最新心肌酶学组合检查的临床意义PPT文档.ppt

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1、有关心肌酶，很多,CK-MB 对诊断心肌炎，究竟有多大价值？诊断心肌炎，是否CK-MB不如 CTn？如何看待除CK-MB外，其他各项 心肌酶升高的意义？年龄因素 对心肌酶检查结果有何影响？血清CK极其升高，见于哪些情况？何谓特发性高CK血症？心肌损害标志物研究有哪些新进展？,？,CK-MB是肌酸激酶（CK）同工酶之一主要来源于心肌，其次骨骼肌、小肠、膈肌通常所测CK-MB是血清活力单位，正常CK的6%急性心肌受损36h升高，高峰出现早，消失快CK-MB Mass（CK-MB质量)4.0ng/ml为阳性；比活力单位稳定，特异性高、敏感性低,1.CK-MB 对诊断心肌炎,究竟有多大价值？,概念,血

2、清CK-MB升高,急性心肌梗死 心肌炎 心肌缺血、缺氧 心包炎 心脏介入、电除颤、安装起搏器 心脏外科手术,常见疾病,血清CK与CK-MB为早期诊断的敏感指标检测时间窗,急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）,峰值时间与预后相关（高峰越晚、预后越差）儿科AMI见于暴发性心肌炎、川崎病冠脉梗塞,发病 38h 即升高 1036h 达峰值 34d 恢复正常,急性心肌炎,发病 12d 开始升高 310d 达高峰 23w 恢复正常,CK-MBCK-MB/CK,监测 更有临床意义！,CK-MB/CK 10%，有诊断价值,Example-1,1994年,Niemine

3、报告 68例经心肌活检(EMB)证实的心肌炎患儿 CK-MB 升高 48 例（70%）正常 20（30%）,假阴性 最常见原因：采血不在“窗口期”,Example-2,山东省立医院，112例病毒性心肌炎患儿 CK CK-MB 治疗前:50例(44.6%)67例(67.0%)治疗后：9(8.0%)15(13.4%),CK-MB升高是心肌炎诊断的重要条件，但并非必要条件！,山东省立医院，25例暴发型心肌炎,近10年收治，男18例、女7例，发病年龄3月12岁其中半数在院外或门诊误诊初诊24h内突变：25例呈急性心衰，其中13例心源性休克，9例阿斯综合征心电图：急性心梗样改变10例、度AVB 8例、室

4、速和 室颤各2例、心房静止1例心肌酶：CK-MB 20例（87%），正常3例（13%），未来得及检验而死亡2例。有1例不仅CK-MB高达正常3倍，且CK、LDH、HBDH也显著增高（1000U/L）,暴发性病毒性心肌炎6岁女孩，发热、呕吐1天突然死于心律失常（室颤）心肌酶检测（）,2001，李蓉萍（浙江诸暨市医院）,3月12岁 呼吸道感染患儿 130 例 上呼吸道感染 90 支气管炎 27 肺炎 13,CK-MB 25（U/L），72 例（55.4%）CK-MB 25 58 例（44.6%）同时有心肌炎症状、且cTnI阳性仅 3 例,假阳性率 94.8%（55/58）CK-MB敏感性高、特异性

5、差,多种肌病 50%各类心肌病 30%肺炎 10%25%新生儿窒息 10%20%重症上感 5%10%,临床统计：,CK-MB升高 并非心肌炎所独有！,CK-MB,是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白 cTn有3种亚单位(cTnT、cTnI、cTnC）组成 cTnT 是与原肌球蛋白结合亚单位 cTnI 是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位 cTnC 是钙离子结合亚单位 心肌受损时，cTnT和cTnI易透过细胞膜释放入血，其升高倍数可达3040倍 起病24h开始升高，持续时间长（23w）,2.诊断心肌炎，CK-MB不如 CTn？,心肌肌钙蛋白(Cardiac Tropnin,cTn),2005，Soo

6、ngswang报告,临床诊断心肌炎，有30例cTnT增高 经心内膜心肌活检，确诊VMC 24例 cTnI诊断符合率80%，假阳性率20%若设cTnT诊断VMC的阈值为0.05ng/ml 则其敏感性可达71、特异性86 cTnI持续升高者临床好转慢、病程长（有判断预后价值）,Example-1,Smith 检测215例,cTn评价心肌损伤具有高特异性是检测心肌损伤的首选血清标志物！,cTn均不高 无假阳性者,慢性肾衰急性骨骼肌损伤马拉松赛后,Example-2,2006，夏蕾（潍坊妇幼保健院）,小儿急性感染性疾病 261例 阳性 CK-MB cTnI CK-MB/cTnI总样本 218（83.5

7、%）102（39.1%）59（22.6%）呼吸道 91（34.8%）54（20.7%）33（12.6%）消化道 127（48.6%）48（18.4%）26（9.9%）,呼吸道 151消化道 110,CK-MB敏感性高，cTnI特异性高，二者协同，可能减少漏诊或误诊,CTn为心肌所特有，正常血清检测几乎是零（假阳性少）心肌中CTn远多于CK-MB，心肌损伤释放量大（特异性高）以cTn氨基酸序列作为抗原簇，筛选相应抗体（检测特异）有较长的窗口期（不易漏诊）浓度和心肌损伤范围有较好相关性（利于判断病情和预后）,CTn与 CK-MB比较,临床分析，血清cTnI在诊断VMC时灵敏度不高尤其是损伤发生6h

8、内，敏感度较低,联合检测方案,目前临床用心肌酶参考值为成人标准，不适于判断儿童心肌酶异常与否儿童诊断最好依据以下三项联合 判断 CK-MBCK 10 HBDHLDH0.8 cTnI阳性,3.其他各项心肌酶升高有何意义?,心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶的总称心肌受损或缺氧心肌细胞能量代谢障碍 细胞膜结构破坏细胞通透性增加 胞内酶大量释放血清心肌酶含量/活性,心肌酶,AST,CK-MB,CK,LDH,-HBDH,谷草转氨酶（AST）,分布广泛，心肝肾、胰、脾、肺、红细胞主要在线粒体中（M-AST），胞浆中（C-AST）仅12%；正常血清中能测到的可溶性AST 很少急性心梗，612h升高，48h达高

9、峰，35d恢复正常心肌炎时，可持续升高24周因缺乏组织特异性，故单项升高对心肌炎诊断意义不大肝脏损害时，ALTAST,乳酸脱氢酶（LDH）,分布广泛，主要在肾，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等脏器骨骼肌损伤、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸及恶性肿瘤，血清LDH均升高急性心梗，1224h升高，4872h 高峰，12w 恢复 心肌炎时，710d升高，23w 高峰，12m 恢复LDH同工酶更有诊断意义,LDH是由两个亚单体（H、M）组成的四聚体 同功酶有五种形式，其分布有明显的组织特异性：LDH1（H4）心肌 LDH2（H3M）红细胞 LDH3（H2M2）肺、脾 LDH4（HM3）胆、肝 L

10、DH5（M4）肝、胆、骨骼肌 正常情况，L2L1L3L4L5 心肌损害时，L1L2；严重心衰时，可伴L5 多数恶性肿瘤时，L5、L4、L3均升高,LDH同功酶,-羟丁酸脱氢酶（HBDH）,由肝细胞线粒体合成，在体内分布较广含量依次为：心肾胰肝脾 主要在心肌，可代表L1、L2活力，比LDH更特异升高后在血清中持续时间较长（14 d）急性心肌损伤，活力升高，且HBDH/LDH0.8 肝脏疾病时活力亦升高，但HBDH/LDH0.6,LDH1和HBDH均有很高的心肌特异性 内科心肌疾病中，均把该二项指标升高作为 心肌病变判定标准之一 99年小儿心肌炎诊断标准将这些指标完全排除 是否会导致漏诊？研究证实

11、，心肌炎患儿多数CK-MB/CK 10、HBDHLDH0.8，并与cTnI阳性关联,LDH1和HBDH的诊断价值,4.年龄因素 对心肌酶检查有无影响？,临床报告的心肌酶正常参考值多为成人标准小儿正常参考值高于成人年龄越小，心肌酶正常值越高婴儿心肌酶谱值约为成人的23倍,心肌酶正常值的年龄差异(1),1999，北大三院 105名 16岁入园/入学健康体检 AST 3215(U/L)LDH 263113 CK 11582 CK-MB 1913 HBDH.246114,结论:16岁小儿心肌酶正常值较成人高,2005，解放军总医院 检测 760名 215岁儿童 23y 79y 1315y AST 31

12、.02.7 27.76.9 23.77.2 CK 112.051.1 103.735.5 63.84.8 CK-MB 30.710.7 21.66.0 10.15.6（87.9%的儿童CK-MB高于成人）,年龄越小，心肌酶正常值越高,心肌酶正常值的年龄差异(2),正常情况下，CK存在于胞质和线粒体中 胞内浓度胞外浓度（比例为1/10000 1/1000）血清CK水平低且相对稳定,5.血清CK极其升高，见于哪些情况？,肌酸激酶（CK）,存在部位,CK的三种同工酶,CK-MM：骨骼肌型 CK-MB：心肌型 CK-BB：脑型（主要在脑中，也可存在于 肺、肠、前列腺等组织）,CK-MB 5%CK-BB

13、0,CK-MM 95%,CK极其异常升高（1000U/L)主要见于肌病,各种肌病或肌肉损伤,进行性肌营养不良、重症肌无力多发性肌炎横纹肌溶解症肌肉注射损伤挤压综合征或手术后持续肌肉痉挛状态（全身性惊厥、癫痫大发作）,进行性肌营养不良,性联隐性遗传性肌病 全身肌肉（尤其肢带、肩胛肌）进行性萎缩无力常伴心肌病变，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡血清CK是重要而敏感的指标 在假性肥大型早期，尚无临床表现时，CK可能是唯一指标，可高达数千单位 CK-MM同时明显升高 CK-MB/CK 10%长期随访，有助诊断,横纹肌溶解症,最常见主诉：肌肉疼痛（多为良性、一过性）儿童常见病因：病毒性肌炎、肌肉外伤、结缔组

14、织病、肌毒性药物过量幼儿首位病因：病毒感染（几乎占40%）9岁首位病因：肌肉受压或外伤（约26%）其他原因：代谢病（糖尿病酮症酸中毒、醛缩酶A缺乏症）过分剧烈运动（儿科约占4%）,横纹肌溶解症,病理特点：横纹肌断裂，肌细胞溶解、凋亡，胞内肌酸激酶、肌红蛋白等外漏入血；典型症状：肌痛、无力和深色尿三联症，约5%因肌红蛋白尿致急性肾功能衰竭。,小鼠横纹肌组织.A-正常：细胞排列整齐、轮廓清晰、胞质均匀 B-横纹肌溶解、透明及空泡样变性,A,B,横纹肌溶解症,儿童常因缺乏典型表现而被误诊或漏诊一项大样本（191例）调查研究显示：有典型横纹肌溶解“三联症”者，仅1例 多数只具备1或2项典型症状 肌痛(

15、45%),无力(38%),深色尿(仅4%)；可有其它常见特征性表现:发热（40%）肌肉触痛（39%）病毒感染症状（39%）,横纹肌溶解症,诊断：有肌痛、无力或肌肉触痛有病毒感染或外伤史相关实验室检查,血生化指标（血钾）血清CK,CK-MM（CK-MB无明显）尿液分析（尿中Hb,肌红蛋白）,若血清CK正常值5倍，且CK-MM明显；同时伴肌红蛋白尿，而非血尿；排除其他病因后，可考虑横纹肌溶解症的诊断。,横纹肌溶解症,治疗 1.水化尿液：紧急输液（1.52倍维持液体量）2.碱化尿液：注射NaHCO3 3.对症治疗 4.监测并处理高血钾 5.监测血清CK：CK与血清高肌酸水平相关联，可作为肾功障碍程度

16、的监测指标之一,并发症 急性肾功衰竭 高钾血症,肌毒性药物致CK升高,常用肌毒性药物：他汀类-降脂药 核苷(酸)类-抗乙肝病毒新药,1980年，Rowland首次将 无神经肌肉病临床和组织学证据 的高CK血症称为特发性高CK血症（idiopathic hyperCKemias）,6.何谓特发性高CK血症？,临床特点：,偶然发现的血清CK升高；至少3个月持续性高CK血症；症状（或轻微和非特异性症状，如偶发轻度肌痛）；神经肌肉病家族史；神经肌肉病临床表现；心脏疾病(CK-MB及心电图正常)；其他高CK血症原因（如恶性肿瘤、酗酒及滥用药物、代谢性疾病、感染、恶性发热、血液病、妊娠、甲状腺及甲状旁腺疾

17、病、药物副作用等）。,特发性高CK血症,无,有,神经系统检查（尤其肌力、肌张力、肌腱反射）家庭成员CK测定（排除遗传性神经肌肉疾病）血乳酸试验（基础状态与运动负荷后状态）肌电图检查肌肉活检（常规组织学检查、组织化学染色、免疫组化染色、电镜检查等）,特发性高CK血症,排除潜在的神经肌肉性疾病:,特发性高CK血症,诊断：若上述系统检查结果均阴性，则考虑诊断特发性高CK血症。,治疗：通常无需治疗合理营养、平衡饮食，正常生活、适量运动避免饮酒、过劳、肌注以及可能导致 CK继续升高 的一切因素定期复查、长期观察,7.心肌损害标志物研究有哪些新进展？,选择诊断指标的原则：1.组织/血清酶活力比高 2.组织

18、损害时能较快释放,以便早期诊断 3.生物半寿期长 4.测定方法简单易行,试剂稳定价廉,肌红蛋白心梗三项,存在于心肌、骨骼肌中的结合蛋白，正常血清含量极微 分子量小，且位于细胞质内，损伤后最早出现于血清是目前AMI发生后最早的可测标志物（AMI发作30min即可升高，59h达高峰，24 36h恢复）,肌红蛋白（myohemoglobin，Mb）,心梗三项：Mb+CK-MBmass+cTnI,急性心肌梗塞暴发性心肌炎急性重症心肌炎,2010，马艳（四川医科院附属医院）,52例VMC、58例NVMC、50例健康儿童对照检测血清心梗三项，并与常规心肌酶活性比较,方法,入院当日VMC组 Mb、CK-MB

19、mass、cTnI 三项 均分别明显高于NVMC组和对照组（P0.01）联合检测 Mb+CK-MBmass+cTnI 对心肌损伤的动态观察：诊断敏感性（SE）71.15%、特异性（SP）96.30%、阳性预报值（PPV）90.24%、阴性预报值（NPV）87.39%、准确度（AC）88.13%SP、PPV、AC明显高于常规心肌酶检测（P0.01）SE、NPV与常规心肌酶结果无差异（P0.05）,结果,脂肪酸结合蛋白（fatty acid binding protein,FABP),广泛存在于多种组织中，与清蛋白相结合参与细胞代谢（脂肪酸的运输和利用）分为心型(H)、肝型(L)、肠型(I)、脑型

20、(B)等 9 种亚型H-FABP(心型)在 AMI发作后1h1.5h升高，20h后消失敏感性和特异性与Mb相近，高于CK-MB用Mb/FABP诊断急性心肌坏死，增加早期阳性率缺点：窗口期短,糖原磷酸化酶（glycogen phosphorylase，GP),广泛存在于各组织器官，起到催化糖原的磷酸解作用 具有三种同功酶：GPBB（心、脑型），GPMM（肌型）和 GPLL（肝型）GPBB在AMI胸痛24h即升高，特异性与CK-MB相似不稳定型心绞痛和心电图ST-T一过性改变者，只有GPBB升高（其它酶学指标尚正常），提示GPBB是心肌缺氧、缺血早期最敏感的生化指标测定结果不受年龄、性别、种族的影响,Example,2007，广东佛山医院，李美珠,125例急性心梗(AMI)、120例不稳定型心绞痛(UAP)AMI发作后12 h内，119例GPBB,诊断灵敏度为95.2%(cTnI：93.6%，CK-MB：71.2%，Mb：43.2%)UAP患者GPBB与cTnI均明显（CK-MB、Mb无显著改变）,结论：GPBB是心肌损伤敏感、特异的指标 对AMI的早期诊断、UAP的预后判断 均具有较高的临床价值.,请全面考虑检查项目的选择！,各种酶的生理特性不同在细胞内定位不同分子量大小不同生物半衰期不同,入血的时间不同入血的快慢不同在血清内的持续时间不同,谢谢！,