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1、内 容,糖尿病足的流行病学 糖尿病足的病因 糖尿病足的早期发现 糖尿病足的诊疗路径,健康的双脚,脚是人身体上必不可少的重要组成部分，人的日常行动时刻都离不开一双健康的脚保持健康的双脚所需具备的条件：良好的血液循环良好的感觉良好的功能和形态,糖尿病的足病,患糖尿病超过5年以上，或患者血糖长期控制不佳，其足部就容易出现感染、溃疡、坏疽等严重的并发症，它是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。终身发病率高达15%-20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美国，每年有86000例患者因为糖尿病而截肢致残。在我国，则数量会更多。糖尿病足溃疡治疗花

2、费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美圆，在我国治疗费用在几千到数万元不等。早期正确的预防和治疗。45-85%的患者可以免于截肢。,糖尿病足流行病学,约15%的糖尿病患者在其一生中会发生足溃疡,80%以上的糖尿病患者截肢起因于足溃疡糖尿病足是许多国家截肢的首位原因在美国足病的年发病率900000，每年约有60000例非创伤性下肢手术，其中50%为糖尿病患者,溃疡,发病率：27,患病率,1型糖尿病：23,2型糖尿病：510,截肢,流行病学-糖尿病足部溃疡和截肢率/年,发病率：0.6%0.8%,患病率:1%7%,平均治疗费用,住院病人 足部溃疡-16.000 USD 小范围截肢 25.0

3、00 USD 大范围截肢 32.000 USD 门诊病人 单个足部溃疡治疗2年的平均费用 28.000 USD,Ramsey SD et al.Diabetes Care 1999,糖尿病足流行病学资料,中国资料我国城市糖尿病住院患者中约有24的患者因糖尿病足而入院，约10糖尿病患者曾发生过足溃疡，糖尿病患者的截肢率小于1%,中国14家三甲医院调查结果糖尿病足平均住院日26天平均住院费1.5万元，约为糖尿病平均住院费用的4倍,糖尿病足流行病学资料,内 容,糖尿病足的流行病学 糖尿病足的病因 糖尿病足的早期发现 糖尿病足的诊疗路径,什么是糖尿病足？,WHO的定义,与局部神经异常和下肢远端外周血管

4、病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏,感染,血管病变,神经病变,糖尿病足症状,轻中度：1、间歇性跛行 2、休息痛或夜间静息痛 重度：3、肢端溃疡坏疽,糖尿病足的实例,溃疡和感染,坏死和截肢,为什么会出现如此严重的足病？,糖尿病引起的下肢血管病变糖尿病引起的周围神经病变足部畸形继发的各种损伤感染,糖尿病下肢血运障碍,长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供应。通常早期的表现有：-小腿抽筋-足部苍白-足趾冰凉、皮肤温度低-严重者可因疼痛而出现跛足行走下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈能力的下降,下肢缺血引起的溃疡、坏死,如何及时发现糖尿病下肢血管病变？,早期发现各种临床表现：脚发凉、怕冷

5、，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。相关的临床检查：足部血管搏动减弱或消失足部多普勒血管检查皮肤温度减低,糖尿病周围神经病变,糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,糖尿病无痛神经病变非常危险,脚对下列情况毫无感觉：割伤、烧伤、碰伤、磨破、水疱,一个星期的图钉！,竟不知疼痛！,67岁，女，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。,47岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走3小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。,糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他没有感觉。,糖尿病性神经病变的病

6、理改变,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性,周围神经系统简图,糖尿病神经病变Diabetic Neuropathy,30-40%的病人无明显症状自主神经病变的表现多种多样麻木等症状不易被患者所重视很少有危害患者生命的情形出现缺乏统一的诊断或治疗标准,病因及发病机制目前尚未完全明了目前认为主要是以下因素共同作用的结果血管功能障碍代谢紊乱氧化应激神经营养因子缺乏,糖尿病神经病变的发病机制,血管因素（I）,血液流变学改变*血小板黏附和聚集*红细胞变形能力*血液中凝血物质*组织纤溶酶原激活物*组织纤溶酶原抑制物(PAI-1)高凝状态,血管因素（II）,微血管结构功能异常血管

7、内皮细胞肿胀血管内皮细胞和平滑肌细胞增生微血管基底膜增厚毛细血管闭塞神经外膜血管硬化微血管舒张功能障碍,代谢因素（I）,多元醇通路活跃 ARI SDH葡萄糖-山梨醇-果糖 A BA：NADPH NADP+(醛糖还原酶)B：NAD+NADH(山犁醇脱氢酶),多元醇途径与神经损伤,代谢因素（II）,肌醇耗竭假说肌醇 磷酸肌醇（PI）及三磷酸肌醇（PI3）神经组织能量代谢障碍肌醇也是神经髓鞘组织的成分,代谢因素（III）,非酶促糖基化增加外周神经髓鞘蛋白糖基化可破坏髓鞘的完整性神经组织微管蛋白糖基化可以损伤神经分泌和轴索传导功能神经细胞内基质蛋白糖基化使周围神经的营养受到损害,代谢因素（IV）,脂肪

8、酸代谢障碍亚麻酸转变为-亚麻酸（GLA），前列腺环素-2（PGI2），PGE1，PGI2/TXA2 L-肉毒碱（L-Canitine）长链脂肪酸进入线粒体的载体 神经细胞内能量的产生障碍 长链脂肪酸堆积,神经营养因子减少,神经生长因子（NGF）脑源性神经营养因子 胰岛素样生长因子（IGF-I）生长相关蛋白-43,糖尿病弥散性多神经病变的致病机理,糖尿病足的基本病因,糖尿病足部形态、功能的改变,长期的糖尿病可以引起一些足部形态和功能的改变。这些常见的足病，不仅可以影响双脚的正常功能，而且非常容易引发后续的损伤感染，特别是在保护不当和穿不合适的鞋时。,穿鞋不当引起的足部伤害和形态改变,拇外翻，拇囊

9、炎棰状足趾、爪形趾鸡眼、胼胝和老茧足跟痛，平足行走痛足部异常受压、摩擦和溃疡,内 容,糖尿病足的流行病学 糖尿病足的病因 糖尿病足的早期发现 糖尿病足的诊疗路径,为何如此多与糖尿病相关的足部溃疡和截肢?,哪些人易患足部溃疡?,老年.男性曾患足部溃疡或有截肢史足部畸形穿用不适的鞋患糖尿病糖尿病控制不良感觉性神经病变,尚未充分重视.,早期发现并预防,发病过程,适当的干预可以预防截肢,然而.随着病情的进展 治疗费用越来越高 治疗效果愈来愈差,预防.,预防越早 效果越好,早期发现糖尿病神经病变,早期发现各种症状表现疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失。相关的临床检查尼龙丝感觉检查震动感觉检查,糖尿

10、病周围神经病的诊断,音叉振动觉10-g单丝压力觉,诊断标准,1）糖尿病的诊断标准2）糖尿病周围神经病变(DPN)的诊断标准：以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢振动觉异常 温度觉异常 膝反射消失 尼龙丝检查，足部感觉减退3）排除其它疾病引起的神经损伤如颈腰椎病变(神经根压迫，椎管狭窄，颈腰椎退行性变)，脑梗，格林巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变(静脉栓塞，淋巴管炎)等，还要排除药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。,糖尿病病人,门诊就诊,住院治疗,至少使用一项进行筛查,联合多项检查进行筛查,

11、异常,异常,正常,正常,至少一年重复筛查一次,进行神经电生理检查以确诊,糖尿病周围神经病的筛查,Screening for DPN is typically performed during a patients routine examinations.The Clinical Practice Guidelines of the Canadian Diabetes Association recommend annual Screening for neuropathy using the 10-g Semmes-Weinstein monofilament or 128Hz tuning

12、 fork.糖尿病神经病变的筛查是患者常规体检中具代表性的一项，加拿大糖尿病协会临床实践指南推荐使用10-g单丝和128Hz音叉检查来进行每年的糖尿病神经病变的筛查。,摘自：Diabetic Neuropathy:Diagnostic MethodDavid R.Cornblath,MD*Adv Stud Med.2004;4(8A):S650-S661,Annual screening for diabetic neuropathy should be conducted using superficial pain sensation testing,SWME,or vibration t

13、esting by the on-off method.The reported operating characteristics for each sensory modality can be applied to positive findings on the physical examination of individual patients to predict the likelihood of neuropathy.糖尿病神经病变每年的筛查应该使用皮肤痛觉测试、10g单丝压力觉(SWME)、或音叉振动觉测试等方法进行，据报道这些检查在对患者进行体格检查时所提示的阳性率相近似

14、。,摘自：Simple Screening Tests for Peripheral Neuropathy in the Diabetes Clinic BRUCE A.PERKINS,FRCP BRUCE A.PERKINS,FRCPC DAVID OLALEYE,PHD VERA BRIL,FRCPCDIABETES CARE,VOLUME 24,NUMBER 2,FEBRUARY 2001,急性溃疡的辅助治疗-压力缓解,传统方法卧床休息、轮椅、拐杖、假肢等。现代积极措施更注重患者的生活质量全接触石膏（TCC)可拆卸行走支具（行走器）半鞋、康复鞋或鞋垫、粘性泡垫等。预防性糖尿病鞋、鞋垫和袜

15、等。,糖尿病足病的预防,Podiatric Care专科医护人员的定期随访和检查 Protective Shoes具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度Pressure Reduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫Prophylactic Surgery预防性的外科矫形手术Preventive Education患者和医务人员的预防知识教育（美国ADA推荐的5P原则）,足部受伤的急症处理,用清水或盐水清洗伤口轻轻拭干用医用敷料覆盖每天更换敷料*避免使用碘酒等强烈刺激的消毒剂。*不要使用紫药水等深色消毒剂，药品的颜色会遮盖伤口感染的征兆。*请勿使用硬膏，鸡眼膏或有腐蚀性酸性药物，以

16、免发生皮肤溃疡。,如果你的脚不慎受伤，对于小的伤口，正确的处理方法是：,警示：如果伤口在24-48小时内没有好转迹象，或局部出现红、热、肿等表现，即使你感觉不到任何疼痛，也应立即去医院找医生进行处理。因为可能的神经病变可能使你感觉不到任何疼痛!,内 容,糖尿病足的流行病学 糖尿病足的病因 糖尿病足的早期发现 糖尿病足的诊疗路径,包括三大部分 1.入院前,糖尿病足诊疗常规,血管/神经/骨等检查,全身状况评估,局部伤口评估,治疗方案的确立,包括三大部分 2.入院2-4周后,糖尿病足诊疗常规,血管检查,全身状况评估,局部伤口评估,治疗方案的调整预后的判断,包括三大部分 3.出院前,糖尿病足诊疗常规,

17、血管检查,全身状况评估,足保护知识的评估,确定口服药物定期就诊,追踪,糖尿病神经病变的治疗,1、严格控制血糖2、修复损伤的神经3、病因治疗抗氧化剂扩张血管改善微循环改善代谢紊乱补充神经营养4、对症治疗,*治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化,*摘自2005版中国糖尿病防治指南,糖尿病神经病的治疗,严格控制血糖早期严格控制血糖是治疗DPN的关键UKPDS&DCCT均证实良好的控制血糖：减少糖尿病神经病变的发生防止糖尿病神经病变的进一步发展控制血糖的治疗（略）,糖尿病神经病的治疗,2、修复损伤的神经是DPN的基本治疗常用药物：弥可保,严格、稳定地控制血糖能够延缓DPN进程,然而控制血糖不

18、能直接修复神经，缓解症状,针对单个病因的治疗往往比较局限,修复损伤神经的治疗可以全面改善神经功能，缓解症状,故，修复损伤神经的治疗是DPN的基本治疗,如何评价神经修复剂,弥可保是一种有效的神经修复剂7大作用机制,病理检查证实：弥可保有效改善丙烯酰胺引起的神经损害,多中心临床显示：弥可保有效缓解DPN患者的各种症状,国内外多项研究显示：弥可保显著改善DPN患者的神经传导速度,综上所述：弥可保作为有效的神经修复剂是DPN的基本治疗用药,如何评价神经修复剂,理 论 支 持,证据支持,直接证据,间接证据,糖尿病神经病的治疗,3、病因治疗抗氧化剂硫辛酸(ALA)扩张血管改善微循环己酮可可碱、前列地尔、钙离子拮抗剂等改善代谢紊乱醛糖还原酶抑制剂(ARI)补充神经营养神经生长因子(NGF)、神经节苷脂(GS),糖尿病神经病的治疗,4、对症治疗硫辛酸(ALA)：有效解除痛性神经病变患者的症状也可应用三环类抗抑郁药(TCAs)、抗惊厥药物、麻醉与止痛剂等苯妥因及卡马西平通过阻断钠离子通道而稳定神经细胞膜,缓解疼痛,但疗效欠佳,小结,糖尿病足是截肢的首位原因糖尿病足有神经病变的因素，血管病变的因素，有糖尿病患者足部本身因素早期发现，早期治疗是关键修复损伤神经的治疗是DPN的基本治疗针对糖尿病足病变病因治疗,谢谢!,