原菌感染（铜绿假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV1

11、30%）推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。,不典型病原体在AECOPD中的作用尚存在争议；4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%分离到肺炎衣原体。病毒感染亦为COPD急性加重的常见因素，研究显示病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒最常见。,非典型病原体,感染铜绿假单胞菌的危险因素,抗假单胞菌青霉素（特治星）抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）单环类（氨曲南）氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）,具有抗假单胞菌活性的抗菌药物,抗菌药物给药方式,选择口

12、服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重程度。如果临床稳定可在用药3-5天后改为序贯治疗（静脉给药改为口服给药）。AECOPD抗菌治疗疗程为7-10天,AECOPD初始治疗失败原因,感染性因素 10%-20%的患者可能与以下微生物学因素相关：感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物 如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内 患者发生院内感染 在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见。,AECOPD初始治疗失败原因,非感染性的原因包括误诊 肺栓塞 心力衰竭

13、心律失常 气胸 胸腔积液,治疗失败的处理,首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测。更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整。,呼吸衰竭,动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下,PaO250mmHg,提示呼吸衰竭.PaO270mmHg,PH7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗.,建立通畅的气道,吸痰雾化水化 扩张支气管祛痰药物激素吸入疗法环甲膜穿刺稀释分泌物 经纤支镜吸痰气管切开引流经口鼻气管插管或气道切开建立人工气道,氧 疗,氧疗的方法：FIO2=21+4吸入氧流量（L/min）型呼衰：

14、较高氧浓度（35%）型呼衰：低浓度（35%）持续给氧（12 L/min，15h/d以上）。主张持续低浓度给O2,合理使用呼吸兴奋剂,呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量，CO2生成 效果好中枢抑制,通气不足权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳无效呼吸肌病变，纤维化，肺水肿，肺炎,可拉明（尼可刹米）：先静推12支，后510支加入500ml液体中，按2530滴/min静滴。洛贝林、多沙普仑（doxapram）、阿米三嗪（almitrine）等。注意：必须保持气道通畅提高吸氧浓度频繁抽搐、高血压等慎用4h12h无效停用，必要时改机械通气,合理使用呼吸兴奋剂,AECOPD收入呼吸重症监护病房的指

15、征:严重呼吸困难且对初期治疗反应不佳；精神紊乱，嗜睡，昏迷；经治疗，低氧血症（PaO270mmHg）严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（pH7.30）严重或恶化。,机械通气,机械通气无论是无创还是有创都不仅是一种治疗,而是生命支撑的一种方式让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转.机械通气必需进行动脉血气监测,初始第一小时,此后6-8小时作一次,以后每24小时监测一次.,无创双正压通气的适应症,中至重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动中至重度酸中毒（pH7.35）和/或高碳酸血症（PaCO26.0kPa，45mm Hg）呼吸频率25次/分,无创双正压通气的禁忌症（续）,呼吸停止气

16、道粘液分泌物多而粘稠,引流不畅嗜睡，神志障碍,精神异常，不合作的病人胃肠术后,高误吸风险循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）头面部外伤、烧伤,固有鼻咽部异常极度肥胖,有创机械通气的指针,严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动呼吸频率35次/分危机生命的低氧血症（PaO28.0kPa，60mm Hg）,其他治疗措施,注意补充营养注意液体和电解质的平衡对卧床、RBC增多及脱水,无论有无血栓栓塞性疾病,均应使用肝素治疗注意积极的痰引流识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等),急性加重期的治疗 要点,对于急性加重期的COPD患者吸

17、入支气管扩张剂(尤其是吸入2-激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱和全身性(宜选用口服)应用糖皮质激素都是有效的治疗。存在气道感染临床表现(如痰量增加，痰的颜色变化以及发热)的加重期COPD患者使用抗生素治疗可能有好处无创性间歇正压通气(NIPPV)对于急性加重期患者可以改善血气指标和pH值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数,宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素，一般使用时间为十天以内，延长给药时间不能增加疗效，反使副作用增加。,急性加重期的治疗 要点,COPD稳定期的治疗,教育药物治疗非药物治疗,主要内容,支气管扩张剂糖皮质激素其它药物,康复治疗氧疗通气支

18、持外科手术,药 物 治 疗,如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用,药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量,然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势,不能否认药物COPD治疗中的作用,支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。,口服糖皮质激素,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗疗效尚无定论副作用多,吸入糖皮质激素,稳定期COPD患者吸入激素的适应证仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者,吸入糖皮质激素,评价,

19、对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量，降低各种原因所致的死亡率。突然中断吸入激素治疗可能导致急性加重,长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降,联合吸入糖皮质激素2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好 目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型,局部副作用：声音嘶哑咽喉部不适,全身副作用骨骼骨密度减低，骨折眼白内障，青光眼皮肤变薄，瘀斑肾上腺抑制,注意事项,别忘了用药后漱口,口咽部霉菌感染,根据疾病的严重程度选择治疗方案,COPD不同阶段的治疗方案GOLD指南(2006),其它药物治疗,疫苗 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药

20、 抗生素中药,疫苗,流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效,抗氧化剂,COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化研究显示，使用抗氧化剂，如盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者,非药物治疗,氧疗通气支持康复治疗外科治疗,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的

21、一个独立 的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术（LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压,总 结,支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作长期吸入糖皮质激素治疗适用于

22、FEV150%预计值并且有临床症状以及反复加重的患者,总 结,由于诸多副作用，应该避免长期全身应用糖皮质激素 COPD 患者使用流感疫苗可降低严重事件的发生对于慢性呼吸衰竭患者，长期氧疗（15小时/天）可提高生存率,每年至少有3个月每天出现咳嗽、咳痰，这种情况已有多年较一般人易患流感及感冒，且随后咳嗽频繁、迁延不愈，一般药物治疗不佳先前能正常进行的日常活动，现在会引起进行性气促夜间或锻炼后喘鸣发作如果你有其中任一症状，并有吸烟史，你可能已经患了慢性阻塞性肺病,如何自测患了慢阻肺,COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。一般经鼻导管吸氧，流量12L/min，15h/d,长期氧疗主要适用于I

23、V级COPD患者，具体适应征为：PaO255%）,慢阻肺患者是否需长期吸氧,对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事咳嗽具有明显的保护性作用因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药,误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？,研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗,误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？,可多吃一些含足够蛋白质和热量的食物,如羊肉,鸡肉,鸡鸭汤,猪肝,豆制品等以及富含维生素B,C及矿物质丰富的食品如大枣,桂圆肉,橘子,萝卜,苹果,梨等.同时要少吃脂肪,禁食酒,浓茶,辛辣和浓烈的调味品.,误区：COPD患者应忌肉类吗,COPD患者大多存在咳痰不利，与患者营养不良,呼吸肌疲劳有关，致使咳嗽排痰无力患者呼吸困难及气促可引起水分丢失过多。体内缺水易致痰液粘稠而不易咳出患者需要大量补水，每日至少饮水8-12杯，使水分总量达到2500-3000毫升，这样能够促使痰液稀释，利于咳出,误区：为防止心脏负担COPD患者不应多喝水,谢谢,电话：18952170625 每周六专家门诊,