心脏骤停与心肺复苏术文档资料.ppt
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1、,患者,女,60岁,突然晕倒在地,呼之不应,家人即呼“”出诊,车到现场检查发现患者俯卧在地,意识丧失。无呼吸,大动脉搏动消失。请问:你该如何处理?,概述,心脏泵血功能突然停止称为心脏骤停(cardiac arrest),针对这一情况采取的最初的急救措施,称为心肺复苏(cardio-pulmonary resuscitation CPR),又称为心肺脑复苏(CPCR)。如果复苏未能成活则称为猝死(sudden death)心脏骤停;猝死;心肺复苏临床死亡;生物学死亡,流行病学资料,据估计美国和加拿大每年大约有35万人。我国2005年7月1日至2006年6月30日在北京、广州和新疆分别抽取20.6
2、万、14.9万、16.0万城市居民,在山西抽取16.2万农村居民,对以上人群进行心脏性猝死发病情况监测。监测总人群67.8万,其中SCD人数284人,占总死亡人数的9.5%,发生率41.84/10万。若以我国人口13亿推算,我国SCD的总人数约为54.4万/年。,本病在心脏停跳时当属中医学“卒死”范畴,复苏后不同阶段的临床表现,大致属中医学的厥证、脱证、昏迷等。,卒死是指各种原因导致心之脏真脏器受损,阴阳之气突然离决,气机不能复返,表现为突然的神志散失,寸口、人迎、阴股脉搏动消失,气不往来,瞳神散大,四肢厥冷等。,灵枢五色篇:“人不病而卒死,何以知之?黄帝曰:大气入于藏府者,不病而卒死矣。雷公
3、曰:病小愈而卒死者,何以知之?黄帝曰:赤色出两颧,大如母指者,病虽小愈,必卒死。黑色出于庭,大如母指,必不病而卒死。”,金匮要略(公元2世纪):对自缢者的抢救方法“徐徐抱解,不得截绳,上下安被卧之,一人以手按胸上,数动之,一人摩捋臂胫屈伸之,若已僵,但渐渐强屈之,并按其腹。如此一炊顷,气从口出,呼吸眼开此法最善,无不活也。”张仲景所采用的这种“以手按胸上,数动之”的急救法,就是今天所说的胸外心脏按摩术的最早记载。,心肺复苏的发展简史,心肺复苏的发展简史,荷兰18世纪抢救方法(1774)加温 清除吞入或吸入的水 刺激法 风箱吹气法,1856年英国急救法 小心搬运病人 保暖 清理口腔和鼻腔 加温
4、易挥发物刺激法1856年以后,辅助呼吸方法的研究,心肺复苏的发展简史,雏形阶段(40-60年代)早在1947年美国Claude Beek首次报道对一室颤患者电除颤成功,以后除颤器材不断改善;Peter Safer 1958年发明口对口人工呼吸,因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法;60年代时,William Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章。口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合,配以体外电击除颤法,构成现代复苏的三大要素。1966年全美复苏会议对CPR技术加以标准化,成为心肺复苏术。,改良与完善阶段(70年代末-80年代初)80年代认识到所谓心三联针是错误的
5、。并强调CPR的目的不仅仅是使患者恢复心跳和呼吸,而必须达到恢复智能和工作能力,后者更为重要,将CPR的全过程称为CPCR,即心肺脑复苏。,美国心脏病协会后将CPR的标准改为指南,不断修改完善,在此基础上,由美国心脏病协会发起并组织在Dallas举行数次国际会议,将指南修订成心脏病紧急救治和CPR国际指南(International Gaidelines 2000 for ECC and CPR),2000年发表在Circulation杂志上,对规范和统一CPR的诊断和治疗标准,提高心脏呼吸骤停患者的抢救成功率具有重要意义。2005年新的修订指南出炉2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管救治
6、指南,病 因 与 发 病 机 理,病因,(一)心脏本身病变直接引起:即为心源性,在所有自然发生的猝死中,心源性猝死占88%。冠心病:80%,尤其以不稳定性心绞痛(UP)、急性心肌梗死(AMI)最为多见,二者又合称急性冠脉综合征(ACS)其它心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病以及恶性心律失常等,占20%,(二)非心脏原因引起:1、急性物理化学因素对心肌的损伤,如中毒、溺水、自缢、触电等。2、药物影响:强心药和抗心律失常药。3、电解质失调:K+有关。4、精神神经因素:,有人将导致心脏骤停的常见原因总结为 5“H”和5“T”:Hypoxia(缺O2)Hypokalemia/Hyperkalemia and
7、other electrolytes(低钾血症/高钾血症及其它的电解质异常)Hypothermia/hyperthermia(低温/体温过高)Hypovolemia(低血容量)Hypoglycemia/Hyperglycemia(低血糖/高血糖)Tablets(药物)Tamponade(心包填塞)Thrombosis-pulmonary(肺栓塞)Thrombosis-coronary(冠状血管栓塞)Tension-pneumothorax,asthma(气胸,哮喘),心肺复苏的基本理论有关的病理生理变化,1.酸中毒:CO2潴留-呼吸性酸中毒。缺氧-酸性产物蓄积-代谢性酸中毒。2.低氧血症 低通
8、气量、无效死腔增加、肺泡弥散不足,通气量与血灌注分布不协调、动静脉流增加3.代谢紊乱 缺氧时糖转为无氧酵解,ATP的产生仅相当于有氧氧化的1/191/20。缺氧继续加剧时,无氧酵解也只能维持46分钟。如果无氧酵解停止,能量来源即断绝,细胞则不能维持存活。从而引起各器官功能障碍和全身代谢紊乱。4.缺血再灌注损伤,主要脏器对缺氧的耐受能力,肺组织:较长。肝细胞:12h。心脏、肾小管:30min。脑、神经系统:脊髓45min,延髓 2030min,小脑 1015min,大脑 46min.,脑代谢的变化,心跳骤停后,细胞损伤的进程如何,主要取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断:10秒-脑氧储备耗尽 2
9、0-30秒-脑电活动消失 4分钟-脑内葡萄糖耗尽,糖无氧代谢停止 5分钟-脑内ATP枯竭,能量代谢完全停止 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时-脑组织均匀性溶解,在常温情况下,心搏停止3s患者感头晕,10-20s即可发生昏厥或抽搐,60s后瞳孔散大,呼吸可同时停止,亦可在30-60s后停止;4-6min后大脑细胞有可能发生不可逆损害。,心肺复苏的时间与成功率的关系,每多1分钟,成功的把握就要下降710%,心脏骤停的诊断,1.意识丧失 突然意识丧失、昏迷(心脏骤停10-20秒出现),常伴全身抽搐。2.大动脉搏动消失3.呼吸停止或临终呼吸,多发于心脏停搏30秒后。4.双侧瞳孔散大(3
10、0-40秒出现)。5.面色苍白、紫绀,以上各点以突然意识丧失、大动脉搏动消失呼吸停止最为重要。一旦考虑心脏骤停,立即行CPR,(二),心电图:将骤停分为四种:A、室颤:占80-90%;B、心电机械分离:C、心室停顿:心电图呈一直线,或仅有P波而无QRS波群;D、无脉室速,四种类型的共同结果:心脏丧失有效收缩和排血功能,使血液循环停止而引起相同的临床表现。,室颤的心电图,窦性-室早-室速-室扑-室颤,心电-机械分离,心电图仍有低幅的心室复合波,但心脏无有效收缩,心室停顿,注意事项,在诊断和抢救心脏骤停时,如突然出现意识丧失、昏迷、颈动脉搏动消失,就应立即进行CPR。应注意以下几点:不要等到测量血
11、压以及静听心音有无才开始抢救。不要等到以上判断心脏骤停的各项指标都具备才开始抢救。不要等到心电图证实才开始抢救。,治疗,治疗原则:立即恢复有效的循环和呼吸功能,防治并发症和原发病。要争分夺秒进行复苏,不要等待,谁见谁上。,治疗:心肺复苏术,Basic Life Support(BLS)基本生命支持Advanced Cardiac Life support(ACLS)高级生命支持Prolonged Life Support(PLS)长程生命支持,抢救的具体内容分为三个阶段:,Basic Life Support(BLS)基本生命支持:此阶段主要目标是向心、脑及全身重要器官供氧,延长机体耐受临床死
12、亡时间。包括判断和呼救、胸外按压(C)、开放气道(A)、人工通气(B)及除颤(D)五个方面,强调联合应用。,Advanced Cardiac Life support(ACLS)高级生命支持:主要为在BLS基础上应用特殊设备、特殊技术及药物等来更有效地保持自主呼吸和心跳。,Prolonged Life Support(PLS)长程生命支持:在前两阶段基础上,针对复苏后综合征进行处理,其重点是脑保护、脑复苏及其他复苏后并发症的防治 综合的心脏骤停后处理,一、基本生命支持(BLS)ABCD(现场心肺复苏术,公众普及),开放气道(A)人工通气(B)胸外按压(C)除颤(D),基础生命支持(BLS)是国
13、际心肺复苏指南中最关注的重点。,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中,建议将成人、儿童和婴儿(不包括新生儿,请参见“新生儿复苏”部分)的基础生命支持程序从 A-B-C(开放气道、人工呼吸、胸外按压)更改为 C-A-B(胸外按压、开放气道、人工呼吸)。,1、评估周围环境是否安全,当发现有人突然倒地或者意识丧失,应立即施救。操作者(医生)判断四周环境安 全,牢固树立安全第一和自我保护意识。,2、判断意识和呼救,医生先到达患者身边就地抢救,位于右侧双膝跪地,双膝与肩同 宽,尽量靠近患者身体。轻拍或摇动双肩靠近耳旁呼叫:“喂,你怎么了!”510秒钟内完成,呼 救,启动EMSS,拨打“120
14、”:启动救护体系高声呼救“来人呐!准备抢救啊!”吩咐助手(护士)“准备除颤监护仪、简易呼吸器和氧气面罩。”,单人急救应采用的院前程序,确定成人患者无反应,应该首先打电话,目的是急救人员带来AED。对无反应的婴儿或儿童应首先行CPR,约5个循环后或2min CPR后再求救。,3、摆放体位,摆放为仰卧位放在地面或硬床板上脊椎外伤整体翻转 头、颈身体同轴转动无意识,有循环体征:侧卧位,摆放仰卧体位,整体翻转,4、判断呼吸、脉搏,判断呼吸、脉搏应同时进行,在5-10秒钟完成。数数“10011010”计时。,判断呼吸,观察患者有无鼻翼煽动、胸廓起伏等呼吸运动。,判断脉搏,医生快速判断病人有无脉搏,方法是
15、正确触摸颈动脉有无搏动(10秒内完成)。操作者口述汇报“患者无呼吸、脉搏”。,触摸颈动脉搏动方法,可用食指及中指指尖触及气管正中部位,男性可先触及喉结,然后向旁滑移23cm,在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。触摸颈动脉不能用力过大,以免颈动脉受压,妨碍头部供血。检查时间不能超过10s。非专业人员无需掌握。,对于非专业人员而言,若病人无反应(无意识、运动)和无呼吸或无正常呼吸(仅有喘息),则不需再判断脉搏即可认定患者心脏骤停,立即开始胸外按压,5.胸外心脏按压(C),胸外心脏按压形成人工循环 是心搏骤停后唯一有效方法,胸外心脏按压,心泵 人工循环机理 并存 胸泵,心泵机制,按压时压迫心脏排血
16、 主动脉瓣开放 二、三尖瓣关闭放松时心腔舒张复原 主动脉瓣关闭 二、三尖瓣开放 静脉血被动吸回心脏,胸泵机制,按压使胸内压上升 主动瓣开放排血 静脉壁压陷、静脉瓣关闭放松时、胸内压降为零 主动脉瓣关闭 静脉血回流心脏,胸泵机制(压力单位mmHg),按压时,放松时,胸外心脏按压要领,有力、连续、快速按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式,按压部位,胸骨中下1/3交界处 右手沿肋弓向中线滑动;左手掌根紧靠手指贴胸骨下半部;右手掌与左手背重叠交叉;停放在肋骨与胸骨连接处;手掌根与胸骨长轴一致.,按压定位(一只手的食、中指放在肋缘下),按压定位沿肋骨缘向上滑到胸骨底部(剑突处),把另一只手掌根靠在手
17、指上(胸骨下半部),按压定位第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨,按压定位,两乳头间,按压深度,胸骨下陷 5厘米以上 产生6080mmHg动脉收缩压有效标准:能触摸到颈或股动脉搏动,按压频率,大于100次/min(18秒完成30次按压)按压和放松时间各占50%数数掌握节奏,个位数加重复尾音需勤加练习,按压姿势,地上采用跪姿,双膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板,双膝平病人躯干双臂绷直,与胸部垂直不得弯曲以髋关节为支点,腰部挺直,用上半身 重量往下压(杠杆原理),按压姿势示意图,错误1肘部弯曲,错误2手掌交叉,高质量心肺复苏,按压速率至少每分钟100次按压幅度成人至少为5厘米,婴儿和儿童至
18、少为胸部前后径的确1/3保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外切形按压的中断(强调缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间,以及电击后立即恢复按压的时间),高质量心肺复苏,避免过度通气(在人工气道建立之前,单人或双人CPR,按压/通气比率为302,在气道建立之后仍采用302的比率,双人CPR,一人进行连续的胸外按压,不要因为通气而中断按压按压与放松时间各占50%,6、开放气道(A),仰头抬颏开放气道手指或吸引清除口腔内异物头偏向一侧解除昏迷病人舌后坠微弱或喘息样呼吸得到改善确保人工呼吸、人工循环有效,将其头偏向一侧,指套或纱布保护手指探入口腔,清除分泌物及异物。清除固体物时可用另一只手分开舌和下领
19、,用食指钩出。,昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道,压头抬颏、舌和会厌抬举、解除阻塞,开放气道:仰头抬颏法,徒手开放气道安全有效方法一手掌压前额,另只手中示食指向上向前抬高 下颌,两手合力头后仰,牙齿对合头后仰程度为:下颌、耳廓的联线与地面垂直抬颏时,防止用力过大压迫气道,开放气道:托颌法(头颈部外伤),双手在患者头部两侧、握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌、拇指分开口唇不伴头颈后仰、专业人员必掌握,开放气道:托颌法(头颈部外伤),双手在患者头部两侧、握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌、拇指分开口唇不伴头颈后仰、专业人员必掌握,无论患者是否受伤,非专业急救均使用仰头抬颏法,不
20、推荐托颌法当没有证据表明患者头或颈部受伤时,专业救护者可使用仰头抬颏法如果专业救护者怀疑患者颈部脊髓损伤,应使用托颌法来打开气道,7人工呼吸(B),口对口呼吸,迅速、简便、有效 自主呼吸停止后的首选方法,口对口呼吸的原理,潮气量大:正常人潮气量500ml 深吸一口气达1000ml 1500ml含氧量足:空气中含氧21%呼出的气体氧含量17%简便、快捷、高效,口对口呼吸要点,开放气道、口张开、捏鼻翼吹气方法:深吸气、口包口密闭缓慢吹气吹气时间:1秒(默读1001、1002),吹入气量:7001000ml有效标准:胸部抬起吹气后、松鼻、离唇、眼视胸部、深吸气吹气/按压比例2:30缓慢吹气,扩张蒌缩
21、的肺,减小胃膨胀:膈上升、防止食物反流误吸,口对口人工呼吸,2005每次人工呼吸应在1秒钟以上(IIa类),应见到胸部起伏,应该避免过度吹气(超过建议的时间)或吹气过用力。2000建议有氧或无氧人工呼吸,每次吹气1秒或1-2秒。,球囊面罩通气,方法:术者使用EC技术将面罩固定于面部(拇指和示指围成“C”形),同时用该手的其余三指托举下颌骨骨性部分(者三个手指组成字母“E”的形状),另一只手挤压气囊,同时观察病人胸部是否上升。1L容量 球囊挤压2/3 2L容量 球囊挤压1/2 挤压时间1秒有心跳时:10次/分钟(56秒钟),球囊面罩通气,气囊面罩给氧与气管插管一样为复苏通气支持的“金标准”,救助
22、者必须熟练掌握这种人工呼吸方式,是否行气管插管依患者情况和救治者的经验而定。,口对鼻呼吸,指征:口腔外伤,牙关紧闭方法:仰头抬颏,封闭口腔口包鼻吹气,口对鼻呼吸,按压与呼吸比例,30:2 30:2比15:2 每分钟更多次的按压 冠状动脉灌注压提高25%无论双人或单人法均采用30:2 连续五个轮回,轮换心脏按压 当一位以上急救人员在场时,每2min或每5个CPR循环后,急救人员应轮换“按压者”,轮换应在5s以内完成。,标准心肺复苏术,按压通气比长期为单人操作15:2,双人操作5:1(1974、1980、1986和1992)按压通气比单人双人操作15:2(2000指南)30:2(2005年指南)决
23、定最佳CPR效果的应该是血供、氧供和二氧化碳清除综合考虑,这个比例是专家们根据现有的研究结果达成的一致意见。,改良心肺复苏术,充气背心复苏术(VEST-CPR或A-CPR)主动按压放松心肺复苏术(ACD-CPR)胸腹主动按压放松复苏术(PTACD-CPR)OVER-THE-HEAD CPR背部按压复苏术,充气背心复苏术,是在1979年根据胸泵学说提出来的,是用带状气囊环绕胸部,在主机的控制下对整个胸部节律性充气加压。按压频率为60次/分,按压放松比为50%。该方法产生的动脉收缩压是目前最高的,冠脉灌注压是STD-CPR的两倍。动物实验显示,自主循环恢复率,A-CPR明显高于STD-CPR。,主
24、动按压放松心肺复苏术,1992年提出的。是将硅橡胶真空杯置于病人胸骨中下1/3交界处,垂直按压其胸廓,产生前向血流,主动放松时手持圆形柄主动上提,吸盘拉起胸壁,胸廓扩张,使胸内负压增加,降低右房压,冠脉有效灌注改善,又增加了静脉回流,心脏前负荷增加,每搏量增加,收缩压升高,从而提高复苏成功率。,胸腹主动按压放松复苏术,设计一种名为LIFE-STICK的装置,它由一个主支架连接两个按压吸盘组成,一个用于按压胸部,一个用于按压腹部。单人手持手柄即可进行操作。,OVER-THE-HEAD CPR,该方法是在患者头部而不是在患者的一侧执行心肺复苏,其方法是急救人员位于复苏对象的头端,双腿分开跪于病人的
25、头正前方,进行胸部按压和气囊通气。研究结果至少是同等有效的。,背部按压复苏术,将病人俯卧放在硬板面上,拉病人的一支手臂垫在其前额下,让鼻梁靠在肘部,鼻尖向下,然后骑跨坐在病人的臀部,双手分别放在胸部对应的背部两侧进行按压,每分钟约40次。,展望,心肺复苏方法学的研究虽然如火如荼,但进展不是很大,仍停留在对各种方法的有效性和安全性的研究上,但明显有一个趋势,手工按压的质量难以保证,复苏的机械装置或电动装置方面的研究进展不少。小型化、自动化和智能化装置的研究是一个热点。,但目前还没有临床研究证实机械按压可以有效提高心肺复苏的成功率。,Hands-Only,Dorph的研究表明无人工通气的CPR不会
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